視神經脊髓炎臨床路徑

（2010年版）一、視神經脊髓炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為視神經脊髓炎（ICD-10：G36.0）。（二）診斷依據。根據《中國多發性硬化及相關中樞神經系統脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫學會神經病學分會,中華神經科雜誌,2006,39(12):862-864）。1.必要條件：視神經和脊髓的炎症性損害。2.支持條件：脊髓MRI異常延伸3個椎體節段以上；頭顱MRI不符合MS診斷標準；NMO-IgG血清學檢測陽性。3.具備以上條件，並符合WingerchuckNMO標準（2010年）。（三）選擇治療方案的依據。根據《中國多發性硬化及相關中樞神經系統脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫學會神經病學分會,中華神經科雜誌,2010）。1.大劑量甲基強的松龍衝擊治療。2.人體免疫球蛋白衝擊治療。3.康復治療。（四）標準住院日為2–4周。（五）進入路徑標準。根據《中國多發性硬化及相關中樞神經系統脫髓鞘病的診斷及治療專家共識（草案）》（中華醫學會神經病學分會,中華神經科雜誌,2006,39(12):862-864）。1.第一診斷必須符合ICD-10：G36.0視神經脊髓炎疾病編碼。2.神經功能明顯受到影響（視神經、脊髓）。3.患有其他疾病，但在住院期間無需特殊檢查和治療，也不影響第一診斷臨床路徑流程實施。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、便常規；（2）心電圖、X線胸片；（3）肝腎功能、電解質、血糖、抗「O」、血沉、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（4）抗核抗體、ENA、ANCA、類風濕因子、甲狀腺功能；（5）頭顱及脊髓MRI平掃和增強；（6）腰穿腦脊液常規、生化、IgG指數、寡克隆區帶、24小時IgG合成率；（7）誘發電位（視覺誘發電位、聽覺誘發電位、體感誘發電位）檢查；（8）EDSS評分。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（1）水通道蛋白抗體（NMO-IgG）；（2）血淋巴細胞亞群分析（需要特殊治療時）；（3）腎上腺皮質功能檢測（長期應用糖皮質激素患者）；（4）熒光眼底血管造影（FFA）及光學相干視網膜斷層掃描（OCT）。（七）選擇用藥。1.首選甲基強的松龍（1g×3–5天，此後改為強的鬆口服80mg，根據病情逐漸減量至停用）衝擊治療或地塞米松（20mg×10–14天，此後改為強的鬆口服80mg，根據病情逐漸減量至停用），或球後注射（地塞米松）治療。2.必要時使用丙種球蛋白或其他免疫抑製劑（環磷醯胺、硫唑嘌呤、環孢素A）。3.對症治療：補鉀、鈣劑、止酸劑、維生素B族等其它相關藥物。（八）康復治療日為入院後第2天。1.康復治療師對患者肢體功能進行評價，確定治療方案。2.方式：每天治療1次直至出院。（九）出院標準。1.病人病情改善或平穩。2.MRI複查病灶無增加擴大或較治療前明顯改善。3.沒有需要住院治療的併發症。（十）變異及原因分析。1.高頸段病變可能出現呼吸肌麻痹，病情加重，須轉入ICU治療，從而延長治療時間和增加住院費用。2.激素治療可能出現血壓增高、血糖增高和機會感染等併發症，從而導致住院時間延長和費用增加。3.合併非神經系統疾病或系統性自身免疫病，需要進一步診斷和治療，從而導致住院時間延長和醫療費用增加。二、視神經脊髓炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為視神經脊髓炎（ICD-10：G36.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標準住院日：14-28天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史，體格檢查□ 查看既往輔助檢查：頭顱、脊髓MRI□ 醫患溝通□ 完善檢查□ EDSS評分□ 確定藥物治療方案□ 反覆多次發作者可酌情聯用其他免疫抑製劑□ 完成首次病程記錄和病歷記錄□ 上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄□ 實施檢查項目並追蹤檢查結果□ 預約眼科會診，明確視力、視野、眼底情況，指導治療□ 預約康復治療師會診，確定康復治療方案□ 向家屬交待激素治療的利弊並徵得家屬知情同意後開始激素治療□ 上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄□ 初級神經康復治療重點醫囑長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 輔助用藥（對症處理）臨時醫囑：□ 血、尿、便常規.肝腎功能、電解質、血糖、抗「O」、血沉、CRP、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）□ 預約頭顱及(或)脊髓MRI平掃+強化□ 抗核抗體、ENA、類風濕因子、甲狀腺功能、ANCA□ 根據具體情況可選擇：水通道蛋白抗體（NMO抗體）血淋巴細胞亞群分析、腎上腺皮質功能檢測 、預約熒光眼底血管造影（FFA）及光學相干視網膜斷層掃描（OCT）預約誘發電位長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 激素衝擊治療（甲強龍或地塞米松）□ 輔助用藥（對症處理）□ 其他免疫抑製劑（必要時）臨時醫囑：□ 腰穿：腦脊液常規、生化、IgG指數、寡克隆區帶、24小時IgG合成率□ 預約眼科會診：查視力、視野、眼底未用激素的理由□ 患者拒絕□ 患者有股骨頭壞死等合併症□ 癥狀很輕，且入院前已有好轉長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 繼續激素衝擊治療□ 輔助用藥臨時醫囑：□ 根據病人全身狀況決定補充檢查項目主要護理工作□ 入院評估□ 病情觀察□ 正確執行醫囑□ 病情觀察□ 正確執行醫囑□ 護理措施到位□ 病情觀察□ 正確執行醫囑□ 護理措施到位病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-12天住院第13-27天住院第28天（出院日）主要診療工作□ 三級醫師查房□ 評估患者治療效果□ 神經康復治療□ 通知患者及其家屬明天出院□ 向患者交待出院後注意事項□ EDSS評分，視力視野複查□ 如果患者不能出院（如激素治療效果不佳等），在「病程記錄」中說明原因和繼續治療的方案□ 向患者家屬交待出院注意事項，預約複診日期□ 通知住院□ 開出院診斷書□ 完成出院記錄□ 告知出院後激素減量方案及相關免疫抑製劑治療方案，建議使用預防複發的藥物重點醫囑長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理□ 根據病情調整激素劑量□ 輔助用藥臨時醫囑：□ 根據病人全身狀況決定補充檢查項目長期醫囑：□ 神經科護理常規□ 二級護理根據病情調整激素劑量□ 輔助用藥臨時醫囑：□ 複查血常規及血生化□ 通知明日出院臨時醫囑：□ 出院帶葯□ 門診隨診主要護理工作□ 病情觀察□ 正確執行醫囑□ 護理措施到位□ 特殊護理指導□ 告知複診時間和地點□ 出院帶葯服用指導病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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