【診療方案 】家庭無創正壓通氣臨床應用技術專家共識（下）

文章來源：中華結核和呼吸雜誌, 2017,40(07): 481-493

作者：中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組

六、氣道管理

應用鼻罩、鼻枕時鼻腔為唯一呼吸通道，應用呼吸機前必須檢查並保證其暢通無阻。如存在鼻塞，可提前吸入糖皮質激素，口服抗過敏藥物。必要時應進行鼻咽鏡檢查以除外鼻息肉、鼻甲肥大和鼻中隔偏曲，並酌情外科治療。

濕化器可內置或外接於主機，分為冷濕化和加溫濕化。冷濕化不具備加溫功能，濕化效果有限。加溫濕化器通過加熱板使儲水盒中水溫升高，可維持吸入氣的適宜溫度和較大濕度，減輕黏膜乾燥而提高舒適感。實驗表明令人滿意的溫度為26～28 ℃，相對濕度為70%～80%。除加溫濕化器外，還可以選擇加溫濕化管路，進一步提高濕化效果，以防止氣體在輸送過程中因降溫而在管路中出現冷凝。加溫濕化特別適用於乾燥環境和經口漏氣或鼻充血的患者。應當根據氣候、環境、室內溫濕度、使用壓力水平及患者的感受來調節加溫濕化水平。為防止冷凝水倒灌入患者呼吸道，呼吸機放置位置應低於患者頭部水平，還可以下調加溫濕化擋位、使用管路隔熱套或加溫管路，減少冷凝水的形成。儘管加溫濕化可否提高NPPV治療的接受性和長期治療的依從性尚無定論，但對於存在經口漏氣、鼻充血或口鼻乾燥的患者，在壓力滴定時及長期治療過程中推薦使用^[4,18]。

要點：應用鼻罩、鼻枕前必須檢查鼻腔並保證其通暢。根據氣候、溫濕度、壓力水平，特別是患者的主觀感受來應用和調整加溫濕化水平。經口漏氣、鼻充血或口鼻乾燥患者在壓力滴定和長期治療過程中使用加溫濕化可以獲益。

七、壓力滴定和參數設置

合適的治療壓力是保證治療成功的關鍵，應用NPPV前需進行壓力滴定。

(一)OSA的壓力滴定

1．概念和目的：

壓力滴定是指通過逐漸調整壓力，尋找並確定維持上氣道開放所需最低有效治療壓力即最適壓力的過程。該壓力可消除所有睡眠期及各種睡眠體位下的呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關性覺醒(respiratory effort－related arousals，RERA)和鼾聲，並維持整夜睡眠中氧飽和度在正常水平，恢復正常睡眠結構。最適壓力並非一絕對數值，可在一個較小範圍內動態變化。壓力滴定的主要目的是為長期家庭NPPV治療提供最適壓力。

技術人員整夜值守進行多導睡眠監測(polysomnography，PSG)下人工壓力滴定是確定最適壓力的標準程序^[18]。重度OSA患者還可以實施分段壓力滴定(同一夜中前半夜PSG診斷分析，後半夜壓力滴定)^[4,7]，非PSG下的APAP自動壓力滴定目前已廣泛用於無嚴重合併症的中重度OSA患者^[21]。

2．壓力滴定前準備：

首先，應詳細詢問患者的病史，包括睡眠史、既往史、過敏史、用藥史和治療史，評價有無合併症和併發症，認真回顧多導睡眠圖，必要時進行胸部影像學、肺功能和動脈血氣分析檢查。對患者進行有關睡眠呼吸疾病、壓力滴定目的及家庭NPPV治療的教育，使患者了解治療指征、作用原理和可能存在的不適與緩解方法。其次，幫助患者試戴面罩、適應壓力。面罩應達到最大的舒適性和最小的漏氣量^[18]。滴定期間，當觀察到任何明顯的非故意漏氣或患者感覺到因面罩引起不適，應當調整或更換面罩。根據患者具體情況選擇適宜的NPPV呼吸機、確定初始治療模式及壓力。滴定後還應當向患者介紹NPPV呼吸機的組件、使用意義、依從性和清潔保養注意事項等。

3．滴定要求：

整夜人工壓力滴定和分段人工壓力滴定應使用標準PSG系統及與之連接的CPAP、BPAP或多模式滴定設備，在正規睡眠中心或睡眠實驗室完成。自動壓力滴定則使用APAP在睡眠實驗室或家中進行。均應由具備一定經驗的技師按照滴定原則執行操作，經睡眠醫生檢查審核滴定結果、選擇合適的壓力水平並出具治療處方。滴定過程中以NPPV的呼吸氣流信號判斷呼吸暫停、低通氣和RERA及估算漏氣，以氣流波形、壓電感測器或麥克風探測鼾聲，遵循美國睡眠醫學會《睡眠分期及其相關事件判讀手冊2.4版》的標準判讀呼吸事件^[8,18,36]。

4．人工壓力滴定：

人工壓力滴定是指在睡眠實驗室應用PSG同時連接CPAP、BPAP或多模式壓力滴定設備，根據睡眠過程中出現的呼吸事件逐步調整壓力，以確定維持上氣道開放所需的最低有效治療壓力的過程。為設定長期使用CPAP時的固定壓力、使用BPAP時的IPAP和EPAP或使用APAP時的壓力範圍而提供依據。(1)CPAP滴定適應證和原則：適用於中重度OSA患者或伴有明顯癥狀(白天嗜睡、認知障礙、抑鬱及失眠等)，或並發某些疾病(高血壓病、冠心病、腦血管疾病及糖尿病等)的OSA患者^[5,6,7,18]。不適於NMD、原發性肺疾病患者^[18]。CPAP滴定原則：起始CPAP設置為4 cmH₂O，對於體重指數較高或再次滴定者可適當提高起始CPAP，必要時開啟加溫濕化。最高CPAP為20 cmH₂O。間隔至少5 min(重度或阻塞型呼吸事件頻發可適當縮短間隔時間)出現至少2次阻塞型呼吸暫停，或至少3次低通氣，或至少5次RERA，應當升高CPAP 1～2.5 cmH₂O。出現至少3 min明確而響亮的鼾聲，可以升高CPAP 1～2.5 cmH₂O。直到CPAP升至消除了所有阻塞型呼吸事件、且仰卧REM睡眠持續≥15 min。極少情況下，若持續30 min無阻塞型呼吸事件，可嘗試降低CPAP 1 cmH₂O。如果滴定期間患者醒來並訴壓力過高難以耐受，則降低CPAP重新開始滴定。在阻塞型呼吸事件控制後還可試探性升高CPAP 1～2 cmH₂O，最多不超過5 cmH₂O，直到吸氣氣流受限曲線恢復正常。原則上CPAP升至15 cmH₂O，最高達18 cmH₂O仍存在阻塞型呼吸事件者可轉換為BPAP。(2)BPAP滴定適應證和原則：適用於CO₂瀦留明顯者，或難以耐受CPAP或CPAP升至15～18 cmH₂O仍存在阻塞型呼吸事件者，或CPAP引起PaCO₂增高時，或不伴呼吸事件出現的周期性氧飽和度降低者。BPAP滴定原則：起始IPAP設置為8 cmH₂O，EPAP設置為4 cmH₂O，體重指數較高或再次滴定者可適當調高起始IPAP和EPAP。推薦IPAP－EPAP差為4～10 cmH₂O，甚至更高，最高IPAP為30 cmH₂O。必要時開啟加溫濕化。間隔至少5 min(重度或阻塞型呼吸事件頻發則可適當縮短間隔時間)出現至少2次阻塞型呼吸暫停，應當至少升高IPAP和EPAP各1 cmH₂O。出現至少3次低通氣，或至少5次RERA，應當升高IPAP 1 cmH₂O。出現至少3 min明確而響亮的鼾聲，可以升高IPAP 1 cmH₂O。直到IPAP和(或)EPAP升至消除了所有阻塞型呼吸事件，且仰卧REM睡眠持續≥15 min。極少情況下，若持續30 min無阻塞型呼吸事件，可嘗試降低IPAP 1 cmH₂O。如果滴定期間患者醒來並訴壓力過高難以耐受，則降低IPAP和EPAP，重新開始滴定。在阻塞型呼吸事件控制後還可試探性升高IPAP 1～2 cmH₂O，最多不超過5 cmH₂O，直到吸氣氣流受限曲線恢復正常^[18]。應用BPAP時要注意同步性。如果頻繁出現中樞型呼吸暫停，可嘗試降低IPAP水平或啟用BPAP的備用呼吸頻率，或轉換為ASV。(3)分段診斷滴定適應證和原則：適用於存在明顯OSA臨床表現而急需進行治療的患者，或前半夜監測顯示阻塞型呼吸事件持續時間過長、引發嚴重低氧、可能發生意外的OSA患者，或只能1夜在睡眠實驗室接受診治的患者。PSG證實前半夜睡眠時間至少2 h且AHI>40次/h，後半夜滴定時間>3 h。調壓原則與整夜壓力滴定原則一致，可適當縮短間隔時間即<5 min升壓一次或每次升高壓力2～2.5="">₂O。如果滴定未能達到足夠的時間或PSG證實滴定未能消除睡眠中特別是仰卧位和(或)REM睡眠中的呼吸事件，則應重新進行整夜壓力滴定^[4]。(4)人工壓力滴定目標：消除不同體位、不同睡眠時相的呼吸事件，包括呼吸暫停、低通氣、RERA及鼾聲，使呼吸紊亂指數(respiratory disturbance index，RDI)降低，最好<5次 ；最低氧飽和度="">90%；漏氣在可接受範圍內。(5)壓力滴定報告：人工壓力滴定報告是以統計數值、表格、趨勢圖和文字等形式對整夜不同壓力下睡眠時間、呼吸事件、氧飽和度的總結。通常由數據列表、趨勢圖和文字概述組成。數據列表應顯示不同壓力下的記錄時間、非快速眼球運動(non－rapid eye movement，NREM)睡眠時間、REM睡眠時間和仰卧REM睡眠時間；阻塞型呼吸暫停、中樞型呼吸暫停、混合型呼吸暫停、低通氣、RERA的次數和指數；最低氧飽和度和平均氧飽和度。趨勢圖可直觀體現壓力變化與呼吸事件、氧飽和度和體位的對應關係；文字概述應簡述臨床診斷、滴定模式、升壓原則、最適壓力下的AHI、RDI和最低氧飽和度、漏氣；滴定過程中的特殊情況以及晨起反應，如頭暈、頭痛、眼乾、口乾、面部皮膚疼痛或不適、腹脹等。壓力滴定後出具治療處方，包括呼吸機類型、通氣模式、CPAP或BPAP(IPAP/EPAP)水平、備用呼吸頻率數值、適合的人機連接界面，如果進行氧療，則說明吸氧濃度、持續時間等。

5．APAP自動壓力滴定：

APAP滴定適用於單純中重度成人OSA。不適用於CHF、合併肺部疾病如慢阻肺、非OSA所致夜間低氧血症如肥胖低通氣、軟齶手術後無鼾聲、CSAS、NMD、長期氧療和可能需要較高壓力的患者^[21]。不推薦用於分段壓力滴定^[21]。APAP自動滴定的最適壓力可能高於或低於人工滴定出具的壓力，且往往低於實際治療壓力，所以建議在此壓力基礎上增加1～2 cmH₂O作為CPAP的處方壓力。儘管自動壓力滴定出具的壓力對於治療依從性、治療時間和功能改善的影響並不一定低於人工壓力滴定出具的壓力，但自動壓力滴定不能完全取代人工壓力滴定。

自動滴定需設置允許變化的壓力範圍，通常最高壓力設為20 cmH₂O，最低初始壓力設為4 cmH₂O，AHI較高、肥胖或頸圍過大者可將最低初始壓力提高至6～10 cmH₂O，壓力不耐受者可降低最低初始壓力和(或)最高壓力。通常連續滴定3夜，並保證至少1夜記錄到超過6 h的數據，且漏氣量在允許範圍(大量漏氣<1><24 l/min)。通過回放apap使用時間、殘存ahi和漏氣量等數據確定自動壓力滴定是否合格。選擇apap滴定的90%或95%分位數壓力或在此基礎上增加1～2="">₂O的壓力作為長期CPAP治療的處方壓力。

脈搏氧飽和度儀持續記錄並定量分析氧飽和度降低程度，觀察氧飽和度降低趨勢，間接推測呼吸事件次數和持續時間，可以作為家庭APAP自動滴定效果的輔助評價手段。

6．重複人工壓力滴定：

重複進行人工壓力滴定的指征包括：(1)初次經過整夜人工壓力滴定，在所選擇的壓力下，整夜RDI未達到預期或臨床上存在其他需要重複滴定的情況。(2)治療模式由CPAP轉換為BPAP。(3)分段壓力滴定時間<3>

是否進行重複人工壓力滴定應根據患者的具體情況綜合考慮，對於病情嚴重、RDI過高或合併肺泡低通氣的患者，即使未達到理想效果，也並非需要立即重複壓力滴定，可以治療觀察並隨訪1周後再行決定。

(二)睡眠相關低通氣的壓力滴定

1．概念和目的：

睡眠相關低通氣的NPPV壓力滴定是在保持氣道開放的同時提供通氣支持，滴定IPAP和EPAP以消除阻塞型呼吸事件，調整壓力支持的目的在於增加通氣量。在睡眠實驗室PSG下進行壓力滴定是確定CAH最適治療壓力的推薦方法^[8]。只在極少情況下可根據臨床經驗為門診患者設置NPPV的初始治療壓力並應及時調整。NPPV治療的目標應個體化，通常包括改善通氣、促進CO₂排出，防止發生或加重睡眠呼吸紊亂，緩解呼吸肌疲勞，改善睡眠質量。

2．適應證：

NPPV是治療睡眠相關的CAH，包括OHS、慢阻肺、NMD、RCWD導致的CAH或中樞性CAH綜合征的重要手段^[8]。

3．一般建議：

NPPV滴定前的準備工作與OSA壓力滴定前的準備工作相同。前提是確認患者能夠在睡眠中持續觸發呼吸機。如果存在膈肌功能減弱，需採用ST模式。標準方法是應用PSG整夜按需調整壓力並確定能夠控制睡眠中肺泡低通氣的最終壓力。為保證微弱吸氣下呼吸機能夠順利觸發和切換，應儘可能將面罩漏氣量降至最小，並調整觸發靈敏度。應注意滴定壓力過高可能導致過度通氣、誘發喉痙攣。

4．滴定設備要求：

具備S、ST和T模式的NPPV呼吸機是基本的調壓設備，重度OHS、NMD、脊髓損傷等需要呼吸機提供至少25 cmH₂O的IPAP。應配備各種類型和大小的人機連接界面、氧療設備和加溫濕化器。新型呼吸機具備監測和記錄氣流、潮氣量、漏氣和壓力水平的功能，可以通過氣流信號探查呼吸暫停和低通氣等呼吸事件，以潮氣量和呼吸頻率評價通氣能力。單獨配備的經皮CO₂或呼氣末CO₂監測儀可評估CO₂水平。若無連續無創CO₂監測，可以參考晚間和清晨的動脈血氣分析結果。

5．滴定原則^[8]：

(1)推薦起始IPAP為8 cmH₂O，EPAP為4 cmH₂O，最高IPAP可達30 cmH₂O甚至更高。根據患者的舒適感調整壓力釋放、延時升壓時間、壓力上升時間、最高或最低IPAP時間。間隔至少5 min，如出現阻塞型呼吸暫停、低通氣、RERA和鼾聲，升高IPAP和(或)EPAP(同OSA的BPAP滴定)。通過滴定EPAP開放上氣道，EPAP不宜過高，以防引起呼氣困難或不適，尤其對於肌肉無力的患者更應把控適度。滴定出合適的IPAP和EPAP，以提供足夠的通氣支持。間隔至少5 min，潮氣量低於6～8 ml/kg或同時氧飽和度低於90%，升高壓力支持1～2 cmH₂O。間隔至少10 min，PaCO₂較清醒時增高≥10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或存在呼吸肌疲勞，升高壓力支持至少1～2 cmH₂O。(2)NPPV滴定期間如出現中樞型呼吸暫停應使用備用呼吸頻率即ST模式。開始時備用呼吸頻率應當稍微低於睡眠中的自主呼吸頻率(最小10次/min)，未達到理想目標，應當每10 min增加1～2次備用呼吸頻率。如果在S模式已達到最大壓力支持或最大耐受度而未能維持足夠通氣或仍然存在呼吸肌疲勞，可以應用ST模式。根據呼吸頻率設置IPAP時間，保證其占呼吸周期時間(60/呼吸頻率，以秒表示)的30%～40%。根據患者舒適感調整吸氣壓力上升時間(從IPAP周期開始至達到所設定IPAP壓力為止的一段時間)。強調觀察氧飽和度和PaCO₂在滴定中的重要性。

(三)壓力滴定中的特殊情況

1．氧療：

壓力滴定中始終將通氣支持置於首位，而氧療只是治療的補充。患者清醒狀態即為低氧狀態，應在睡眠實驗室而非家庭中進行壓力滴定。壓力滴定前，平卧、清醒、呼吸室內空氣狀態下脈搏氧飽和度≤88%，壓力滴定時應予以吸氧。滴定中如果阻塞型呼吸事件消除，但仍然脈搏氧飽和度≤88%且持續≥5 min應予吸氧。起始最低氧流量為1 L/min，間隔超過15 min增加氧流量1 L/min，直至脈搏氧飽和度達到90%。

2．藥物：

壓力滴定中出現入睡困難，可予唑吡坦、佐匹克隆等短效鎮靜安眠藥物誘導入睡。劇烈咳嗽可予鎮咳葯緩解癥狀。鼻充血、鼻塞可經鼻吸入糖皮質激素和縮血管劑。

3．飲酒：

壓力滴定前禁止飲酒，否則影響滴定結果。

要點：OSA患者應用CPAP或BPAP治療前應進行壓力滴定。睡眠實驗室內進行整夜值守PSG下人工壓力滴定是確定最適壓力的標準程序。滴定前應進行充分的教育和溝通，試配人機連接界面，適應壓力，示範操作過程。按照CPAP和BPAP人工壓力滴定原則實施。APAP可以通過自動滴定方式為中重度OSA患者長期家庭使用CPAP治療確定壓力水平。應根據患者的具體情況綜合考慮是否需要重複壓力滴定。睡眠相關的CAH應在睡眠實驗室進行人工壓力滴定，使用BPAP呼吸機按照滴定原則實施。清醒時即低氧者應在睡眠實驗室進行壓力滴定，必要時在呼吸機治療的同時輔以氧療。

八、治療中的問題和解決方法

NPPV治療中各種不良反應的發生率大約為5%～15%^[15]，這些不良反應多是短暫的、可逆的，但將影響治療效果和患者的依從性，及早發現、及時處理是保證無創通氣治療成功的重要環節。

(一)人機連接界面相關的不良反應

人機連接界面漏氣是臨床最常見的問題^[5,29]，可以導致以下不適。

1．眼乾甚至結膜炎，多為鼻罩或口鼻罩上方漏氣直接刺激眼睛所致，應選擇合適的人機連接界面並強調上下平衡適度。

2．皮膚壓痕、破損和不適感，往往由頭帶、側帶過緊造成，需對稱調整，以側帶兩側各可容納一指為宜，也可嘗試更換不同大小或類型的人機連接界面如鼻枕，還可以使用皮膚保護墊或貼膜。若皮膚破潰或過敏嚴重可暫停NPPV治療。

3．人機連接界面移位，多由佩戴過松引起，可適當調緊頭帶、側帶或加用額墊，還可通過減小頭部與枕間摩擦阻力來防止移位。

(二)口乾

最主要原因是鼻充血、壓力設置過高過低或習慣性張口呼吸引起的經口漏氣。應首先治療鼻塞、提高加溫濕化程度，還可調整壓力或使用呼氣壓力釋放技術。習慣性張口呼吸多見於老年、卒中後或佩戴義齒的患者，可加用下頜托帶，少數情況下可換用口鼻罩。

(三)鼻部癥狀

1．鼻充血、鼻塞：

可通過開啟或提高加溫濕化來緩解，還可經鼻吸入糖皮質激素、使用抗過敏藥物、鼻腔生理鹽水沖洗、更換為口鼻罩或調整治療壓力而改善。可以短期使用局部縮血管劑。

2．鼻衄、鼻黏膜乾燥、疼痛：

可經鼻腔噴吸生理鹽水，應用或提高加溫濕化程度。

3．鼻炎、流涕：

可經鼻吸入糖皮質激素。

(四)T－ECSA

T－ECSA是指診斷時PSG顯示以阻塞型呼吸事件為主且指數≥5次/h，而使用非備用呼吸頻率NPPV後基本消除了阻塞型呼吸事件，但出現或持續存在中樞型呼吸暫停或中樞型低通氣，中樞型呼吸事件≥總呼吸事件的50%，並且中樞型呼吸暫停和中樞型低通氣指數≥5次/h^[37]。大部分患者繼續使用CPAP治療後中樞型呼吸暫停得以清除^[38,39]。若經CPAP治療中樞型呼吸事件仍持續存在且指數較高、睡眠質量差，可以考慮改換ASV，也可嘗試CPAP結合氧療^[9]。

(五)其他

1．幽閉恐懼症：

患者佩戴人機連接界面後立即感覺窒息、呼吸不暢和莫明恐懼，通過解釋疏導、習服適應、使用鼻枕和開啟延時升壓可能改善^[40]。必要時可以短期服用鎮靜藥物。

2．吞氣、腹脹：

首先要查明原因，如使用口鼻罩時有無鼻塞。使用BPAP、開放呼氣壓力釋放或適當降低治療壓力可以改善癥狀。必要時可採取半卧位、口服活性炭或促進腸蠕動藥物等措施。

3．睡眠反跳：

重症患者在治療初期出現REM睡眠異常增多，對刺激的反應能力降低，難以覺醒，還可能出現呼吸道不全阻塞，導致肺泡通氣不足，引起嚴重而持續的缺氧。所以治療第1周應密切觀察，設定足夠的治療壓力。

4．睡眠中無意識摘除人機連接界面而中斷治療：

多與壓力過低相關，也不能除外壓力過高，還可能由人機連接界面不合適、鼻塞、大量漏氣所致，應視具體情況予以處理。

5．胸部隱痛：

推測與呼吸機治療過程中壓力升高、胸廓擴張相關，多為自限性。需排除氣胸等嚴重併發症。

6．壓力不耐受：

可表現為呼氣費力，相應對策包括設置延時升壓、開放呼氣壓力釋放、改換為BPAP或APAP治療模式，還可以採取抬高床頭、側卧睡眠和控制體重等輔助措施。

7．噪音影響睡眠：

可換用低噪音呼吸機，睡眠中佩戴耳塞或將呼吸機置於雙耳水平之下。

8．入睡困難：

除設置延時升壓功能外，還可使用短效鎮靜促眠藥物。

9．上呼吸道、中耳或鼻竇感染：

建議感染被控制之前暫停使用呼吸機。如果感染期間繼續使用呼吸機治療，則應更頻繁地清洗面罩和管路，並且最好選用口鼻罩，以保障療效。

10．殘留嗜睡：

應首先排除可能的原因，如壓力不足、依從性不佳、睡眠時間不足、合併其他睡眠疾病如發作性睡病等，也可在醫生指導下服用莫達菲尼等促醒藥物。

11．禁忌證：

氣胸、縱隔氣腫、顱內積氣、眼壓增高、鼓膜破裂等極為罕見，應屬NPPV的禁忌證。在應用NPPV過程中出現以上癥狀者，應停止治療。

12．某些顱腦外科手術後、面部外傷及術後患者應尊醫囑選擇是否應用NPPV治療。

(六)氧療

氧療通常不單獨作為治療方式，大多數OSA患者家庭NPPV治療中無需長期輔助氧療，很小一部分患者在治療之初，尤其在REM睡眠反跳期可短暫輔以氧療。如持續存在與呼吸事件不相關的低氧，應查明原因並在醫生指導下於NPPV治療的同時進行氧療。慢阻肺、OHS、CHF和NMD患者清醒時即缺氧，睡眠中低氧可能加重，應在NPPV治療消除了阻塞型呼吸事件的基礎上遵醫囑進行氧療。

必須注意在氧流量固定不變的情況下，由於NPPV壓力設置、患者呼吸模式、人機連接界面類型、故意漏氣位置和漏氣程度的差別，吸入氧濃度可能有所不同。應當綜合考慮患者病情、NPPV療效、氧療方式進行輔助氧療。

要點：NPPV治療的各種不良反應多為短暫的、可逆的。人機連接界面選擇或佩戴不合適可引起眼乾、皮膚壓痕和破損及人機連接界面移位等多種問題。鼻部癥狀可通過提高加溫濕化水平、鼻腔噴吸藥物或調整壓力予以解決。壓力不耐受者可通過設置延時升壓、開放呼氣壓力釋放、改換為BPAP或APAP治療模式或暫時降低治療壓力等方法來解決。T－ECSA可繼續應用CPAP觀察隨訪，必要時改換為ASV治療。NPPV治療期間應根據患者病情、低氧狀態、NPPV療效遵醫囑進行氧療。

九、治療依從性與隨訪

加強對長期家庭NPPV治療者的跟蹤隨訪是發揮其最大療效、改善患者遠期預後的重要保障^[14]。由經培訓的專業人員對NPPV治療依從性、有效性和安全性進行密切臨床觀察和隨訪，包括面對面訪談、下載治療數據，也可以通過遠程醫療系統來實現。

(一)隨訪時間

建議治療後第1周、第1個月和第3個月及時隨訪，這對於今後能夠堅持治療特別重要。每半年或1年應進行規律隨訪。根據患者出現的癥狀和不良反應進行不定時間的按需隨訪。某些呼吸機具有設置提醒隨訪時間的功能。

(二)訪談內容

原有癥狀如打鼾、呼吸困難、口乾、夜尿、頭痛、失眠的改善情況；相關疾病如高血壓、心力衰竭、心律失常、糖尿病的控制情況；生活質量如認知功能、記憶力、性功能和肥胖患者體重的變化；治療不良反應；患者自我評價的睡眠質量；患者和配偶滿意度等^[4,7,33]。

(三)監測數據

利用自動追蹤系統獲知NPPV治療的有效性和依從性，為臨床決策提供客觀依據，是OSA作為慢性病管理中的重要環節。通過下載治療數據可了解患者實際使用時間、殘存AHI、漏氣量和潮氣量。必要時進行多次睡眠潛伏時間試驗和清醒維持試驗，客觀評價嗜睡和維持清醒的能力。常規測量血壓，必要時檢查動脈血氣分析。如果進行氧療，應證實低氧血症已得到糾正^[7]。

(四)干預處理

如果監測指標或癥狀提示NPPV治療的長期依從性和有效性沒有達到預期目標，需努力解決存在的問題，酌情調整壓力、配換人機連接界面，必要時重新進行人工壓力滴定。

(五)治療依從性

提高NPPV治療依從性可改善白天嗜睡和生活質量，降低病死率，而且隨著NPPV使用時間的增加可以獲得更好的治療效果。治療依從性良好定義為1個月時間內至少70%夜晚使用時間>4 h^[41]。白天嗜睡明顯、病情嚴重(AHI更高)、氧飽和度降低指數高、治療反應良好和治療之初更易耐受呼吸機有助於提高依從性^[42]，而對OSA危害認識不足、配偶干預、鼻塞和治療壓力設置不合適可影響依從性^[43]。NPPV治療前和治療中對患者和配偶的全面完善教育(視頻演示、電話隨訪、電視節目、講座及互聯網)、選擇合適的治療模式及人機連接界面、理想的壓力滴定結果和合理的參數設置、早期和規律地主動隨訪、及時干預處理不良反應和不適感覺可能提高治療依從性^[44,45]。雖然呼氣壓力釋放技術在依從性和臨床結果方面並無明顯優勢，但對某些CPAP不耐受者可以選擇應用。

要點：必須由經過培訓的專業人員對NPPV治療的依從性、有效性和安全性進行密切臨床監測和隨訪。治療後第1周、第1個月和第3個月及時隨訪，此後每半年或1年規律隨訪。通過詢問原有癥狀的改善和存在的不良反應，以及下載NPPV實際使用時間、殘存AHI、漏氣量和潮氣量來評價治療效果和依從性。NPPV治療前和治療中的教育、選擇合適的治療模式及人機連接界面、理想的壓力滴定結果和合理的參數設置、早期和規律地主動隨訪、及時干預處理不良反應和不適感覺可提高治療依從性。

十、無創呼吸機的規範使用與日常維護

(一)規範使用

歐美多數國家均已規定必須根據醫生處方購買呼吸機，在專業技術人員指導下使用呼吸機和調整治療參數；呼吸機的檢修必須由授權工程師進行。我國尚缺少相應規範。

(二)應用NPPV應知曉的事項

1．呼吸機的日常使用操作：

(1)呼吸機放置於床頭穩固的平面上，略低於頭部水平。(2)濕化器儲水盒中加入純凈水或蒸餾水至近最高水位標記。(3)開啟電源。(4)必要時調整延遲升壓時間和加溫濕化擋位，觀察核對壓力設置。(5)佩戴人機連接界面應鬆緊適度，轉動頭部，保證舒適密封。(6)分別在仰、左、右側不同體位下調整管路，便於睡眠中翻身活動。頭部周圍管路不宜留置過長，防止纏繞頭頸。(7)斷開管路連接時應握住管路的硬橡膠端，而非管體。(8)按動開關鍵或以吸氣啟動呼吸機。(9)停止治療時關閉開關鍵，摘除人機連接界面。

2．注意事項：

(1)確保設備無任何損壞。(2)發現呼吸機性能出現任何不明原因的變化，如異常雜訊、異味、機殼損毀、液體浸入或電線磨損，則停止使用並送檢修。(3)呼吸機非平行移動之前應清空儲水盒。(4)勿自行調整系統設置或開啟機殼。(5)勿與他人共用或借用呼吸機。(6)治療過程中同時進行氧療，應先開啟呼吸機，確保已輸送氣流，而後開啟氧氣；停止治療時，先關閉氧氣，後關閉呼吸機。(7)熟悉移出和重新插入智能卡的操作，定期下載數據，堅持隨訪。(8)每年校準壓力。

3．清潔保養：

不得使用含漂白劑、氯、酒精或芳香劑的溶液清洗主機、濕化器、管路和面罩。(1)主機：放置時周圍應乾燥清潔，空氣流通，勿阻塞空氣輸入口和人機連接界面或接頭處的排氣孔。附近不可存在易燃、易爆品和有毒、有害氣體，遠離加熱或冷卻設備。室溫高於35 ℃時應防止散熱不利而產生的高溫氣流刺激氣道。使用時不宜直接放置在地毯、織物或其他可燃材料之上。盡量勿與其他電器共用電源。清理時拔掉電源插頭。定期以濕軟布擦拭灰塵或以少許中性清潔劑清洗外殼，嚴禁沖洗浸泡。(2)濕化器：使用時儲水盒中加入純凈水，不得加入任何添加劑。水量不可超過最高水位標記。每天早晨清空儲水盒，每日換水。停用時將儲水盒中余水完全倒出。清理時分別清洗儲水盒和加熱板。每周清潔儲水盒，如果儲水盒中使用的是蒸餾水，可以使用中性清潔劑清洗、沖洗並晾乾。如果儲水盒中使用的是自來水或瓶裝水，應該使用1∶10的醋水混合溶液浸泡數小時以便清除儲水盒壁的殘留水鹼，使用前用清水徹底沖洗。必要時可採用約93 ℃熱水對儲水盒進行10 min浸泡消毒，自然晾乾。(3)管路和人機連接界面：放置時勿近高溫，避免利器刮劃。定期檢查完整性，出現任何裂紋或明顯老化、變硬應更換。使用時勿強力旋轉或插拔。每周以溫水或中性清潔劑清潔管路，徹底沖洗，自然晾乾。每日晨起以溫水清潔與皮膚接觸的部分，隔日使用無泡中性皂液和清水清潔人機連接界面，徹底沖洗並晾乾。建議每年或酌情更換管路和人機連接界面。(4)空氣過濾膜：定期檢查過濾膜的完好性和清潔度，根據使用時間、環境和保護程度酌情更換。確保清潔過的過濾膜乾燥、無損方可裝入。泡沫過濾膜可重複使用，定期彈灰，至少每周清潔一次，用溫水或中性洗滌劑清洗後沖凈晾乾，禁止搓擰。超細過濾棉為一次性產品，臟污後棄之。(5)頭帶、側帶和下頜托帶：每月或根據需要使用清潔劑手洗頭帶、側帶和下頜托帶，沖洗乾淨並懸掛晾乾。

建議：必須在醫生或專業技術人員指導下使用呼吸機和調整治療參數。必須由授權工程師進行呼吸機的檢修。必須告知患者NPPV的日常操作、使用注意要點和清潔保養事項。酌情更換空氣過濾膜。

執筆：北京大學國際醫院睡眠中心(王莞爾)；北京大學人民醫院呼吸與危重症醫學科(韓芳)

專家共識編寫組成員(以下排名不分先後)：

專家共識編寫組成員(以下排名不分先後)：天津醫科大學總醫院呼吸與危重症醫學科(陳寶元)；蘇州大學附屬第二醫院睡眠中心(陳銳)；北京大學人民醫院呼吸與危重症醫學科(董霄松、韓芳、何權瀛)；武漢大學人民醫院呼吸科(胡克)；上海交通大學附屬瑞金醫院呼吸科(李慶雲)；復旦大學附屬中山醫院呼吸科(李善群)；《中華結核和呼吸雜誌》編輯部(李文慧)；廣州醫科大學附屬第一醫院廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病國家重點實驗室(羅遠明)；中南大學湘雅醫院呼吸與危重症醫學科(蘇曉麗)；山西醫科大學第二醫院呼吸科(王蓓)；河北醫科大學第三醫院呼吸睡眠科(王菡僑)；中國醫科大學附屬第一醫院呼吸疾病研究所(王瑋)；天津醫科大學總醫院呼吸與危重症醫學科(王彥)；中國醫學科學院北京協和醫院呼吸內科(肖毅)；北京大學第三醫院呼吸科(張立強)；南京醫科大學第一附屬醫院呼吸科(張希龍)

參考文獻（略）

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