【病例問答】NO.50 45歲功血伴小肌瘤的診刮時機及處理

45歲，月經紊亂1年余，有時1月兩次，有時又1個多月1次，量時多時少。去年外院診刮病理不詳，予避孕藥未正規使用。現月經仍不規則，月經周期紊亂。

月經第2天B超提示子宮47mm×53mm×44mm，子宮形態正常，肌層回聲欠均勻，內膜清晰，全層內膜厚8mm，內膜回聲均勻，子宮左前壁見一個低回聲團，大小24mm×25mm，邊界清晰，形態規則，內部回聲尚均勻，有包膜，向外突出。尿妊娠試驗陰性，血紅蛋白135g/L，讓其明日查性激素。初步診斷：子宮肌瘤；無排卵性功血。

請問患者不規則出血是否與子宮肌瘤有關？是否還需診刮排除內膜病變？還需做哪些檢查？如果使用孕激素治療，會對子宮肌瘤有影響嗎？

山西太原市婦幼保健院李艷老師解答：

患者45歲，月經不規律1年了，首先排除器質病變、血液問題及HCG正常後，則考慮為下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂導致的異常子宮出血，即所謂的無排卵性異常子宮出血，新的分類中屬於異常子宮出血中的AUB-O型。

功血是指不在正常月經範圍的異常子宮出血。正常的月經有4個要素：（1）月經周期頻率，正常的月經頻率是21~35天，小於21天為月經頻發，大於35天為月經稀發；（2）月經周期規律性，相鄰月經周期天數相差不超過7天；（3）經期長度，正常的經期應該是3~7天；（4）經期出血量，正常月經量為20ml~60ml，小於5ml叫月經過少，大於80ml叫月經過多。

此患者在排除了器質性病變後考慮為更年期無排卵性異常子宮出血，是因為卵巢儲備功能下降，卵泡數量少了，質量也不好了。在有正常月經周期的人，月經中期當雌激素大於200pg/ml，並且持續50個小時以上，就會對LH形成正反饋作用，LH達到高峰，LH峰值持續14~27小時確保卵泡成熟，持續36小時左右卵泡排卵。排卵後黃體形成，黃體分泌雌孕激素，月經就規律了。

而卵巢儲備低下的患者卵泡質量不好，數量也少了（目前觀點認為生殖衰老首先是性腺軸的衰老，下丘腦衰老後，雌激素對LH的正反饋機制難以形成），月經中期雌激素就不能對LH產生正反饋作用，LH不能達到高峰，峰值起不來就不能誘發排卵，沒有排卵就沒有孕激素產生，子宮內膜長期在單一雌激素的作用下，就導致不規則出血，停經或者子宮內膜病變。

患者月經紊亂1年了，B超提示子宮肌瘤2.4cm×2.5cm，考慮漿膜下子宮肌瘤。那異常子宮出血和子宮肌瘤有關嗎？如果考慮子宮肌瘤導致的不規則出血，即不能診斷為AUB-O型（排卵障礙性異常子宮出血），也就不能按排卵障礙性異常子宮出血治療方案治療。所謂排卵障礙性異常子宮出血是排除了器質性病變，這個器質性病變必須是可以導致子宮不規則出血的，而不是有子宮肌瘤就一定是器質性病變。如果這時子宮肌瘤是粘膜下肌瘤，或是肌壁間肌瘤壓迫了內膜導致了異常子宮出血，首先要考慮患者不規則出血是和子宮肌瘤有關，這時即為器質性病變，就屬於子宮結構性異常導致的不規則出血即AUB-L型，既然考慮是器質性病變導致的異常子宮出血，首先要考慮手術來治療的。此患者雖然有1個小肌瘤，但是B超示子宮內膜回聲是均勻的，考慮為漿膜下子宮肌瘤，故目前不考慮不規則出血和子宮肌瘤有關，仍然考慮為排卵障礙導致的不規則出血，即為無排卵性異常子宮出血。

另外患者所謂的月經第2天做B超，子宮內膜稍微有點厚，需不需要診刮？真正的月經是指確保月經中期雌激素對LH產生正反饋作用，形成LH高峰，從而誘發排卵，產生孕激素，子宮內膜在孕激素的充分轉化下剝脫出血即為月經血，而此病人分不清是月經血還是不規則出血，患者所謂的月經第2天並不一定是真正的月經第2天，這時的內膜0.8cm未必是月經期的內膜，所以需要複查。

排除了器質性疾病，考慮無排卵性異常子宮出血。在治療上，第一步是止血，第二步是調整月經周期。止血有3種方法，一是性激素治療，二是刮宮，三是輔助治療。

當血紅蛋白大於80g/L，使用子宮內膜脫落法。目的使用了孕激素後，使子宮內膜徹底剝脫出血，新的周期開始。可以用黃體酮注射液，也可以用口服孕激素，但是肌注黃體酮注射液效果更好一些，因為入血後血液濃度比較穩定，而口服孕激素要經過胃腸道吸收，有肝首過效應，藥效濃度不穩定。

第一步止血：此患者目前考慮子宮內膜病變可能性不大，可先用性激素治療。患者血色素正常，可使用子宮內膜脫落法，最好用黃體酮注射液40mg/日（因為肌注的黃體酮血葯濃度比較穩定）共5天，此期間我們需觀察兩點：（1）用藥時出血改善情況；（2）停葯後撤退出血情況。如果用藥時出血明顯減少或血止；停葯後出血不超過7天，即表明子宮內膜病變可能性小，待血止後複查B超看內膜薄厚及均勻度，如仍然比較厚，不均勻或形態不規則，則行宮腔鏡檢查。

無排卵性異常子宮出血在診斷時，有2大過濾網來排除引起異常子宮出血的器質性病變。第一個過濾網是首先通過各項檢查後，暫時排除器質性病變，則可先使用性激素來止血；使用性激素治療時，如果患者存在子宮內膜病變，則在使用性激素治療時，仍然會有不規則出血，我們需要進行宮腔鏡下診刮術，此時為第二個過濾網，如果患者無子宮內膜病變，則性激素治療效果好，所以我們通過這2大過濾網，就可以基本過濾出引起異常子宮出血的器質性病變的疾病。

第一步止血後應調整月經周期，二步缺一不可。

第二步調整月經周期：該病例是圍絕經期出血，圍絕經期無排卵性異常子宮出血首先是缺乏了孕激素，我們應遵循缺什麼補什麼的原則，定期補充孕激素或宮內放置曼月樂即可。可月經後半周期用孕激素，連用3~6個月，停葯後觀察，如果仍然不規則出血，因其病根在於卵巢儲備功能降低，這個病根我們是去除不了的，所以再使用孕激素3~6個月，直到使用孕激素停葯後14天仍不來月經，或者出現了嚴重的更年期癥狀，此時說明患者缺乏生理劑量的雌激素了，需要進行絕經相關激素治療了。另外大於40歲的病人在調整月經周期長期使用避孕藥有血栓的風險，所以盡量少用。如果患者同時存在胰島素抵抗及肥胖，在使用孕激素轉化內膜的同時，一定要讓患者減肥，多鍛煉，改善生活方式，使用二甲雙胍來改善胰島素抵抗（目前發現高胰島素水平與子宮內膜癌有關）；如存在血脂高或糖尿病，則需內科對症治療。

此患者有子宮肌瘤（患者子宮大小正常，不考慮不規則出血與子宮小肌瘤有關），補充孕激素調整月經周期時，會不會導致肌瘤長大呢？因為患者以前在月經正常時，排卵後她自己會產生孕激素，子宮肌瘤也就長這麼大，現在她不排卵了，自己產生不了孕激素了，我們給她補充生理劑量的孕激素，對子宮肌瘤影響是不大的。

【專家介紹】

李艷，任職于山西省太原市婦幼保健院，婦保科主任，主攻婦科內分泌專業，同時負責婦產科網內分泌QQ及微信共7000餘人的教學指導，兼任中國婦產科網婦科內分泌頻道的執行主編。