乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑

（2016年版）一、乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活動性肝炎疾病編碼。（二）診斷依據。根據《實用內科學》（陳灝珠主編，人民衛生出版社，2005年，第十二版）、《內科學》（王吉耀主編，人民衛生出版社，2013年，第二版）和中華醫學會肝病分會，中華醫學會感染病學分會2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中華肝臟病雜誌,2015,23(12):888-905）。《歐洲營養指南》（臨床營養2006,25(2)285-294）。1.根據影像學診斷或肝組織病理學診斷，肝臟彈性掃描檢查、肝功能生化學、凝血功能以及Child-Turcotte-Pugh評分等檢查評估肝臟功能。影像學、生物化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓症證據，或肝組織學符合肝硬化診斷，不伴有食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等併發症。2.乙肝病毒標誌物陽性，可伴或不伴HBV DNA陽性和肝功能異常。3.排除其他原因引起的肝硬化。（三）治療方案的選擇。根據《實用內科學》（陳灝珠主編，人民衛生出版社，2005年，第十二版）、《內科學》（王吉耀主編，人民衛生出版社，2013年，第二版）和中華醫學會肝病分會，中華醫學會感染病學分會2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中華肝臟病雜誌,2015,23(12):888-905）。《歐洲營養指南》（臨床營養2006,25(2)285-294）。1. 隔離：血液與體液消毒隔離。2.評估肝硬化為代償期（Child-Pugh分級為A級）；或按五期分類法評估肝硬化併發症情況，1期：無靜脈曲張，無腹水；2期：有靜脈曲張，無出血及腹水。3.評估乙型肝炎病毒複製狀態。4.若HBVDNA陽性，應用核苷（酸）類藥物抗病毒治療。5.中醫中藥。（四）標準住院日為9–10日。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活動性肝炎疾病編碼。2.符合需要住院的指征：乙肝肝硬化出現炎症活動（ATL顯著升高伴或不伴膽紅素異常）。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規+潛血；（2）肝腎功能、膽鹼酯酶、電解質、血糖、血脂、凝血功能、血氨；（3）AFP、CEA、CA199、肝纖維化指標（PⅢP、Ⅳ型膠原、層連蛋白、透明質酸）；（4）HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb；HBVDNA；（5）抗HCV；（6）胸片、心電圖、腹部B超。（7）食管鋇餐檢查或胃鏡檢查。2.根據患者情況可選擇：（1）銅藍蛋白、抗HIV、RPR、甲狀腺功能、自身免疫性肝病檢查。腹部增強CT或MRI；（2）肝臟瞬時彈性成像；（3）懷疑肝性腦病者可查血氨等；（4）發現腹水者，需行腹水診斷性穿刺檢查，包括腹水常規、生化、需氧和厭氧血培養瓶腹水細菌培養；（5）肝硬化診斷有懷疑者，在血小板和凝血功能合格條件下，可行超聲引導下肝穿刺活檢術。（七）治療方案與藥物選擇。1.一般治療：（1）休息，注意血液與體液隔離；（2）熱量供應：30-40kcal/Kg/d，蛋白質0.8-1.2g/kg.d，高維生素、易消化食物。2.針對病因治療：存在肝硬化的客觀依據時，無論ALT和HBeAg情況，若HBVDNA陽性，需要長期抗病毒治療，初治治療推薦選用恩替卡韋或替諾福韋酯。酌情應用干擾素抗病毒治療。3. 其他對症支持治療：包括靜脈輸注護肝藥物、維持水、電解質、酸鹼平衡；酌情應用血漿、白蛋白支持治療等。避免腎損傷藥物使用。4.中醫中藥。（八）出院標準。病情穩定，治療方案確定。（九）變異及原因分析。1.經治療後，乙肝肝硬化患者肝功能嚴重障礙或進行性惡化，伴失代償期併發症，如不能控制的自發性腹膜炎、肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張合併出血、肝性腦病等，則退出該路徑，進入相應的臨床路徑。2.經檢查發現原發性肝癌，則退出該路徑，進入相應的臨床路徑。二、乙型肝炎肝硬化代償期臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活動性肝炎患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：9–10日日期住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病曆書寫□開化驗單□上級醫師查房，初步確定診斷□根據急查的輔助檢查結果進一步確定診斷□簽署自費藥品使用同意書重點醫囑長期醫囑：□內科護理常規□一級或二級或三級護理□少渣軟食□記24小時出入量（必要時）□記大便次數及量□對症及支持治療，糾正水、電解質、酸鹼平衡紊亂等□保肝藥物□臨時醫囑：□血常規、尿常規、大便常規＋潛血□肝腎功能、膽鹼酯酶、電解質、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析（必要時）□ AFP、CEA、CA199、肝纖維化指標（PⅢP、Ⅳ型膠原、層連蛋白、透明質酸）□HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb；HBV DNA、抗HCV□胸片、心電圖、腹部B超□必要時查銅藍蛋白、甲狀腺功能、自身免疫性肝病檢查、抗HIV、RPR等。主要護理工作□介紹病房環境、設施和設備□入院護理評估□宣教□做好飲食指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第2–3天住院第4–6天主要診療工作□上級醫師查房□完成入院檢查□繼續治療□評價是否需要抗病毒治療□評價是否需要腹部增強CT或MRI、血氣分析、食管吞鋇或胃鏡檢查□肝臟瞬時彈性成像□必要時向患者家屬告知病情通知，並簽署病情通知書□完成上級醫師查房記錄等病曆書寫□上級醫師查房□繼續治療□根據檢查結果進行鑒別診斷，判斷是否合併其他肝硬化併發症□調整治療方案□視病情變化進行相關科室會診□完成病程記錄重點醫囑長期醫囑：□內科護理常規□一級/二級護理□少渣軟食／伴低鈉飲食□記24小時出入量□記大便次數及量□視病情通知病重或病危□對症及支持治療，糾正水、電解質、酸鹼平衡紊亂等□抗病毒治療□護肝藥物臨時醫囑：□血氨（必要時）□血氣分析（必要時）□電解質（必要時）□肝腎功、凝血功能、血常規（必要）□心電監護（必要時）□其他醫囑長期醫囑：□內科護理常規□根據病情確定飲食類型□記24小時出入量□記大便次數及量□繼續抗病毒治療和護肝治療□對症及支持治療□酌情通知病危或病重□酌情更改護理級別□其他醫囑臨時醫囑：□複查血常規、大便常規+潛血□複查肝腎功能、膽鹼酯酶、電解質、血糖、凝血功能、血氨、血氣分析□吸氧（必要時）□心電監護（必要時）□其他醫囑主要護理工作□觀察患者病情變化□監測患者生命體征變化□心理護理□觀察患者病情變化□做好用藥的指導□心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第7–8天住院第9-10天（出院日）主要診療工作□上級醫師查房□觀察併發症情況□調整治療方案□完成病程記錄□上級醫師查房，進行評估，明確是否可出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等重點醫囑長期醫囑：□飲食：根據病情逐步調整飲食□繼續抗病毒或護肝治療□其他醫囑臨時醫囑：□複查血常規、大便常規+潛血□複查肝腎功能、膽鹼酯酶、電解質、血糖、血氨□其他醫囑出院醫囑：□出院帶葯□其他醫囑□定期門診隨訪主要護理工作□觀察患者病情變化□滿足患者的各種生活需要□做好用藥的指導□指導患者辦理出院手續□做好患者出院後的飲食指導□指導肝炎的家庭防護病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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