糖尿病腎病論治的幾點體會

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)重要的慢性併發症之一。由糖尿病引起的腎小球高灌注、高濾過，導致腎小球基底膜增厚，系膜擴張以及胞外基質增生，臨床逐步表現為大量的蛋白尿、高血壓、高血脂、水腫，並漸進性地、不可逆地出現腎功能損害。現代醫學雖然在控制血糖、血壓、血脂等方面具有明顯的優勢，但在控制蛋白尿、綜合改善患者癥狀、生活質量及延緩腎功能損害等方面，中醫中藥仍具有一定優勢。雖然歷代醫家對本病的病因病機、理法方葯均形成了系統的診斷和治療體系，據此引經據典固能有所收益。但目前問題的關鍵是，隨著社會飲食結構和生活習慣的改變、現代醫學治療的介入、病程的不斷延長，如何真實有效反應目前臨床患者的表現，即時總結臨床治療經驗，以切實提高臨床療效，是我們需要認真思考的問題。茲就我們論治糖尿病腎病談幾點體會，與同道共勉。

一、糖尿病腎病雖無「口渴」癥狀仍因歸屬「消渴」

鑒於糖尿病患者「口渴」的臨床表現，歷代醫家對糖尿病歸屬「消渴」證基本沒有異議。早在《素問·奇病論》即云：「此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。」《靈樞·五變》云：「五臟皆柔弱者，善病消癉。」據此「三消」論治沿用至今，未越其藩籬。

隨著醫學的進展，由於患者血糖的良好控制，表現為「口渴」「消食」「多尿」癥狀的患者已大為減少。特別是糖尿病腎病，目前臨床就診主訴以「疲勞、腰酸、泡沫尿、水腫、眩暈」等為主，似不能歸屬於「消渴」範疇。近代醫家為體現本病從「消渴」而來，仍較多從「消渴」定義。如趙氏^[1]承呂仁和教授思想認為臨床期以水腫為主證者，可診斷為「消渴病·水腫」，而DN腎功能不全者，則相當於中醫「消渴病·腎勞」，DN晚期腎衰尿毒症者，則為「消渴病·關格」。這對本病病名淵源的認識具有重要意義。

由於中醫學不擅長病因和原發病的認識，這種在現代醫學基礎上發展而來的「辨證」和「辨病」結合的觀念對中醫臨床療效的提高會有所幫助。如「乾燥綜合症腎損害」，其臨床亦表現為「口渴、多飲、多尿、蛋白尿」，如果從傳統中醫學出發，診斷為「消渴」亦不為過，但這樣的診斷會為後續治療帶來致命打擊。

2.糖尿病腎病歸屬「消渴」之「尿濁、水腫、腎勞」

根據病位、病機及癥狀之不同，消渴病又有消渴、消中、腎消三消證之稱謂，即消渴屬肺燥名上消，消中屬胃熱名中消，腎消屬腎虛名下消。由此，很多臨床治療也基於上述「三消」的思想。

臨床上糖尿病腎病雖然由糖尿病發展而來，但目前無論從臨床癥狀還是疾病的發展變化，「三消」特徵表現均不明顯。明代趙獻可《醫貫·消渴論》曰:「……故治消渴之法，無分上中下，先治腎為急」。清代陳士鐸《石室秘錄》「消渴之證雖分上、中、下，而腎虛以致渴無不同也，故治消渴之法，以治腎為主，不必問其上、中、下三消也」。可見五版教材對「消渴」的三消治療思想是值得商榷的。

根據糖尿病腎病的臨床表現(從微量蛋白尿，到大量蛋白尿，到水腫，到腎功能不全)，我們認為糖尿病腎病歸屬「消渴」之「尿濁、水腫、腎勞」：①早期：歸屬「消渴·尿濁」，患者以泡沫尿表現為主，不伴水腫或輕微水腫，即臨床上的微量白蛋白和大量蛋白尿期；②中期：歸屬「消渴·水腫」，患者以蛋白尿伴明顯水腫為主，臨床上以低蛋白血症期；③晚期：歸屬「消渴·腎勞」，腎功能不全期。上述思想是基於臨床認識，比「三消」更能體現糖尿病腎病的病變規律和治療原則。

3.脾腎兩虛是糖尿病腎病病機的關鍵

對於糖尿病腎病的病機，認識不同，觀點多有不一。較多的觀點認為^[2]分型辨證治療是長期臨床實踐中總結出的比較符合本病發生髮展規律的辨證論治方案，早期病變多以氣陰兩虛為主，中期病機為陰損及陽，脾腎陽虛。晚期病機為五臟虛衰，痰濕瘀濁內停。

從臨床來看，對糖尿病腎病的病機應抓住主要矛盾、執簡馭繁，不管早中晚期，脾腎兩虛是關鍵。脾主運化，水谷精微需腎中陽氣的溫煦，而腎中精氣亦賴後天水谷精微的不斷補充與化生，脾腎兩臟互滋互養，相互為用。脾虛統攝失司，脾不升清，精微下瀉，則見尿濁；腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液儲留，發為尿少，浮腫；脾腎不足，長期失養，發為腎勞。^[3]

故脾腎虛損是糖尿病腎病發病和病機演變的關鍵環節，因此臨床健脾補腎是治療的基本原則，葯如黃芪、党參、白朮、山藥、米仁、生地、萸肉、枸杞子、黃精、女貞子、旱蓮草、復盆子、金櫻子、菟絲子等。至於各期滋陰、溫陽、益氣和養血分寸的把握，則取決於個人用藥對藥味、藥量的體會和功力了。

4.瘀血貫穿糖尿病腎病的始終

雖然，對糖尿病腎病邪實有痰、瘀、濁毒等的認識，但從長期臨床辨證和治療療效來看，瘀血是最能為廣大醫家接受的。瘀血不僅是糖尿病腎病的主要病理基礎，而且貫穿糖尿病腎病的始終。血瘀致渴的觀點在《黃帝內經》中已被提出，「血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉」。近代《血證論》一書提出「瘀血在里則渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴」，從而進一步闡述並明確了血瘀致渴的理論。

臨床上，雖然有時糖尿病患者並無瘀血症可辨，但不同階段的糖尿病腎病患者都有血液流變學異常及微循環的障礙，其輕重程度常隨病情的加重而表現的明顯。因此，血瘀一直貫穿糖尿病腎病發生、發展的全過程。

5.隨著糖尿病腎病的病情進展，治療應分活血、逐瘀和消癥

糖尿病腎病病程冗長，「久病入絡」，氣滯血瘀，「久病多瘀」。瘀阻腎絡，精氣不能暢流，常使蛋白尿和水腫頑固難消。隨著病情的不斷進展，針對瘀血的治療是有所不同的。尿濁期（早期），當以活血養血為主，以調暢氣血、疏通脈絡，葯如丹參、川芎、赤芍、當歸、紅花、扦扦活、澤蘭、馬鞭草等。水腫期（中期），當以逐瘀利水，葯如益母草、大黃、地龍、桃仁、三棱、莪術、澤蘭等。腎勞期（晚期），當以消癥、破血散結，葯如積雪草、大黃、三棱、莪術、川甲、水蛭等。

典型病例總結。

誠然，臨床上糖尿病腎病的治療是一個比較複雜而棘手的問題，特別是中晚期大蛋白尿後，更是對醫生醫術的考驗。由於每位醫者個人經驗、對疾病的認識、用藥習慣、患者體質和依從性的不同，療效會有很大的差異。在此，提出一點臨床認識，拋磚引玉，目的是不斷提高臨床療效，歡迎批評指正。