第二章 甲狀腺疾病 第一節 單純性甲狀腺腫

第二章 甲狀腺疾病

第一節 單純性甲狀腺腫

一、 概述

甲狀腺腫大為臨床常見的病徵之一，其原因較多。患者常以頸部腫大或頸部觸及結節而就醫，甲狀腺腫大的程度差別較大，明顯腫大者視診易見，不明顯者須經體檢方可確立，許多患者在體檢時才發現甲狀腺腫大與結節的。甲狀腺腫大的病因鑒別對指導相應治療十分重要。

單純性甲狀腺腫(simplegoiter)為最常見的原因之一，其基本特徵是非炎症性和非腫瘤性甲狀腺腫大，不伴甲狀腺功能減退和亢進的表現。按發病原因可將單純性甲狀腺腫可分兩類：① 地方性甲狀腺腫（endemic goiter）：系碘攝入不足或過量、或食物及水源中含有致甲狀腺腫物質引起，發病呈地區分布特點，甲狀腺腫大可十分明顯，病程冗長，可形成甲狀腺結節（結節性甲狀腺腫）。② 散發性甲狀腺腫(sporadicgoiter)：病因較多，包括碘相對缺乏（如妊娠、青春期）、攝入各種致甲狀腺腫物質（如藥物、食物、微量元素等）和甲狀腺激素(thyroidhormone，TH)合成酶先天性缺陷等。

二、 診斷思路

（一） 臨床特點

一般無明顯癥狀。甲狀腺常呈輕中度腫大，質地較軟，表面光滑，重度腫大者可引起壓迫癥狀，從而出現氣促、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。胸骨後甲狀腺腫可使頭部、頸部和上肢靜脈迴流受阻。

甲狀腺腫大的特點為：甲狀腺質軟，多呈瀰漫性，一般無結節及血管雜音，無突眼征，甲狀腺功能正常，血清TSH可呈輕度升高，甲狀腺抗體測定多為陰性。

單純性甲狀腺腫多年後可形成結節性甲狀腺腫，甲狀腺腫質地中度或偏硬、常為多髮結節，可單側亦可雙側，多為冷結節，有時為溫節結，熱結節極少見。

（二） 實驗室檢查

血清甲狀腺激素和TSH大多正常。TGAb或TMAb多為陰性。甲狀腺攝碘率為逐漸升高曲線，24小時達高峰，可受外源性T3抑制，抑制>50％，但高碘性甲狀腺腫患者的攝碘率常降低。B超可發現甲狀腺瀰漫性腫大或有結節伴或不伴囊性變。

（三） 診斷思路

根據這些特點，臨床不難作出診斷。單純甲狀腺腫患者有時甲狀腺攝¹³¹碘率可升高達甲亢水平，故不可單獨根據¹³¹碘攝率作鑒別診斷。診斷步驟: 首先應通過病史及體格檢查確立其是否為甲狀腺腫大，還是甲狀腺周圍的腫塊，如淋巴結腫大，炎性腫塊，甲狀腺舌管囊腫等。如不能肯定為甲狀腺腫大，行甲狀腺核素掃描可立即確定腫塊性質。一旦明確系甲狀腺腫大，均應作如下檢查：①甲狀腺激素測定及血TSH測定。② 甲狀腺¹³¹碘攝取率及甲狀腺掃描。③ 甲狀腺抗體檢測，包括甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）、TSH受體抗體（TSAb、TSI）等。根據這些實驗檢查結果，結合患者臨床特點，不難對甲狀腺腫大的病因作出判斷，如確實診斷難定，可行甲狀腺穿刺活檢病理檢查。詳見圖1-2-1-1

（四） 鑒別診斷

單純性甲狀腺腫大鑒別診斷時除了甲狀腺腫大的疾病外，還要考慮甲狀腺舌骨囊腫、皮樣囊腫、甲狀旁腺腫大等。

1. 甲狀腺舌骨囊腫 甲狀腺舌骨囊腫是甲狀腺導管的殘餘上皮發生，多見於1～10歲兒童，發病率女男相仿。從舌根到甲狀腺的任何部位。甲狀腺舌骨囊腫開口於頸外皮膚，引成瘺管，可繼發感染，也可發生惡變，一部分從舌根上來，盲端向上升，從舌根到甲狀腺的任何部位都可發病。

2. 皮樣囊腫 只在舌骨上、舌下區，向上發展到舌下，喉底隆起，和皮膚無粘連，和皮下組織粘連很緊，不能移動，內容物有頭髮、皮脂等。

3. 甲狀旁腺 甲狀旁腺瘤和甲狀旁腺癌，有時亦可以在甲狀腺部位觸到腫塊，因此甲狀腺腫大的鑒別診斷時要加以鑒別。

4. 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 本病屬於自身免疫性甲狀腺疾病，初期甲狀腺功能正常，但多數患者具有甲狀腺功能減退的臨床表現。甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)與甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)常明顯升高。甲狀腺穿刺細胞學檢查呈現典型淋巴細胞浸潤特徵。

5. 甲狀腺癌 細針穿刺甲狀腺活檢發現癌細胞可明確診斷。

6. Graves病 甲狀腺腫大，臨床有高代謝表現，有甲狀腺激素和TSH含量的異常。

7. 結節性甲狀腺腫 甲狀腺腫大伴結節，起病緩慢。結節性甲狀腺腫伴甲亢又稱Plummer氏病，女性多於男性。毒性多結節性甲狀腺腫按病理生理及組織學變化可分：①結節攝碘功能強，結節周圍組織攝碘受抑制；②攝碘功能瀰漫活躍且不均勻。

三、 治療措施

（一） 病因治療

缺碘所致者，應進食含碘豐富的食品，適當補充碘鹽。缺碘性甲狀腺腫流行地區可採用碘化食鹽防治。但結節性甲狀腺腫的成年患者，應避免大劑量碘治療，以免誘發碘甲亢。攝人致甲狀腺腫物質所致者，停用後甲狀腺腫一般可自行消失。高碘甲狀腺腫，應將碘攝入減少。

（二） 甲狀腺激素替代或抑制治療

中度以上甲狀腺腫和（或）伴有TH分泌不足時，可予以TH替代，以補充內源性TH不足，抑制TSH分泌。可服用左旋甲狀腺素(L-T4)每日25～50μg，每隔2～3周增加25μg，維持量約每日75～150μg；或干甲狀腺片，由每日15～30mg逐漸增至每日60～120mg，分次口服。對於手術或131I治療後出現的甲減，宜應用TH替代治療。

（三） 手術

當患者出現壓迫癥狀，或者藥物治療無改善，有自主性高功能結節，或疑有甲狀腺結節癌變時，應考慮手術治療。

（四） 治癒標準

1. 甲狀腺腫明顯縮小或基本消失。

2. 局部壓迫癥狀明顯緩解。

3. 甲狀腺功能正常。

四、 預後評價

單純性甲狀腺腫大多數預後良好，多數患者可長期保持甲狀腺功能正常狀態而無需特殊治療。對於甲狀腺腫大明顯者可試用小劑量左旋甲狀腺素治療3～6個月，甲狀腺可明顯縮小，但停葯後易複發。病程較長的多結節性甲狀腺腫患者治療效果差，如給予甲狀腺激素治療後6～12個月甲狀腺腫縮小不明顯時不主張繼續服藥。部分患者甲狀腺重度腫大而出現壓迫癥狀，如咳嗽、氣促、吞咽困難或聲音嘶啞等。胸骨後甲狀腺腫可出現頭頸部和上肢靜脈迴流受阻。術後根據甲狀腺功能狀態決定是否需要甲狀腺激素替代治療。

五、 最新進展和展望

單純性甲狀腺腫的發病機制研究無較多進展。由於飲食中碘含量的變化以及環境內分泌干擾物的影響，單純性甲狀腺腫的發病率有逐年上升的趨勢。碘缺失或碘過多均能引起甲狀腺激素合成障礙，出現甲狀腺代償性增生和腫大。尿碘測定對本病，特別是先天性碘缺乏病兒可起到快速篩選和診斷作用，並對治療具有指導意義。對於骨質疏鬆和心臟病患者慎用甲狀腺素製劑，碘劑應慎用於多結節性甲狀腺腫者，以免誘發甲亢。

圖1-2-1-1 甲狀腺腫診斷流程

參考文獻

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Jean D.Wilson.2003.Williams Textbook ofEndocrinology.10th ed. Philadelphia:Saunders

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