乳腺原發性鱗狀細胞癌一例

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作者：楊穎 胡崇珠 李歡 王恩慶 徐東宏 馬寧 河北省保定市第一中心醫院乳腺外科

乳腺原發性鱗狀細胞癌( squamous cell carcinoma)十分少見，國內關於乳腺原發性鱗狀細胞癌的報道多為小樣本的經驗總結和個案，例數較少，筆者結合本科病例資料，進行了文獻複習。

1.臨床資料

患者，女性，54歲，主訴「發現右乳腫物10個月，明顯增大3個月」，於 2013 年 8 月 24 日收入本院治療。既往體健。 家族史：父母、兄弟姐妹均無腫瘤病史。

查體：發育正常，營養中等，心肺腹未見異常。右側乳頭乳暈深面及右乳2點至6點方向可見局限性明顯隆起，可捫及大小約12. 0 cm×9. 0 cm 腫物，腫物表面質地不均，呈囊實性(腫物的一部分為囊性，一部分為實性，為混合型)，與皮膚粘連，無破潰，與胸壁無固定，邊界清楚，無觸痛，表面皮溫不高；右乳頭較左乳頭腫脹，雙乳頭無溢液；雙腋下、雙鎖骨上窩未觸及明顯腫大淋巴結。 乳腺彩色超聲：右乳腺腺體層可見不均質回聲團，大小7. 0 cm×5. 0 cm，形態欠規整，邊界欠清晰，內可見血流信號(圖 1)。

胸部CT：右前胸壁軟組織團塊，大小約6. 9 cm×3. 9 cm(圖 2)。入院診斷：右乳腺葉狀腫瘤。於2013年8月27日在全身麻醉下行右側乳腺腫物切除術。

病理結果顯示：右乳高分化鱗狀細胞癌，遂行右側乳腺癌根治術。術後恢復順利。術後病理：右乳高分化鱗狀細胞癌，囊實性，內見灰粉爛肉樣組織，實性區灰白，質硬，腫物大小為7.5 cm×6.5 cm×4.0 cm(圖3)。

免疫組織化學：ER(-)(圖4)、PR(-)(圖5)，乳頭、基底、肌肉組織未見癌累及，腋窩淋巴結陽性(1/32)。術後應用TP[多西他賽120 mg，第1天；順鉑60 mg，第2天，40 mg，第3天，每3周1次，共6個周期]方案行輔助化療，後續放射治療。術後隨訪10個月，患者無瘤生存。

2. 討論

是女性最常見的惡性腫瘤，一些乳腺癌可伴有不同程度的鱗狀上皮化生，但真正的乳腺原發性鱗狀細胞癌卻十分少見，回顧文獻報道的自1985年中國10家大醫院4396例乳腺癌，其中鱗狀細胞癌11例(0.25%)。張連郁報告3例並複習文獻發現其發病率占乳腺癌的0. 7%~2. 0%。中國關於乳腺原發鱗狀細胞癌的報道多為小樣本的經驗總結和個案報道，例數較少，很難掌握這種類型腫瘤的臨床特徵、最佳的治療模式及預後。筆者在中國知網(CNKI)以「乳腺+鱗狀細胞癌」查閱2000 ~2013年國內文獻，共篩選出有關乳腺原發鱗狀細胞癌的文章37 篇。

2. 1 一般情況

文獻中報道104例，均為女性，患者發病年齡29 ~85歲，平均51. 6歲，其中40 ~ 60歲患者佔69. 6%。2例患者以腋窩腫物為首發癥狀就診，雙側乳腺查體及輔助檢查未見具體病灶；其餘102例患者以乳腺單發腫塊為首發癥狀，7例患者病歷資料中明確記錄就診前腫物短期快速生長病史；發病至就診的時間1周至10年不等。

胡偉國等報道的病例較詳細地記錄了術前檢查情況:6 例患者術前行乳腺X線攝影檢查，均可見明顯的腫塊影或結節影，其密度高，分布無規律性，邊緣不整齊，其中2例有明顯的毛刺征，3例可見鈣化灶，1例可見皮膚增厚，乳頭回縮，1 例可見增粗的血管影進入腫塊內；3例行PR 在細胞中為陰性表達圖5右乳腫物免疫組織化學圖(SP×200)乳腺彩色超聲檢查，表現為不均勻的低回聲區，邊緣不整齊。其餘文獻未詳細記錄乳腺輔助檢查影像學表現。本例患者因腫物較大，未行X線攝影檢查。

2. 2 診斷及鑒別診斷

乳腺原發性鱗狀細胞癌是一種不同於伴有鱗狀細胞化生的乳腺癌，世界衛生組織將其定義為完全由化生的鱗狀細胞癌構成的乳腺癌，包括大細胞角化型、非角化型、梭形細胞型、棘層松解型，並且幾種類型可以混合存在。既往文獻則較多地將90%以上區域由化生性鱗狀細胞癌構成的乳腺癌診斷為乳腺原發性磷狀細胞癌。

乳腺原發性磷狀細胞癌的診斷在大多數情況下採用排除其他癌的方法，要完全排除導管癌伴有局灶性鱗狀分化的可能性，必須對整個腫瘤做充分的組織病理學檢查。另外，應該仔細檢查經常發生鱗癌的部位，如口腔、肺、食管、子宮頸等，排除乳腺轉移瘤。全面系統的檢查有助於鑒別診斷。

2. 3 病理檢查

文獻共68例病例資料詳細記錄乳腺或腋窩腫塊大小，腫塊直徑0. 5 ~20. 0 cm，其中腫塊直徑3. 0 ~9. 0 cm 者52例，佔76. 47%，就診時腫瘤發生破潰6 例。94 例病例資料記錄了腫物的囊實性情況，其中32例為囊實性病變，佔34. 04% (部分病例詳細描述囊壁性質，為不均勻厚壁)，囊液性質有血性、黃色透明液體、膿性；62例為實性病變，佔65. 96%，腫瘤質地較軟，切面多為灰白色，壞死組織較常見。

共35例病例報道了腫瘤的分化程度，其中高、中分化26例，低分化9例，所佔比例分別為74. 29%、25. 71%。60 例記錄免疫組織化學結果，ER、PR 均為陰性者50例，佔83. 33%；ER 或PR 單獨陽性9例；ER 和PR 均為陽性1例。共67 例病例資料記錄了腋窩淋巴結清掃狀況，其中23例可見淋巴結轉移性鱗癌，淋巴結轉移數1 ~ 10枚不等，淋巴結受累的發生率為34. 33%，1 ~ 3枚淋巴結轉移者占淋巴結陽性患者的52. 17%。

2. 4 治療

手術：67例患者接受了手術治療，其中傳統根治術28例，乳腺癌改良根治術35例，乳腺單純切除術2例，區段切除術2例。目前對腋窩淋巴結是否該清掃存在爭議。張連郁認為雖然乳腺鱗狀細胞癌的原發腫瘤體積較大，但淋巴結的轉移率並沒有預期的那麼高，可不行腋窩淋巴結清掃。Lafreniere等認為對原發性單純乳腺鱗狀細胞癌行乳腺單純切除加腋窩淋巴結清掃是有效的局部控制手段，淋巴結狀況是決定其他治療手段的指標。Weigel等總結其區域淋巴結受累的發生率為40%。

化療：2 例患者穿刺活組織檢查後，行術前新輔助化療。黃信等報道應用CEF(環磷醯胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶)方案新輔助化療3個周期後，病灶部分緩解。陳功等則選擇TP(多西他賽+順鉑)方案化療，亦達到部分緩解。孟旭莉等報道的病例中，患者行改良根治術後1年雙肺轉移，行挽救性化療，應用TE(紫杉醇+表柔比星)方案5周期後，病變進展，改用紫杉醇+吉西他濱化療4個周期後肺部病灶消失。胡偉國等報道的病例中，患者改良根治術後胸壁複發，氟尿嘧啶單葯化療無效。Dejager 等報道以順鉑為主的化療方案對原發性乳腺鱗狀細胞癌有效。因此，對原發性乳腺鱗狀細胞癌聯合應用多種治療手段，包括以順鉑為主的化療方案，有助於提高生存率。

放射治療：一般而言，鱗狀細胞癌對放射治療敏感，但乳腺鱗狀細胞癌卻具有相對抗放射性。胡偉國等報道8 例患者行放射治療，其中：1例行術前放射治療，腫瘤未縮小；1例對腋窩複發灶行術前放射治療，病灶也未縮小；1例對胸壁複發灶行放射治療，腫瘤對放射治療不敏感，破潰進展，但腋窩腫塊放射治療後縮小；另5例均為常規術後放射治療。

2. 5 預後

國內文獻對原發性單純乳腺鱗狀細胞癌的預後評價不一。共有66例患者記錄了隨訪情況，隨訪時間4 ~48個月，平均54. 2個月。隨訪結束時有15 例死亡，從發病至死亡時間11個月至9年，4例死於肺轉移，9例死於轉移複發(未明確轉移部位)，2例死於其他疾病。多首發肺轉移，所以在術後隨訪時，應著重關注雙肺情況。

乳腺鱗狀細胞癌的預後與多種因素相關，最為重要的是腫瘤的大小和分期。研究者多認為乳腺鱗狀細胞癌侵襲性強，比普通乳腺浸潤性導管癌預後差。關於乳腺鱗狀細胞癌的5年生存率有不同的報道，Aparicio 等總結了11例乳腺鱗狀細胞癌的5 年生存率為36%，Hennessy等總結33 例乳腺鱗狀細胞癌的5年生存率為40%，而Grabowski等統計177 例的5年生存率為68. 1%。國內37篇文獻隨訪至術後5年，無瘤生存共26 例，佔全部隨訪人數的39. 4%。

臨床上，乳腺鱗狀細胞癌較少見，較大、生長迅速且為囊實性的乳腺腫物，易被誤診為乳腺膿腫、乳腺囊腫、乳腺葉狀腫瘤。由於對原發性單純乳腺鱗狀細胞癌的診斷和治療方法以及預後評估還沒有充分依據，其生物學行為還不十分清楚，臨床醫師在這方面積累的經驗也很少，尤其是治療還沒有形成規範化，因此對本病仍有待於進一步研究。

來源：醫脈通

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