應激性高血糖症要點速覽

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應激性高血糖症是指個體處於急性應激狀態時，血糖升高的一種臨床現象。傳統觀點認為應激性高血糖症是機體的一種適應性反應，但近年來研究表明，這種急性一過性的高血糖可產生多種有害病理生理影響，很大程度預示病情嚴重性及預後。因而，臨床醫師必須正確認識和處理應激性高血糖症。

應激性高血糖在危重症患者中很常見，特別是重症監護病房（ICU）的危重患者常伴有應激性高血糖。據文獻報道，ICU應激性高血糖的發生率約為43%~50%。Umpierrez等對2030例危重患者的回顧性研究分析，發現非糖尿病患者出現新發高血糖的病死率高於已知糖尿病組，分別為16%和3%。

應激性高血糖的機制

應激性高血糖的發生機制十分複雜，概括的講與胰島素拮抗激素分泌增加、細胞因子大量釋放及外周組織胰島素抵抗密切相關。

主要機制包括：（1）糖皮質激素分泌增多。糖皮質激素分泌增多是應激最重要的一個反應，應激狀態下糖皮質素相較平時增加10倍以上，糖皮質激素可促進蛋白質分解及脂肪動員，增加血糖來源；同時減少機體組織對葡萄糖利用，促進糖原分解；糖皮質激素對兒茶酚胺、生長激素及胰高血糖素升糖效應有協同作用。（2）胰高血糖素分泌增加。交感神經興奮和血中氨基酸水平升高促進胰島α細胞分泌胰高血糖素。（3）兒茶酚胺類激素釋放。（4）胰島素抵抗。應激患者由於外周組織對胰島素的反應性和敏感性降低，出現胰島素抵抗。（5）生長激素水平增加。（6）細胞因子。免疫細胞和其他組織如肺釋放的多種細胞因子也起到重要作用。

實際上，目前對應激性高血糖的血糖水平仍沒有一個明確的限定。其非常嚴格的定義為：入院後隨機測2次空腹血糖≥6.9mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L可診斷為應激性高血糖。但需排除藥物性高血糖、甲狀腺功能亢進症、急性胰腺炎引起的一過性高血糖、內分泌腫瘤、放療因素等引起的高血糖。

然而，對於應激疾病患者的血糖究竟是既往未發現的糖尿病或糖調節受損，還是目前的應激性因素所致的判斷可藉助HbA1c。由於HbA1c反映了近2~3個月的血糖平均水平，既往有糖尿病或糖調節受損者HbA1c高於正常，而應激性高血糖患者，由於應激是在短期內發生，故HbA1c正常。

應激性高血糖的危害

應激性高血糖與患者病情惡化、應用供給不足、感染、各種併發症以及多器官功能不全綜合征等密切相關。高血糖對機體的潛在危害涉及多方面的作用，主要包括以下幾個方面：①水、電解質和酸鹼平衡紊亂；②感染幾率增加；③腦組織、肝組織與心肌損傷。

除了積極治療原發病、嚴格控制外源性葡萄糖及正確營養支持外，胰島素治療是關鍵。不過，以下3點應謹記：必須重視應激性高血糖的處理，合適的降低高血糖可以明顯減少急性併發症甚至慢性併發症風險；血糖控制目標應個體化；盡量避免誘發低血糖。

AACE/ADA提出應激性高血糖的控制目標值是危重患者為7.8~10mmol/L，而非危重患者為＜7.8mmol/L，餐後應＜10mmol/L。

在使用胰島素方面，一般主張：危重患者首選靜脈注射胰島素治療；非危重患者首選皮下胰島素注射治療，但皮下胰島素強化治療不能用於非進食的危重患者；絕大多數不適合口服降糖葯治療；血糖控制應個體化，並嚴密監測血糖，減少低血糖發生；如果可能，應盡量使用胰島素類似物，發揮更好控制餐後高血糖、方便而靈活的給葯與減少低血糖發作的作用。

參考文獻

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