生殖激素的測定與臨床應用

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在女性的不孕不育、女性生殖內分泌功能紊亂、月經不規則、閉經等疾病的診治中，生殖激素的測定是必須的手段之一。臨床上經常測定的激素有：性激素（包括，雌激素、孕激素、雄激素），促性腺激素（包括卵泡刺激素、黃體生成素），以及垂體泌乳素和性激素結合球蛋白等。一、激素簡介1、雌激素

雌激素為女性體內的主導激素，包括雌二醇（E2）、雌酮（E1）和雌三醇（E3）。卵巢主要合成雌二醇（E2）和雌酮（E1）兩種雌激素，但循環血中尚有雌三醇（E3）。E2是女性體內生物活性最強的雌激素。正常育齡婦女體內主要為雌二醇，循環血中含量67pmol/L～1800 pmol/L不等，隨著月經周期呈周期性改變。在卵泡期初水平最低，可低至100 pmol/L以下，在排卵期最高可達1800 pmol/L以上。絕經後婦女E2水平持續低於100 pmol/L。雌酮在育齡婦女血循環中的水平約為70～500 pmol/L，也呈周期性變化，絕經後E1水平持續在110～135 pmol/L之間。絕經後E1/ E2值顯著升高，E1為絕經婦女體內主要的雌激素。據認為E1對防止老年性痴呆有益。在育齡婦女循環血中的E3是E2和E1的降解產物，活性最弱。但是妊娠期E3則是非孕期的幾百倍乃至上千倍。孕晚期測定母血或尿中E3值，對評價胎兒胎盤單位功能有重要價值。臨床上聯合測定雌二醇和促性腺激素對月經紊亂、閉經等性腺軸功能障礙的診斷有定位有價值。2、孕激素

孕酮是卵巢分泌的具有生物學活性的主要孕激素。循環血中或尿、糞中排出的孕二醇是孕酮的降解產物。正常育齡婦女排卵前孕酮的水平小於2.0nmol/L, 排卵後的水平為>8 nmol/L。孕酮水平持續小於8 nmol/L往往提示排卵障礙。絕經後孕酮水平持續小於2.0 nmol/L。臨床上測定循環血中孕酮濃度主要用於判斷患者是否有排卵，以及黃體功能是否健全，因此要求在月經前的一周采血。3、促性腺激素卵泡刺激素（FSH）與黃體生成素（LH）均為垂體分泌的糖蛋白激素。FSH的正常範圍為4～40IU/L，是卵泡發育中必不可少的激素，其分泌受下丘腦GnRH的調節與E2、P和卵巢抑制素等的反饋調節。LH的正常範圍為5～200IU/L，在促排卵及黃體發育成熟中起重要作用。一般情況下其值在20 IU/L以下，只有在促排卵的短時間內（排卵期）可高達200 IU/L。LH、FSH值持續升高在40 IU/L以上，特別是FSH值的持續升高，提示卵巢功能衰退。因此，50～65歲之間的絕經婦女LH、FSH持續在高水平。在男性，LH促進睾丸間質細胞增生，刺激間質細胞合成和分泌雄激素，以供精子生成的需要。FSH與曲細精管的支持細胞膜受體結合，刺激性激素結合球蛋白的生成，高濃度的性激素結合球蛋白使曲細精管腔內的睾酮維持在較高水平，以促進生殖細胞分化成熟的精子。睾酮對LH、FSH的分泌有負反饋調節作用。正常成年男性的LH、FSH值約為5 IU/L左右。4、垂體泌乳素（PRL）

垂體前葉分泌的另一種蛋白激素，育齡婦女非孕時為5~30ng/ml。在卵泡期較低，黃體期較高。PRL的分泌呈脈衝式，在一天24小時中的分泌節律大約是夜間的分泌高於白天，上午8～10點最低為基礎分泌狀態，中午12點開始升高，下午4點、8點均有分泌高峰。此外PRL的分泌還會因緊張、受刺激等因素而升高。因此，測PRL最好在靜息狀態下，於上午8～10點采血。PRL為女性維持正常生殖功能的重要激素之一，除了在妊娠末期與哺乳期間參與泌乳外，PRL在生殖生理中的功能是多方面的如：在月經周期中增加及維持黃體的LH的受體，繼而維持較高的孕激素生成。以及抑制纖溶酶原激活劑等。PRL的異常升高是月經紊亂、閉經、不孕不育最常見的原因之一。5、睾酮（T）睾酮為血循環中的主要雄激素。

睾丸Leydig細胞在LH的作用下，連續不斷的生成和分泌睾酮。在女性，睾酮主要由卵巢產生，且可為卵巢內雌二醇合成的前體。正常成年男性睾酮水平為：12～34 nmol/L；女性為0.4～3.6 nmol/L。增高見於睾丸間質細胞瘤、垂體功能亢進、畸胎瘤、女性多毛症等。降低見於性功能減退、不育、垂體功能減退、發育遲緩、男性更年期等。二、激素測定的常用方法與單位目前臨床上用於激素測定的常用方法有（1）放射免疫分析法 (Radioimmunoassay RIA)，靈敏度10-9 ~ 10-12 g (ng，pg，nmol/L, pmol/L)；（２）酶聯免疫吸附分析法(Engyme Labled immunosorbent assay ,ELISA) ，靈敏度 10-9~10-10 g (ng，pg，nmol/L, pmol/L)；（３）免疫放射分析法(Immuno Radio metric assay，IRMA) 抗體作標記，靈敏度高於10-9~10-12 g (ng，pg，nmol/L, pmol/L)；（４）時間分辨熒光免疫分析(DELFIA)，靈敏度達： 10-12~10-15 g （ng，fg，nmol/L, fmol/L）；（５）酶放大化學發光法（IMMULITE）敏度高於10-9~10-12 g (ng，pg，nmol/L, pmol/L)；（6）電化化學發光（ELECSYS）敏度高於10-9~10-12 g (ng，pg，nmol/L, pmol/L)。雖然，隨著技術的進步新的測定方法在不斷問世，但上述測定方法並沒有離開標記免疫學測定的基本原理，只是測定的速度、精度和自動化程度有所不同。因此，同一份標本用不同的測定方法，其結果可有所不同，但總的趨勢是一致的。激素含量常用的單位有：1. LH、FSH: IU/L mIU/ml2. PRL: ng/ml或mIU/ml(IU/L)3. E2: Pg/ml(舊)p mol/L(法定) (舊→法定轉換係數3.67)4. P: ng/ml(舊) n mol/L(法定)(舊→法定轉換係數3.18)5. T: ng/dl(舊) n mol/L(法定)(舊→法定轉換係數0.0347)用不同的單位表示，其正常範圍的數值可完全不同。三、激素測定的目的與選擇1、輔助診斷月經紊亂、閉經的原因。生殖激素紊亂常常是月經紊亂、閉經的主要原因。對月經紊亂、閉經者作LH、FSH 、E2、P、 PRL測定，結果可表現為

（1）PRL升高，同時伴有E2、P水平降低，此為高PRL血症引起的卵泡發育與排卵障礙。

（2）PRL正常範圍，LH、FSH水平增高但在正常範圍，尤其LH增高較多，可達FSH的三倍，E2正常，P持續低水平，排卵障礙----多囊卵巢綜合症可能。

（3）PRL正常範圍，LH、FSH 、E2、P均低水平，垂體或垂體以上部分功能障礙，需作垂體興奮試驗以明確診斷。

（4）PRL正常範圍， E2、P持續低水平，如E2小於73 p mol/L， P小於2 nmol/L，而 LH、FSH均高於40IU/L，卵巢功能衰退可能。2、判斷體內激素水平是否真正處於絕經期。對疑為更年期綜合症的病人，有條件的情況應作LH、FSH、PRL、E2、P、直接測定。絕經初期E2、P持續低水平，而 LH、FSH高於正常參考範圍，均大於40IU/L，60歲以後隨著垂體的衰老，LH、FSH開始降低，方小於40IU/L。3、激素替代治療（HRT）時的體內激素監測。HRT時有時需要測定體內激素，以判斷用藥量是否合適。4、性早熟的輔助診斷。青春期前（一般為小於9歲的兒童）出現第二性徵，伴有性激素和促性腺激素的升高，排除腫瘤等因素後可診斷為性早熟。5、不孕不育的診斷和治療。在不孕不育的診治中，激素的測定是必不可少的。

（1）高PLR血症的診斷建議對所有疑有生殖內分泌功能失調引起不孕不育者均應作PRL、TSH測定，於卵泡期上午8～10時采血為宜。PRL升高是不孕不育的常見原因。6、其他需要測定激素的情況　如男性性功能障礙和女性多毛症等，需要作雄激素測定。女性高雄激素臨床表現時，測定睾酮最好與性激素結合球蛋白(SHBG)同時測定或者測定遊離睾酮(FT)，遊離睾酮才反映體內的雄激素活性。四、實例分析· FSH、LH、PRL正常範圍，E2正常範圍，P下降（經前），（臨床：月經紊亂）如：PRL：18 ng/ml,LH:13IU/L， FSH: 7.2IU/L，E2 :328pmol/L，P: 3.2nmol/L. 無排卵· E2低水平，P低水平，FSH、LH正常範圍或低水平（臨床：月經紊亂）如：PRL：5ng/ml, LH:3.1IU/L，FSH: 2.2IU/L，E2 :128pmol/L，P: 2.2nmol/L.– 垂體以上部位功能障礙E2、P 、PRL正常範圍， FSH、LH高水平，（臨床：月經紊亂，不是閉經）如：E2：1500pmol/L， P： 3.2nmol/LFSH： 38IU/L， LH ：72 IU/L 排卵期可能· E2、P高水平，FSH、LH更年期或絕經後水平，（臨床：閉經）如：E2 ： 1800pmol/L，P：45 nmol/L，FSH： 63IU/L，LH： 58 IU/L。使用外源性激素後可能· E2、P 均低水平，LH、FSH 高水平，（臨床：閉經）如：E2 < 75pmol/L，P < 1 noml/L，FSH > 80 IU/L，LH > 80 IU/L 絕經期的激素水平· E2、P、LH高水平，FSH也高，但 < ４０，如：E2 ： 2400pmol/L，P：92nmol/L，LH ：92IU/L，FSH：28IU/L 早孕可能五、生殖激素測定中需注意的問題1、年齡

患者的年齡是判斷性激素，促性腺激素是否正常的重要依據。青春期前性激素，促性腺激素均處低水平，低於正常生育年齡的男女。女性更年期後性激素明顯降低，而促性腺激素（LH、FSH）在50-65間持續高於40 IU/L，而65歲以後隨著垂體的衰老，LH、FSH值漸下降，到80歲左右時只有幼兒的FSH、LH水平了。2、周期

月經周期是判斷女性性腺軸激素是否正常時需考慮的問題。如要考察是否排卵，應在月經中期測定LH峰值。觀察黃體功能應在經前1周左右采血。女性性激素，促性腺激素測定的檢驗單上必須有末次月經時間，以備分析結果時參考。3、綜合判定結果性腺軸功能的判斷需要幾個激素同時測定，聯合分析。

如雌激素水平持續低於100pmol/L,究竟是卵巢本身功能障礙還是垂體或下丘腦的問題,只有與LH、FSH同時測定才能判定。E2水平持續低於100 pmol/L，FSH、LH水平持續高於100IU/L，則表明卵巢本身出了問題。而E2、FSH、LH均為低水平則為垂體以上部份功能障礙，進一步的診斷需作垂體興奮試驗。4、結果判斷時需考慮的其他因素正用激素類藥物或進食含激素食物等將影響測定結果；高脂餐後采血，血脂太高影響脂溶性激素在血液中的分布，在血液的脂質層中激素高，血清中激素減少，同時脂類干擾測定中的免疫（抗原－抗體）反應，造成結果偏低。