【外科學總結】脊柱和骨盆骨折

脊柱和骨盆骨折

一、脊柱骨折

脊柱骨折胸腰段脊柱(T10～L2)處於兩個生理弧度的交匯處，是應力集中之處，因此該處骨折十分常見。

急救搬運

一人抬頭，一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險，因這些方法會增加脊柱的彎屈，可以將碎骨片向後擠人椎管內，加重了脊髓的損傷。正確的方法是採用擔架，木板甚至門板運送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側，三人用手將傷員平托至門板上；或二三人採用滾動法，使傷員保持平直狀態，成一整體滾動至木板上。

二、骨盆骨折

臨床表現與診斷除骨盆邊緣撕脫骨折和骶尾骨折外，都有強大暴力的外傷史。是一種嚴重的多發傷，低血壓和休克常見。

可發現以下體征：1．骨盆分離試驗和擠壓試驗陽性。（醫生雙手交叉撐開兩髂嵴，此時兩骶髂關節的關節面湊合得更緊貼，而骨折的骨盆前環產生分離，如出現疼痛即為骨盆分離試驗陽性。）

2．肢體長度不對稱。

3．會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征。

4．X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但骶髂關節情況以CT檢查更為清晰。

常見的併發症

1．腹膜後血腫2．腹腔內臟器損傷：實質性臟器損傷，如肝腎脾，表現為腹痛與失血性休克；空腔臟器損傷，如腸道，表現為急性瀰漫性腹膜炎。3．尿道或膀胱損傷。4．直腸損傷　5．神經損傷　

三、治療

應根據全身情況決定治療步驟。

腰椎間盤突出症

(一)臨床表現腰椎間盤突出症常見於20~50患者，男性多見，老年人發病率最低。首次常發作於半彎腰持重或突然作扭腰動作時。1．癥狀(1)腰痛

最先出現的癥狀。

(2)坐骨神經痛

約95%的椎間盤突出症發生於L4～5和L5～Sl椎間隙，故坐骨神經痛最為常見。常為逐漸發生，疼痛為放射痛，為由下腰部向臀部、大腿後側、小腿外側直至足部的放射痛。咳嗽、噴嚏、用力排便等使腹壓增加的動作可加重疼痛。

引起坐骨神經痛的原因有三：

①破裂的椎間盤組織產生化學性物質的刺激及自身免疫反應使神經根發生炎症；

②突出的髓核壓迫或牽張已有炎症的神經根，使其靜脈迴流受阻，進一步增加水腫，從而對疼痛的敏感性增高；

③受壓的神經根缺血。這三種原因相互關聯，難以截然分開。

(3)馬尾綜合征

向正後方突出的髓核或脫垂、遊離椎間盤組織，常壓迫突出平面以下的馬尾神經，出現會陰部麻木，大、小便障礙，常表現為急性尿瀦留和排便不能控制。

2．體征(1)腰椎側凸

是一種減輕疼痛的姿勢代償性畸形，具有輔助診斷價值。

(2)腰部活動受限

以前屈受限最為明顯。

(3)壓痛及骶棘肌痙攣

椎旁叩擊痛陽性。約1/3的患者有腰部骶棘肌痙攣，使腰部固定於強迫位。沿坐骨神經的走行處有壓痛。

(4)直腿抬高試驗和加強試驗。

(5)神經系統表現：1)感覺異常：L5神經根受累時，可出現小腿前外側和足內側皮膚痛覺、觸覺減退；S1神經根受累時，可出現外踝附近和足外側痛、觸覺減退。

2)肌力下降：L5神經根受累時，踝及趾背伸力下降；S1神經根受累者，踝及趾跖屈力減弱。

3)反射異常：S1神經根受累者可以引起踝反射減弱或消失；馬尾神經受壓引起肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。

3．特殊檢查(1)X線平片

單純X線平片所見脊柱側凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性改變，不能直接反映是否存在椎間盤突出。X線平片可發現有無結核、腫瘤等骨病，有重要鑒別診斷意義。

(2)X線造影

脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影等方法都可間接顯示有無椎間盤突出及突出程度。

(3)CT和MRI

CT可顯示骨性椎管形態，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對本病有較大診斷價值，目前已普遍採用。MRI可全面地觀察各腰椎間盤是否病變，也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置，並鑒別是否存在椎管內其他佔位性病變。

(4)B型超聲檢查

B型超聲診斷椎間盤突出症是一種簡單的無損傷方法，近年來發展較快。

(5)其他

電生理檢查(肌電圖、神經傳導速度及誘發電位)可協助確定神經損害的範圍及程度，觀察治療效果。

(二)診斷及鑒別診斷：1．診斷

典型腰椎間盤突出症患者，根據病史、癥狀、體征，以及X線平片上相應神經節段有椎間盤退行性表現者即可作出初步診斷。如僅有CT、MRI表現而無臨床表現，不應診斷本病。

2．鑒別診斷：(1)與腰痛為主要表現疾病的鑒別1)腰肌勞損和棘上棘間韌帶損傷；2)第3腰椎橫突綜合征：疼痛主要在腰部，可有骶棘肌痙攣，無坐骨神經損害表現。3)椎弓根峽部不連與脊椎滑脫症：下腰痛和神經根癥狀，X線可發現椎弓根骨折及椎體滑脫。4)腰椎結核和腫瘤。

(2)與腰痛伴坐骨神經痛的疾病的鑒別1)神經根和馬尾腫瘤：神經腫瘤發病較緩慢，無椎間盤突出症的因動作而誘發的病史。鑒別主要依靠脊髓造影、MRI及腦脊液檢查。

2)椎管狹窄症：下腰部痛，神經源性間歇性跛行。鑒別主要依靠X線、造影、CT、MRI。

（3)與坐骨神經痛為主要表現的疾病鑒別1)梨狀肌綜合征：主要表現為臀部和下肢痛，與活動有關，休息即可明顯緩解，臀肌萎縮，直腿抬高試驗陽性，但神經定位體征多不明確。髖關節外展、外旋位抗阻力時，可以誘發癥狀，此表現本少見於椎間盤突出症患者。

2)盆腔疾病：盆腔後壁的炎症、腫瘤可刺激腰骶神經根，引起相應癥狀，依靠直腸、陰道檢查、X線、B超鑒別。

(三)治療1．非手術治療腰椎間盤突出症中約80%的患者可經非手術療法緩解或治癒。(1)適應證：

①年輕、初次發作或病程較短者；

②休息後癥狀可自行緩解者；

③X線檢查無椎管狹窄。

(2)方法：1)絕對卧床休息

當癥狀初次發作時，立即卧床休息，卧床3周後帶腰圍起床活動，3個月內不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但難以堅持。

2)持續牽引

採用骨盆牽引可使椎間隙略為增寬，減少椎間盤內壓，擴大椎管容量從而減輕對神經根的刺激或壓迫。

3)理療和推拿、按摩

可使痙攣的肌肉鬆弛，進一步減輕椎間盤壓力。

4)皮質激素硬膜外注射

皮質激素是一種長效抗炎劑，可減輕神經根周圍的炎症、粘連。　　

5)髓核化學溶解法

本方法是將膠原蛋白酶注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，利用這種酶選擇性溶解髓核和纖維環、而基本不損害神經根的特點，使椎間盤內壓力降低或突出髓核縮小達到緩解癥狀的目的。

2．經皮髓核切吸術主要適合於膨出或輕度突出型的患者，且不合併側隱窩狹窄者。

3．手術治療(1)適應證：

①病史長，癥狀反覆發作，非手術治療無效者；

②出現馬尾神經綜合征或單根神經麻痹；

③腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄或滑脫。

(2)方法

有前路及後路手術，較多採用後路手術。鉗取去除突出的髓核組織和纖維環，解除對神經根的壓迫。也可通過椎間盤鏡等進行微創手術。

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