做到這幾點 HOLD住血糖「過山車」

病例概述：

李女士，56 歲，體型較瘦，患 2 型糖尿病 10 余年，患病早期口服降糖葯血糖控制良好，但沒過多久，就開始強制應用胰島素治療。和她一起開始胰島素治療的病友，血糖均控制良好，唯獨她最近兩年的血糖控制不佳，血糖忽高忽低，像坐「過山車」。有時稍微多吃一兩口飯，血糖就從餐前的 8 mmol/L 左右升高到餐後 2 小時的 18-20 mmol/L 。有時因為血糖高，多打 2 個單位胰島素，血糖又會降到 2-3 mmol/L。李女士曾多次出現低血糖癥狀，一個禮拜前還曾因低血糖昏迷被送進醫院，因此她感到鬱悶又痛苦，不知如何是好。

其實像李女士的這種情況，就是我們所說的「脆性糖尿病」，即血糖經不起風吹草動，很脆弱，稍有些身體或治療上變化，血糖就會出現大的波動。

何為「脆性糖尿病」？

「脆性糖尿病」是指病情極不穩定、血糖波動範圍大且難以控制的糖尿病，又稱為「不穩定型糖尿病」，多見於 1 型糖尿病中。事實上，「脆性糖尿病」也可見於某些胰島功能近乎衰竭的 2 型糖尿病晚期患者，如上述病例中李女士的情況。因患者的胰島功能幾乎完全衰竭，其血糖完全依賴於外源性胰島素調節，而外源性胰島素在葯代動力學以及血糖調控方面與人體自身的胰島素分泌調控存在一定區別，因此易造成血糖忽高忽低、大幅波動的現象。

「脆性糖尿病」並不是糖尿病的一個新類型，而是根據其臨床特點來命名的一類疾病，它具有血糖波動大、血糖不易控制、易發生酮症酸中毒及低血糖兩極分化的特點。在臨床工作中，如何判斷患者是否有脆性糖尿病呢？除了表現為血糖波動大,、較易出現低血糖外，通常脆性糖尿病有三個臨床特點：

1. 患者通常體型比較消瘦，胰島功能極差或接近衰竭；

2. 患者病情極不穩定，即使是在飲食量、運動量和胰島素劑量幾乎恆定不變的情況下，血糖也會出現莫名的顯著波動，特別容易發生低血糖、酮症酸中毒，甚至昏迷；

3. 對胰島素注射劑量的調節十分敏感。當血糖升高時，稍微增加胰島素注射劑量（例如 2 個單位）就可能會發生低血糖，而當血糖下降時，稍微減少胰島素劑量，血糖又會明顯升高；

脆性糖尿病最大的危害是易發生嚴重甚至是不可逆的低血糖昏迷，導致中樞神經系統損傷，腦組織壞死，影響智力甚至危及生命，還可能誘發心律失常、心絞痛、心肌梗塞以及腦血管意外等併發症。一次嚴重的低血糖就可能會使前期血糖控制帶來的益處前功盡棄。

有臨床研究顯示，頻繁的血糖波動能夠加速糖尿病患者血管硬化及微血管病變、神經病變的風險，並增加糖尿病患者心血管事件的發生率和死亡率。脆性糖尿病血糖波動如「過山車」，那麼我們該如何把劇烈的「過山車」變成平穩的「和諧號」呢？

脆性糖尿病患者主要依靠胰島素來控制血糖，一般可採取一日多次皮下注射胰島素的方法，即三餐前注射短效胰島素 (或超短效胰島素類似物)，睡前注射中效胰島素 (或超長效胰島素類似物)。

與每日 1－2 次注射胰島素相比，這種一日多次皮下注射胰島素的給藥方式更接近於胰島素的生理作用模式，對於減少血糖波動的效果更好；另外，有條件者可佩戴胰島素泵，通過精確設定泵的基礎輸注率和餐前大劑量，提供最接近於生理性胰島素分泌的胰島素輸注，從而使患者的血糖得到相對平穩的控制。

鑒於脆性糖尿病的臨床特點，除了遵循上述原則外，在治療中應注意以下幾點：

1. 血糖控制不宜過嚴。由於脆性糖尿病患者的血糖極不穩定，低血糖風險極高，因此對此類患者血糖控制的標準不宜太嚴，空腹血糖一般控制在 8.0-10.0 mmol/L 左右, 餐後 2 小時血糖不超過 13.0-14.0 mmol/L 即可, 以避免發生嚴重低血糖；

2. 胰島素調整幅度不宜過大，以「微調」為宜。脆性糖尿病患者對胰島素十分敏感，胰島素血葯濃度的微小改變，就會引起血糖的顯著變化，因此對胰島素劑量的調節應謹慎，每次調整幅度不宜太大，以免發生低血糖或血糖的大幅波動；

3. 在用口服降糖葯作為「脆性糖尿病」的輔助治療時，可考慮加用二甲雙胍、拜唐蘋及胰島素增敏劑，對於減少血糖波動有一定的幫助。但不要選用胰島素促泌劑，因為此類患者本來胰島功能就較差，促泌劑效果不但不好且會加速其胰島功能衰竭；

4. 應盡量選用胰島素類似物。在實施強化治療時，用長效胰島素類似物取代中、長效胰島素，用超短效胰島素類似物取代短效胰島素，可以更好地模擬生理性胰島素分泌，有利於血糖的平穩控制；

5. 規律的生活方式。脆性糖尿病患者尤其要重視規律的生活方式，做到飲食定時定量、少食多餐，固定每天的運動時間及運動量；

6. 穩定情緒。情緒對脆性糖尿病人的血糖有很大影響，情緒變化可以引起血糖波動，血糖波動又可導致情緒改變，二者互為因果。因此調整心態，調暢情志，避免情緒波動，保持良好睡眠，也是確保血糖平穩的前提；

7. 加強監測。患者最好自備血糖儀，常規監測和特定監測相結合。常規監測包括：早餐前（空腹）、早餐後 2 小時、午餐後 2 小時、晚餐後 2 小時、睡前，必要時加測夜間 2～3 點的血糖。特定監測包括：運動前、運動後半小時、任何感覺不適之時及特定的餐間加餐（宜加各種水果、堅果) 前後。

遊樂場上的「過山車」讓人興奮又刺激，但血糖的「過山車」萬萬使不得。希望臨床醫生在處理「脆性糖尿病」患者時，謹慎調整胰島素劑量，穩定患者情緒，加強患者血糖監測，儘可能多地摸索血糖波動的原因及規律，對患者血糖的控制目標不苛求，制定個體化治療方案，使血糖乘上平穩的「和諧號」列車，提高患者的生活質量。