甲胎蛋白異常升高？肝病患者需特別警惕！

志軍公開課第五期

在乙肝患者就診過程中，醫生經常會問患者「以前有沒有查過甲胎蛋白？」或者「有多久沒有查過甲胎蛋白了？」。

有經驗的患者就知道這個是排查肝癌的一個抽血檢查，但是有多少患者知道甲胎蛋白是怎麼一回事呢？

簡單講甲胎蛋白（AFP）是一種糖蛋白。在正常情況下，它來自胚胎的肝細胞和卵黃囊，胎兒出生約兩周後甲胎蛋白就從血液中消失了。一般正常人血清中甲胎蛋白的含量尚不到20μg/L。

在1956年甲胎蛋白被科學家發現，60年代末應用於臨床，70年代用於自然人群與肝癌高危人群普查，至今仍被公認為優秀的肝癌診斷標記物而廣泛使用。一般認為，甲胎蛋白是肝癌相對特異的腫瘤標誌物，甲胎蛋白持續升高是發生肝癌的危險因素。

甲胎蛋白對醫生來說它的主要臨床價值有：

a、目前較好的肝癌早期診斷方法，在癥狀出現前6個月以上作出診斷，可與影像相互補充，一般門診篩查肝癌，醫生會建議加上肝臟彩超；

b、可反映肝癌病情的動態變化和作為評估療效的敏感指標；

c、可檢查出肝癌根治切除術後亞臨床期複發與轉移的情況。

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看到這裡，有的患者就會提出問題，是不是甲胎蛋白升高就是發生肝癌了？答案是：不一定。

除肝癌之外，最常見甲胎蛋白升高的原因就是肝炎發作的時候了，尤其是比較嚴重的肝炎。這時候甲胎蛋白可以明顯升高，我見過我們的住院乙肝發作的患者甲胎蛋白高到超過1000 μg/L，有報道稱甚至達到3000μg/L。但是，這種患者在他的病情緩解以後，可以觀察到甲胎蛋白也慢慢降低，到最後完全恢復正常。

還有一些甲胎蛋白升高的情況可以在生殖系統腫瘤或胚胎性腫瘤如睾丸癌、畸胎瘤、甚至消化道腫瘤如胃癌、胰腺癌等患者檢查時發現。

在孕婦懷孕期間，甲胎蛋白也會出現明顯升高，在32周的時候可達230μg/L左右。但如果異常升高值超過孕期參考值，就要考慮是不是胎兒出了問題，如胎兒脊柱裂,無腦症,先天性食道閉鎖或多胎。當然對於這些病情的診斷，還是交給患者的臨床專科醫生吧。

反過來講，是不是甲胎蛋白不高，就沒有肝癌了。答案是：不一定。

18%-20%的原發性肝癌患者不會有甲胎蛋白上升，繼發性肝癌的患者一般甲胎蛋白也不升高，反而多見癌胚抗原（CEA）升高，所以甲胎蛋白正常並不表示沒有肝癌的存在。除了甲胎蛋白以外，乙肝患者定期進行彩超的檢查是十分必要的。

那什麼情況下甲胎蛋白升高就可能是肝癌發生了呢？

在《原發性肝癌診療規範（2017版）》指出甲胎蛋白對於原發性肝癌的診斷標準為AFP≥400μg/L，排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。

AFP低度升高者，應作動態觀察，並與肝功能變化對比分析，有助於診斷。這時候就要進行如彩超、CT或磁共振等影像學檢查以進一步明確，必要時還要肝穿刺以取得細胞學的診斷。

即使達不到以上標準，但對於經常做檢查的乙肝患者來說，如果身體狀態較好，一旦發現甲胎蛋白相比以前明顯升高，就要更加警惕是不是有肝癌了。這時候就要進行如彩超、CT或磁共振等影像學檢查，即使一次沒有發現，也要緊密觀察，這時候檢查的頻次就要增加，一般檢查間隔不建議超過3個月，需要一直觀察到甲胎蛋白正常。

三年前我們科就曾經有一個病人發現甲胎蛋白升高到50μg/L以上，當時進行CT檢查並沒有什麼發現。但是我們堅持甲胎蛋白及彩超的定期檢查，在大約七、八個月後發現甲胎蛋白越來越高，影像方面也發現肝臟結節了，因此診斷為肝癌，並及時給予患者手術切除肝癌的治療，患者目前仍活著且尚未有複發表現。

部分乙肝患者中還存在一些錯誤的觀點，比如「我已經在進行長期抗病毒治療，怎麼可能得肝癌？」這種患者常常會拒絕甲胎蛋白或彩超的檢查。其實這種做法是非常危險的，抗乙肝病毒治療可以降低肝癌發生的風險，但是並不能完全阻止肝癌的發生。尤其是肝硬化的患者，即使長期抗病毒治療，發生肝癌的風險仍然較一般乙肝患者高。

還有一種錯誤的觀點是：「我以前甲胎蛋白也升高過，後來都正常了，也沒發現肝癌，所以我這次再出現甲胎蛋白升高肯定一樣沒事。」

一位全國知名的教授和我談到過這樣一個病例，他有一個肝硬化的老病人，曾經有過甲胎蛋白升高，經過長期治療後恢復正常。後來在一次定期檢查後查到甲胎蛋白200μg/L,行彩超檢查後未曾發現肝癌，患者就認為沒事，而且直到半年多後才來檢查，再檢查時就發現肝癌已經比較大了，很可惜失去手術機會，患者在發現肝癌後不到一年就去世了。

乙肝病情發展素有乙肝三部曲之說，也就是慢性乙肝-肝硬化-肝癌的發展過程。據各種不同的研究統計，慢性乙肝病人肝硬化發生率從2%到20%不等，肝硬化發展到肝癌的從6%到15%不等，三種患者的組成和分布就好像是一個金字塔。

這種金字塔式的數據反映出肝硬化發生肝癌的風險高於一般慢性乙肝患者，表明肝硬化的患者需要比慢性乙肝的患者更加重視甲胎蛋白以及彩超的定期檢查，建議至少半年一次。

通過甲胎蛋白及其他檢查方法早期發現肝癌，獲得肝切除術或者肝移植術的機會，是肝癌患者長期生存的最重要的手段，因此乙肝患者尤其是肝硬化患者要定期檢查甲胎蛋白和肝臟彩超，特別警惕甲胎蛋白的異常升高以及肝臟異常結節的出現。

當然醫學科學家們也在研發更多的檢查方法以更早更準確的發現肝癌，在《原發性肝癌診療規範（2017版）》也提出約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測甲胎蛋白異質體，有助於提高診斷率。

甲胎蛋白異質體還有其它常用的肝癌診斷分子標誌物包括α-L-岩藻苷酶、異常凝血酶原等也在一些醫院已經用於臨床。乙肝患者可以根據醫生的建議選擇相應的檢查以便更好的發現病情。