禪一病歷（熱性便秘）

(2010-01-11 13:01:19)

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姓名：張某某，女，28歲，患者近5年來，大便一直不暢，數日一行，曾服果導等多種藥物，只能取效一時，旋即如故。有大便乾結，腹部脹滿，按之脹痛，口乾或口臭，舌質紅，苔黃燥，脈滑數。診斷為燥熱內結型便秘

治則：清熱瀉火，潤燥軟堅，生津潤肺。

方葯：枳實12g，芒硝10g，厚朴12g，大黃10g，當歸15g，白芍15g，桃仁10g，麥冬15g，生地20g，黃芩12g，桔梗12g，萊菔子20g，甘草6g。水煎，每日1劑，分早晚服。方中枳實、厚朴、芒硝、大黃清結熱、瀉實滯，潤燥軟堅，消積除滿；當歸、白芍、桃仁活血行瘀、養血柔肝、潤燥滑腸；麥冬、生地、黃芩清熱涼血、生津潤燥；桔梗、萊菔子宣肺、行滯、除滿；甘草清熱解毒、補脾益氣、調和諸葯。諸葯相伍，具有前述功能，治療燥熱內結型便秘療效極佳。

附介紹：

便秘是指以排便間隔時間延長、大便乾結難解或排便費力或便後仍有殘便感或需手法幫助排便為主要臨床表現的病證。類似於西醫學的功能性便秘，同時腸道激惹綜合征、腸炎恢復期腸蠕動減弱引起的便秘，直腸及肛門疾病引起的便秘，藥物性便秘，內分泌及代謝性疾病的便秘，以及肌力減退所致的排便困難等。便秘通常指習慣性便秘、頑固性便秘，現代稱慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘。

歷代中醫文獻中早有關於便秘的記載。《素問·舉痛論》：「熱氣留於小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣。」《傷寒論·辨脈法第一》：「問曰：脈有陽結陰結者，何以別之。答曰：其脈浮而數，能食，不大便者，此為實，名曰陽結也。期十七日當劇。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結也。期十四日當劇。」《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證並治第十一》：「趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。」

1．病因病機

祖國醫學認為便秘發病的原因歸納起來有飲食不節、情志失調、外邪犯胃、稟賦不足等。病機主要是熱結、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導失司所致。

1.1飲食不節：飲酒過多，過食辛辣肥甘厚味，導致腸胃積熱，大便乾結；或恣食生冷，致陰寒凝滯，胃腸傳導失司，造成便秘。

1.2情志失調：憂愁思慮過度，或久坐少動，每致氣機郁滯，不能宣達，於是通降失常，傳導失職，糟粕內停，不得下行，而致大便秘結。

1.3年老體虛：素體虛弱，或病後、產後及年老體虛之人，氣血兩虧，氣虛則大腸傳送無力，血虛則津枯腸道失潤，甚則陰陽俱虛，陰虧則腸道失榮，導致大便乾結，便下困難，陽虛則腸道失於溫煦，陰寒內結，導致便下無力，大便艱澀。

1.4感受外邪：外感寒邪可導致陰寒內盛，凝滯胃腸，失於傳導，糟粕不行而成冷秘。若熱病之後，腸胃燥熱，耗傷津液，大腸失潤，亦可致大便乾燥，排便困難。

2．主要臨床表現

2.1癥狀：2~3天以上不排便，長者可達1周；或全無便意，或僅失氣頻作，或便意急迫，或腹痛欲圊，但臨廁時則排便困難；掙努難下，排便時間延長，或完全無糞便排出，如偶爾排出，糞塊大多結硬，如羊屎狀、球狀不等，有的因肛裂便後鮮血點滴，有的夾雜黏液，糞有時不結硬而黏滯不爽。

2.2體征：下腹部可捫及條索狀糞便塊，直腸指診可觸及堅硬糞塊或軟糞團。

2.3常見併發症：①肛周疾病，長期便秘者可誘發肛裂、痔瘡，致肛門疼痛或便血。②結腸炎症性息肉。③結腸憩室。④結腸黑變病，因長期服瀉藥而引起。

3．診斷要點

3.1中醫診斷依據：①排便間隔時間延長，每周排便少於2次，糞便乾燥堅硬。②排便費力，或排便困難，便後不凈感，大便稍干或不幹。③可伴有腹脹，腹痛，神疲乏力，食慾減退或噁心等。④無腸道器質性疾病。

3.2西醫診斷依據：按照羅馬Ⅱ標準，在過去12個月中至少12周連續或間斷出現以下2個以上癥狀：①﹥1/4的時間排便費力。②﹥1/4的時間糞便呈團塊狀或硬結。③﹥1/4的時間排便不盡感。④﹥1/4的時間排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻。⑤﹥1/4的時間排便需用手法協助。⑥﹥1/4的時間有每周排便﹤3次，不存在稀便，也不符合IBS的診斷標準。（註：以上需除外腸道或全身器質性病因以及藥物因素所致的便秘。）

3.3輔助檢查：①肛門指診及肛門鏡檢查。②排糞造影。③結腸傳輸試驗。④鋇灌腸結腸造影。⑤肛門肌電圖。

4．便秘的臨床分型：

4.1慢傳輸型便秘（STC）：大便乾結，排出困難，可伴有腹脹、腹痛，數日無便意。

4.2出口梗阻型便秘（OOC）：無明顯腹脹、腹痛，主要表現為排出困難，肛內有堵塞感或堆積感、不凈感、不暢感。

4.3混合型便秘（MIX）：具有以上兩型的雙重癥狀，一般表現為數日無便意，即使有便意也排出不暢。

4.4 IBS型便秘經常是便秘與腹瀉交替發生，但以便秘為主，常伴有明顯精神、飲食、勞累等因素。

5．便秘的中藥治療

張東嶽教授將便秘分為以下五型，根據中醫理論進行辨證論治。

5.1燥熱內結型

大便乾結，腹部脹滿，按之脹痛，口乾或口臭，舌質紅，苔黃燥，脈滑數。

治則：清熱瀉火，潤燥軟堅，生津潤肺。

方葯：熱秘荃（自擬方）。枳實12g，芒硝10g，厚朴12g，大黃10g，當歸15g，白芍15g，桃仁10g，麥冬15g，生地20g，黃芩12g，桔梗12g，萊菔子20g，甘草6g。水煎，每日1劑，分早晚服。方中枳實、厚朴、芒硝、大黃清結熱、瀉實滯，潤燥軟堅，消積除滿；當歸、白芍、桃仁活血行瘀、養血柔肝、潤燥滑腸；麥冬、生地、黃芩清熱涼血、生津潤燥；桔梗、萊菔子宣肺、行滯、除滿；甘草清熱解毒、補脾益氣、調和諸葯。諸葯相伍，具有前述功能，治療燥熱內結型便秘療效極佳。

5.2氣機郁滯型

大便不暢，欲解不得，甚則少腹作脹，噯氣頻作，舌質暗，苔白，脈弦。

治則：升清降濁，理氣行滯。

方葯：宣達散（自擬方）。蘇子、陳皮、枳殼各12g，制半夏、前胡、厚朴（薑汁炒）各10g，當歸15g，生薑3g，桂枝、炙甘草各6g，瓜蔞仁、萊菔子各20g。水煎，每日1劑，分早晚服。陳皮、枳殼理氣化滯；蘇子、萊菔子、瓜蔞仁降氣潤腸通便；前胡、生薑降氣化痰、宣散肺氣；半夏、厚朴降逆燥濕行氣；當歸補血調肝，使肝升脾降、調暢氣機；桂枝溫經通陽、宣導百葯；炙甘草補中益氣、調和藥性。諸葯合用即開上竅，通下竅，理氣開郁，「提壺揭蓋」，故能達到調氣行滯之功，治療氣機郁滯型便秘，頗有良效。

5.3脾虛氣弱型

大便乾結如栗，或先干後稀，臨廁無力努掙，甚則汗出氣短，面色晄白，神疲乏力，舌質淡，苔薄白，脈弱。

治則：益氣潤腸通便。

方葯：補中益氣湯加減。黃芪60g，陳皮20g，麻仁30g，党參30g，白朮20g，當歸20g，柴胡6g，升麻10g，炙甘草10g，蜂蜜30g。水煎，每日1劑，分早晚服。黃芪、党參、白朮益氣健脾；升麻、柴胡昇陽舉陷；當歸補血調肝、補五臟、養心血、潤腸燥，使肝升脾降；陳皮益脾胃、調中氣，為理氣之珍。上則瀉肺邪，降逆氣；中則燥脾濕，和中氣；下則舒肝木，潤命門。順氣去郁，使升降有度。麻仁、蜂蜜潤腸通便；炙甘草補中益氣、調和藥性。上方具有益氣健脾、潤腸通便之功。

5.4脾腎陽虛型

大便秘結，面色萎黃無華，時作眩暈，心悸，甚則少腹冷痛，小便清長，畏寒肢冷，舌質淡，苔白潤，脈沉遲。

治則：補脾益腎，培元通便。

方葯：培元丹（自擬方）加減。當歸梢、女貞子、鎖陽、火麻仁各15g，韭菜子、桃仁泥各10g，熟地黃、杭白芍、萊菔子各20g，何首烏30g，生甘草6g。水煎，每日1劑，分早晚服。當歸梢補血調肝、潤腸燥、通大便；杭白芍養血柔肝、通順血脈、舒經降氣；火麻仁潤肺益血補陰、通利大便；桃仁泥濡潤和血、開結通滯；女貞子補肝腎、安五臟、除百疾，擅治老人大便虛秘；熟地黃補血滋陰，二葯以陰中求陽；鎖陽強陰益髓、補腎潤腸；何首烏補肝益腎、滋陰養血、通便解毒；韭菜子補腎陽、潤腸通便；萊菔子順氣開郁、消脹除滿、攻堅積、療後重；生甘草益氣補中、調和諸葯。諸葯合用能達補脾益腎、培元通便、溫通開秘之功效。

5.5血虛腸燥型

大便秘結，狀如羊糞，口乾少津，神疲納呆，舌紅，苔少，脈細數。

治則：滋陰養血，潤腸通便。

方葯：秘寶康（自擬方）加減。全當歸（油炒）15g，何首烏30g，火麻仁20g，郁李仁、柏子仁、栝蔞仁、炙杏仁、鎖陽各15g，焦三仙各15g，肉蓯蓉30g，杭白芍、槐米、萊菔子各20g，陳皮12g，生甘草6g。水煎，每日1劑，分早晚服。當歸補血調肝、潤腸通便；火麻仁、郁李仁、柏子仁、瓜蔞仁、炙杏仁，五葯合用質潤多脂、潤腸通便；鎖陽、肉蓯蓉、何首烏溫補腎陽、潤腸通便，二葯以收陽中求陰之功；焦三仙舒肝健胃、行氣化滯；杭白芍強五臟、補腎氣，養血柔肝、通順血脈；槐米清熱瀉火；萊菔子、陳皮理氣化滯、和降胃氣、協助升降；生甘草和中緩急、潤肺解毒、調和藥性。以上諸葯合用以達滋陰養血、潤腸通便之功，治療血虛腸燥型便秘，效如桴鼓。

經過非手術治療或中醫藥辨證施治20~30天左右，95%左右的各型功能性便秘患者，都能得到明顯緩解或基本治癒。極個別患者療效不佳者，經查明原因後可採用手術治療。如出口梗阻型便秘可行「直腸粘膜結紮術＋恥骨直腸肌松解術」，慢傳輸型便秘可行「全大腸切除術」或「全大腸次全切除術」。但手術後仍需繼服中藥，杜絕病因，鞏固療效，防止複發。

6．術後治療

中藥熏洗：術後初期（術後1~7天）採用痔瘺外洗Ⅰ號1/2瓶（125ml）加開水1000ml，便後先熏後洗，每次5~10分鐘；後期（7天後）改用痔瘺外洗Ⅱ號1/2瓶（125ml）加開水2000ml，便後先熏後洗，每次15~20分鐘。

7．出院指導

1.糾正不良排便習慣。2.消除排便恐懼心理。3.增加腹肌等體能鍛煉。4.逐漸停用一些瀉藥。5.注意飲食，多食青菜水果雜糧等高纖維素食物。

附熱秘：

　所謂熱秘，是指由於胃腸積熱，即燥熱內結，耗傷津液，使大腸傳導失潤，大便乾結而引起的便秘。

　　熱秘好發於素體陽盛，嗜酒、喜食辛辣食物，或熱病之後的人。

　　熱秘的中醫辨證要點是什麼？

　　熱秘的發生多由於素體陽盛或飲食辛辣厚味，或熱病之後，燥熱內結，灼傷津液，腑氣不通，而致腸道鬱熱，失於濡潤。其主要見症及辨證要點是內熱症比較明顯，大便乾結，腹部脹滿，按之疼痛，口乾口臭，舌質紅，苔黃燥，脈象滑而數。另外，還可兼見一些內熱症，如小便短赤、口舌生瘡、身熱面赤等症。

熱秘，病名。由熱積大腸所致的便秘。又名陽結。見《聖濟總錄·大小便門》。證見大便不通，小便赤澀，身熱面赤，唇焦口燥，腸胃脹悶，喜冷等。《萬病回春·大便閉》：「身熱煩渴，大便不通者，是熱閉也。」《證治要訣·大便秘》：「熱秘，面赤身熱，腸胃脹悶，時欲得冷，或口舌生瘡，此由大腸熱積，宜四順清涼飲，吞潤腸丸或木香檳榔丸。」《金匱翼·便秘統論》：「熱秘者，熱搏津液，腸胃燥結，傷寒熱邪傳里，及腸胃素有積熱者，多有此疾。」用大黃飲子。《醫學心悟·大便不通》：「熱閉者，口燥，唇焦，舌苔黃，小便赤，喜冷，惡熱，此名陽結。宜用清熱攻下之法，三黃枳術丸主之。」

　此型病人應忌食辛辣厚味，因為此類食物多能「助火邪」、「耗真陰」，使津液虧少，大便燥結。如辣椒、姜、羊肉、狗肉、雞、魚、酒等均應少用。宜多用清涼潤滑之物，涼能清熱，潤能通腸，熱清腸潤則大便通暢。如蘋果、梨、黃瓜、苦瓜、蘿蔔、芹菜、萵苣等都極相宜。