正確區分肩周炎和肩袖撕裂

介紹肩袖撕裂性損傷：肩痛不都是肩周炎系列講座5

肩袖撕裂 Rotator cuff tears

前 言

有很多導致肩部疼痛的原因，肩部損傷在年青人、運動員及老年人群中均較為常見。在肩部狹窄的骨性間隙中有兩個很常見的傷病，其一為局部刺激、炎症，稱作肩袖撞擊綜合症，其二為肌腱損傷稱為肩袖撕裂。這兩種情況可以獨立存在也可並存。肩袖撕裂很可能是由肩袖撞擊和肩袖肌腱老化改變導致的。

什麼是肩袖撕裂？

肩峰下滑囊和肩袖肌腱的持續刺激、炎症可以導致肩袖肌腱的退變和撕裂。岡上肌腱是最常受累的肩袖。岡上肌肌腱形成肩袖的頂部，位於肩峰下的狹窄間隙。肩袖撕裂可以發生於創傷性損傷或年老過程的退變。病人可以表現出癥狀，但很多病人沒有癥狀。在年青愛運動的人中，肩袖全層撕裂並不常見；當其發生時，通常由於肩袖的高能量損傷所致，這種損傷與投擲或超頂超頂運動有關。在老年人中，肩袖撕裂更可能是長時間磨損和撕裂的結果。有幾項科學研究證明70歲老年人中三分之二有肩袖撕裂，而且很多沒有癥狀。

肩袖撕裂的癥狀和體征是什麼？

肩袖撕裂的癥狀同肩袖撞擊征的癥狀相似，額外增加的主訴為肩部無力。不同肩袖肌腱撕裂導致的無力癥狀不同。例如，岡上肌腱撕裂（最常見的類型）表現為臂部前舉及超頂運動時無力。很多病人在肩袖撕裂時並不知道他們失去了多少力量。

如何診斷肩袖撕裂？

經過仔細詢問病史和體格檢查，對肩關節有經驗的骨科醫生來說，肩袖撞擊和撕裂很容易診斷。進一步必要的檢查可以明確肩袖撕裂的性質。

評估癥狀後，醫生會進行某些肌肉檢查以明確是否有肩袖肌腱撕裂，並排除其他情況。醫生可能把手臂擺於特定位置來複制描述的癥狀以明確診斷。有很多試驗能夠區分疼痛和無力的特定部位以明確診斷。進一步檢查評估包括：

● 診斷性注射封閉能夠幫助醫生區別撞擊綜合征和肩袖全層撕裂。將局麻藥注射到有炎症的肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滯後力量沒有恢復，就要高度懷疑肩袖撕裂。

● X射線能夠反映關節炎徵象、骨折以及肩峰上的骨刺。因為X射線僅顯示骨性結構而非軟組織，在肩袖損傷的早期常常無陽性發現

● MRI（磁共振成像）可以看到X射線看不到的肌肉及其它軟組織

● 肩關節造影是另一種有助於診斷肩袖撕裂的方法。把一種造影劑注射到肩關節然後拍X線片，如果肩袖肌腱存在撕裂，造影劑將穿過肩袖撕裂處而在X線片上顯示出來

● 超聲波檢查亦可用於診斷肩袖撕裂，但是結果難以評估，並且對操作人員和診斷的醫生的技巧依賴性非常高

肩袖撕裂的治療

治療方法包括非手術和手術治療。治療通常始於非手術治療。當年青病人因創傷造成肩袖撕裂，外科手術治療常為首選。對此類病人，早期外科手術治療效果最好。一般來說，該種情況指病人年齡小於50歲，受傷在4周以內。

1．肩袖撕裂和撞擊綜合症的非手術治療方法相似，絕大多數病人僅通過初期的非手術治療即明顯改善癥狀。

（1）運動鍛煉治療

運動鍛煉治療的目的是增強肩袖肌腱力量、通過牽拉恢復因疼痛和炎症喪失的活動度、使肱骨在肩峰下的位置恢復到較好狀態以減輕滑囊的壓迫。主要的活動方式有：

A、外旋運動

與橡皮筋平行站立，肘關節屈曲90°置於體側，以肘關節作為軸心，手慢慢旋轉離開軀幹直到臂部處於中立位。

B、交臂推（cross arm push）

手放於對側肩上，另一隻手用於推橫放於胸前的肘部，直到肩關節後部感到一定的牽拉。

（2）抗炎藥物治療 可以止痛、消炎。很多肩袖撕裂病人通過物理治療和藥物控制疼痛後功能明顯改善，這對老年人和那些對肩關節要求較低的病人尤其如此、有意義。

（3）類固醇注射 如果物理治療和藥物治療的癥狀沒有改善，醫生要可能會推薦肩峰下滑囊注射類固醇。可的松或類似的類固醇常與局麻藥物聯合應用以控制疼痛和滑囊炎症。類固醇要小心使用。數月之內應用2-3次以上類固醇可能損害肩袖肌腱組織。糖尿病患者也不適合應用類固醇注射。

2．手術治療方法

並不是所有肩袖撕裂都需要外科手術治療。很多病人對非手術治療感到滿意。如果病人不能恢復肩關節活動度並有效加強周圍肌肉力量，則需要手術修復肩袖。這通常針對年輕、更加活躍的病人，需要改善物理治療後的持續的無力。

肩袖修復手術可以通過微創的關節鏡或者開放手術完成。關節鏡手術是新的技術，不適用於全部類型的肩袖撕裂。開放手術修肩袖撕裂可將肩袖肌腱牢固地定於肱骨。

3．手術有什麼併發症？

手術發生併發症的幾率通常很低。常見的併發症有感染、大出血、神經損傷和肩關節僵硬。術前應用抗生素可以減少擴後感染的發生，關節鏡手術的感染率較開放手術稍低。大出血或神經損傷的可能性極低。術後肩關節僵硬是肩袖撕裂手術治療的主要併發症。

術後康復治療

1．術後護理總的原則是：

● 術後2－3天保持手術切口乾燥

● 術後7－10拆線

2．肩袖撕裂的術後康復

肩袖撕裂修復術後康復較慢，需要更多指導。為達到完全、快速康復，肩袖撕裂診斷後先進行物理治療，一旦病人肩關節活動度恢復完全、肌肉力量也得到良好改善，宜馬上進行手術修復肩袖肌腱。

術後病人在醫生密切指導下進行康復訓練：

● 術後6周內，不要主動活動肩關節以保護修復組織的癒合

● 術後6－12周為肌腱與骨的癒合期，物理治療要嚴格控制

● 一旦初期癒合完成，即進行漸進的牽拉和力量訓練

● 術後3個月內首要目的是恢復肩關節的活動度，早期需要理療師輔助訓練

● 完全康復需要6個月以上，有些患者可能需要更多時間來恢復肌肉力量，完成癒合過程

常見問題回答FAQS

肩袖撕裂需要手術治療嗎？

這要看另一側肩關節肌肉的情況以及病人的年齡。很多老年病人雖然有肩袖撕裂，但無癥狀可以正常活動。一項研究證明40%的70歲以上肩袖撕裂病人無癥狀。物理治療的目的是最大限度的發揮健康肌腱的功能，希望避免手術。在年青人群，尤其肩袖撕裂為急性創傷所致，宜早期進行手術修復以確保功能恢復。

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