腫瘤醫生筆記——甲狀腺癌篇

整理：徐朋朋

來源：腫瘤資訊

腫瘤資訊的忠實粉絲在日常工作中整理了超詳細的甲狀腺癌筆記，現和大家一起分享。

1．甲狀腺癌約佔所有惡性腫瘤的1%，絕大部分起源於濾泡上皮細胞，按病理類型分為乳頭狀癌（70%）、濾泡狀腺癌（15%-20%）、髓樣癌（5%）、未分化癌（5%）。

2．乳頭狀癌容易較早的發生局部和區域淋巴結轉移，但是血行轉移發生較晚，預後較好；濾泡狀癌屬於中度惡性，易經血行轉移；未分化癌預後很差，平均存活時間3-6個月。

3．所有甲狀腺結節均應檢測TSH水平，多項研究表明較高水平的TSH（即使在正常範圍內）預示著較高的惡變風險。

4．甲狀腺球蛋白（Tg）升高主要與結節性甲狀腺腫；甲狀腺組織炎症和損傷；TSH、HCG或TRAb對甲狀腺刺激。其並不是甲狀腺癌的特異、敏感指標；不建議將血清Tg用於甲狀腺結節的術前良惡性評估常規檢查。

5．降鈣素（CT）主要來源於甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞），其正常值<10ng/L,若>100pg/ml提示可能存在甲狀腺髓樣癌；>200pg/ml則提示100%有甲狀腺髓樣癌的存在。

6．有甲狀腺髓樣癌（MTC）家族史患者，尤其是兒童，應考慮進行RET原癌基因檢測，約90%的家族性MTC存在RET基因突變。

7．甲狀腺結節惡性徵象：①結節與正常甲狀腺組織相比為低回聲；②結節內血供豐富（TSH正常情況下）；③結節形態及邊緣不規則、暈環缺如；④結節鈣化：細小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化考慮惡性腫瘤可能性大；環形鈣化可繼發於組織壞死的營養不良性腫瘤；粗大鈣化約50%為惡性腫瘤；⑤結節前後徑與橫徑比值>1。

8．甲狀腺結節的分級系統（TI-RADS）:0級：沒有結節（惡性可能性為0%），甲狀腺正常或僅僅腫大的甲狀腺；1級：絕大多數情況為良性結節（惡性可能性為0%-7%）；2級：部分可能良性結節（惡性可能性為7%-23%）；3級：不能確定結節的良惡性（惡性可能性為24%-50%）；4級：惡性可能比較大為51%-90%，可行甲狀腺穿刺活檢來明確結節性質；5級：高度懷疑惡性，惡性可能性為91%-100%，可考慮進行手術。

9．高解析度超聲是評估甲狀腺結節的首選方法。

10．細針穿刺抽吸活檢（FNAB）是鑒別甲狀腺結節良惡性最精確、性價比最高的診斷方法，其敏感性達83%，特異性92%。但是，FNAB對於區分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤較為困難。

10.對於直徑大於1cm的甲狀腺結節均可行FNAB穿刺；若伴有TSH降低，甲狀腺核素掃描為「熱結節」；超聲提示為良性結節可不穿刺。

11.所有的未分化癌均為T4，都屬於IV期。（AJCC第7版分期）

12.分化型甲狀腺癌（DTC）亞型包括乳頭狀癌（PTC）的高細胞、柱狀細胞、瀰漫硬化型；濾泡樣癌（FTC）的小梁狀、小島狀和實體亞型等容易侵襲血管、甲狀腺外組織或出現大範圍的腫瘤壞死，預後較差。

13.DTC複發風險，高危組：①<15歲或>45歲；②腫瘤直徑>4cm；③甲狀腺腺外侵犯；④甲狀腺放射暴露史；⑤不良病理類型，如高細胞、島狀、圓柱狀等；⑥切緣陽性，遠處轉移，頸部淋巴結廣泛轉移。

14.DTC複發風險，低危組：①15歲<年齡<45歲；②腫瘤直徑<4cm；③無甲狀腺相關疾病史；④無甲狀腺放射暴露史；⑤切緣陰性；⑥無遠處轉移，無頸部淋巴結廣泛轉移，無其他浸潤性變異。

15.20％～90％的DTC患者在確診時已存在頸部淋巴結轉移，多發生於頸部中央區；28％一33％的頸部淋巴結轉移在術前影像學和術中檢查時未被發現，而是在預防性中央區淋巴結清掃後獲得診斷。

16.採用131I清除術後殘留的甲狀腺組織，簡稱清甲；採用131I清除手術不能切除的DTC轉移灶，簡稱清灶。

17.術中如見腫瘤明顯侵犯周圍組織，淋巴結轉移或遠處轉移（肺、腦、骨等）者需131I清甲治療；腫瘤較小(≤1 cm)，沒有周圍組織的明顯侵犯、淋巴結轉移及其他侵襲性特徵者可不行131I清甲治療。

18.131I治療的禁忌證：①妊娠期和哺乳期婦女；②計劃6個月內妊娠者。

19.清甲治療前需要升高血清TSH水平。當血清TSH>30 mU／L可明顯增加DTC腫瘤組織對131I的攝取。

20.升高TSH的方法是：①術後不服甲狀腺素藥物，約術後4周行131I清甲治療；②術後服用甲狀腺素藥物，擇期停藥行131I清甲治療（兩者在療效和不良反應上無差別）；③給予重組人促甲狀腺激素(rhTSH)提高患者血清TSH水平。

21.患者在清甲治療前前需低碘飲食(<50μg/d)至少1～2周，特別注意避免增強CT檢查。如果已行增強CT檢查，建議1-2個月後再行清甲治療。

（體內穩定碘離子和131I競爭性進入甲狀腺組織和DTC病灶，如果使用造影劑後，會明顯降低病灶對放射性碘的攝取）

22.清甲治療雖然可以清除殘留的甲狀腺，但不能代替手術，如果治療前發現殘留甲狀腺組織過多，建議再次手術。

23.131I清甲治療後的患者於24～72 h開始（或繼續）口服甲狀腺素治療，常規用藥L-T4。

24.清甲治療後短期(1～15 d)內常見的不良反應包括：乏力、頸部腫脹和咽部不適、口乾甚至唾液腺腫痛、味覺改變、鼻淚管阻塞、上腹部不適甚至噁心、泌尿道損傷等。也可能出現一些心理方面的改變，如無聊感、焦慮、失眠、恐懼等（非131I的直接損傷）。

25.頸部淋巴結是DTC的最常見轉移部位，既可以發生同側淋巴結淋巴結轉移也可發生雙側淋巴結轉移；鎖骨上區和縱膈區淋巴結也是好發部位。

26.131I是治療DTC肺轉移的有效方法，常用劑量為5．55～7.4 GBq。其療效與轉移灶的大小；對RAI的親和力；轉移灶的穩定性有關。（高劑量放射碘極少導致放射性肺炎和肺纖維化）

27.131I對骨轉移灶的治療療效不如肺轉移灶，但可以減輕癥狀，故對攝碘的骨轉移灶可行131I治療。對於孤立有癥狀的且進展緩慢的患者考慮外科手術切除。

28.DTC腦轉移多見於進展期的老年患者，預後很差。不論中樞神經系統的轉移灶是否攝碘，首選外科手術治療。不適合手術者考慮精確放療，多灶轉移者考慮全腦全脊髓放療。

29.目前認為DTC是一種激素依賴型腫瘤。1957年Crile報道甲狀腺素對部分DTC患者療效顯著，因此DTC術後給予TSH抑制治療成為常規療法。（理論：甲狀腺素可抑制TSH的分泌從而減少DTC的複發和轉移）

30.TSH抑制治療是指手術後或清甲治療後應用甲狀腺素將TSH抑制在正常低限或低限以下，甚至檢測不出。TSH抑制治療不僅是單純甲狀腺素替代治療，也是一種新的治療理念。

31.TSH水平是甲狀腺癌複發和病死率的獨立預測因素，兩者呈正相關關係。

32.TSH抑製程度分級系統 ① 0級：TSH維持在正常範圍的低限值0.5-2.0mU/L；（註：低限值0.5因各實驗室正常參考下限不同而不同）；② 1級：TSH維持在低限值以下水平0.1-0.5mU/L；③ 2級TSH維持在0.1mU/L以下。

33.無病生存的低危患者；未實施清甲的低危患者；血清測不到Tg；頸部超聲檢查陰性的患者，TSH維持在1級水平3-5年，隨訪無複發或轉移者提高TSH到0級。

34.無病生存的中、高危患者；存在任何部位轉移的患者，TSH維持在2級水平至少5年，5-10年隨訪無複發及新轉移者提高TSH到1級；病情持續或進展無限期保持TSH在2級水平。

35.L-T4的起始劑量因人而異，年輕健康的成年患者可以直接給予足量L-T4（無需從小劑量開始）；沒有冠心病（心臟供血不足）的50歲以上患者，起始劑量可為每日50μg；若伴有冠心病及其他高危因素，劑量通常為每天12.5-25μg，緩慢加量。

36.L-T4應當清晨空腹頓服。在劑量調整期間，約每4周測定1次血清TSH，以保證TSH維持於目標範圍；部分患者根據冬夏季節的TSH調整L-T4的用量（冬增下減）。

37.L-T4服用應與維生素、滋補品等間隔1小時；與含鐵、鈣或藥物等間隔2小時；與豆、奶製品間隔4小時；與降脂藥物間隔12小時。

38.妊娠期內不可盲目停服L-T4，應根據孕周的增加適當增加L-T4劑量，保持與病情相應的抑制水平，防止出現甲減。

39.長期使用超生理劑量的甲狀腺素可造成亞臨床甲亢；長期TSH維持在很低水平（<0.1mU/L）時，會加重心臟負荷，引發或加重心肌缺血和心率失常，尤其是房顫；影響體內鈣代謝，增加絕經後婦女骨質疏鬆的發生率。

40.女性DTC患者接受131I治療後6-12月內避免妊娠；男性患者6個月內需避孕。

41.131I單次治療劑量超過400MBq，應設立輻射隔離區，隔離時間不少於48小時。

42.DTC目前尚沒有有效的化療藥物，化療僅有選擇性的試用於晚期無法手術或有遠處轉移的患者。多柔比星單葯仍然是FDA批准的唯一治療甲狀腺癌轉移的治療方案（60-75mg/m2才會有效）；其對肺轉移的療效優於骨轉移和淋巴結轉移，但療效不持久。

43.DTC失分化是指在病程進展中DTC的形態和功能均發生退行性改變，表現為TSH受體表達障礙和濃聚碘的能力喪失，使131I治療無法進行。失分化的過程也是DTC惡性程度增高的表現。

44.維甲酸（維生素A的生物活性代謝物）治療失分化DTC的有效率為30%-40%，目前常用劑量為1-1.5mg/Kg/d,治療療程1.5-3個月。

45.DTC對外照射不敏感，不建議常規使用，但可以用於局部腫瘤複發的癥狀治療，也可用於甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌的治療。

46.2013年11月索拉非尼被美國FDA批准用於進展期（轉移性），131I耐受的DTC的靶向治療。（基於NCT00984282試驗：索拉非尼400mg bidVS安慰劑的中位PFS為10.8個月VS 5.8個月，並且顯著降低疾病進展風險和死亡風險）

47.2014年ASCO公布NCT01321554試驗結果：樂伐替尼（24mg）可顯著延長131I抵抗的DTC患者的PFS（18.3個月 VS 3.6個月 P<0.001），使其成為繼索拉非尼後又一個可用於DTC的靶向藥物。

48.對於複發、持續性及轉移性甲狀腺髓樣癌可採用卡博替尼和凡得他尼進行靶向治療（2013 NCCN I類證據）

49.甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)指腫瘤最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌（WHO定義）。

責任編輯：Lilith

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