肺癌

一、肺癌的臨床表現

肺癌的臨床表現取決於其發生部位、發展階段和併發症，早期可無癥狀，僅在X線健康檢查時發現。晚期主要是嚴重感染、轉移和壓迫癥狀以及惡病質等。中心型肺癌出現癥狀較早，周圍型肺癌出現癥狀較晚。肺癌的常見癥狀為：

1、咳嗽：為最常見的早期癥狀。癌腫刺激支氣管粘膜引起乾咳，無痰或少量白色泡沫粘液痰，腫瘤增大引起支氣管狹窄，咳嗽加重，且多為持續性的，呈高音調金屬音，是一種特徵性的阻塞性咳嗽。支氣管壁狹窄遠端有肺部繼發性感染時，痰量增加，呈粘液性膿痰。

2、咯血和血痰：咯血也是肺癌的首發癥狀之一，其發生率雖低於咳嗽，但診斷意義較咳嗽更為重要。其特徵為間斷性反覆少量血痰，往往血多於痰，色澤較鮮，有時持續不易控制。癌腫侵蝕血管時可引起大咯血。血痰常來自腫瘤區，混有大量癌細胞，痰細胞學檢出率很高。

3、胸痛：腫瘤位於胸膜附近時，易產生不規則的鈍痛，肋骨、脊柱受侵犯時也可有持續性胸痛及定點壓痛。腫瘤壓迫肋間神經則胸痛部位在該神經走行區域。縱隔淋巴結受累可出現胸骨後深部疼痛，癌腫靠近膈肌可出現心窩部疼痛。通常胸痛在未分化癌的患者出現較早，而鱗癌出現較遲，這是由於未分化癌早期就有縱隔淋巴結轉移所致。

4、發熱：因肺癌而致的發熱有兩種。一種是由於支氣管阻塞或管壁壓迫後引起的炎性發熱；另一種是所謂「癌性熱」。是腫瘤壞死所產生的毒素引起的癌性發熱，常在後期有廣泛轉移後出現。

5、胸悶、氣急：支氣管狹窄、阻塞引起氣急，轉移見於中心型肺癌。瀰漫型細支氣管—肺泡細胞癌使呼吸面積減少，並影響彌散功能，氣急進行性加重，並伴有紫紺。癌並發胸腔積液、癌性淋巴管炎及以腫瘤壓迫隔神經發生隔肌麻痹，也可引起氣急。晚期肺癌則因病變廣泛或因轉移性淋巴結壓迫氣管、隆突等造成氣急、甚至窒息。

6、消瘦及惡病質：晚期患者由於感染、疼痛等所致的食慾減退，腫瘤毒素引起的消耗等皆可引起消瘦，並逐漸發展為惡病質。

7、腫瘤壓迫或侵犯引起的癥狀：腫瘤本身或腫大的淋巴結可壓迫鄰近器官，產生不同的癥狀。如壓迫喉返神經引起聲音嘶啞；壓迫食管引起吞咽困難；壓迫上腔靜脈時引起頭面部和前胸部瘀血、靜脈曲張和水腫等。

8、腫瘤轉移引起的癥狀：

1）、淋巴結轉移：肺癌可轉移到身體任何部位的淋巴結，最常見為鎖骨上淋巴結轉移。

2）、腹部轉移：最常見的有肺癌肝轉移、肺癌胰腺轉移、肺癌胃腸道轉移、肺癌腎上腺和腹膜後淋巴結轉移。

3）、骨轉移：小細胞肺癌易有脊柱轉移，大多數為溶骨性病變，少數為成骨性病變。

二、肺癌的發病因素

肺癌的病因複雜，迄今為止尚不能確定，但一般認為與下列因素有關。

1、吸煙：大量的調查資料表明，肺癌與吸煙、特別與吸紙煙的關係比較密切。約有3/4的肺癌是吸煙引起的。吸紙煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10倍 ~ 13倍。吸煙與肺癌有劑量效應關係。吸煙還能和其他致癌因子如石棉、放射性物質等起協同作用。通過對吸煙者吸入煙霧的化學分析，發現煙霧中含有22種致癌物質，主要是亞硝基化合物、多環芳香族化合物。調查還表明，肺癌的危險性與吸煙時間長短有關。開始吸煙的年齡越早，危險性就越大。目前已公認吸煙是引起肺癌的一個重要因子，且吸煙與肺鱗癌的關係比較肯定。

2、物理化學致癌因子：目前比較公認為可致癌的因子有無機砷、石棉、鉻、鎳、煤焦油、和煤的其他燃燒物以及二氯甲醚和氯甲甲醚等。

3、大氣污染：根據統計，城市肺癌發病率比農村高，大城市比中小城市高，市區比郊區高，工業發達國家比工業落後國家高，這可能與工業廢氣和致癌物質（主要是苯並芘）污染大氣有關，苯並芘的主要來源為煤和石油的燃燒，內燃機的廢氣為主要污染源。

另外，肺組織的癌變可能與細胞遺傳物質的多次改變有關，其中包括染色體丟失、重排以及突變等。還有肺的慢性疾患有關。

四、肺癌的病理分型

1、以腫瘤發生的部位分為：

1）、中央型肺癌：腫瘤發生在段以上的支氣管、亦即發生在葉支氣管及段支氣管。

2）、周圍型肺癌：腫瘤發生在段以下支氣管。

3）、瀰漫型肺癌：發生在細支氣管或肺泡、瀰漫分布於兩肺。

2、以腫瘤的組織學分型：

1）、鱗型細胞癌：簡稱鱗癌、包括梭形細胞（鱗）癌。

2）、腺癌：包括管狀腺癌、乳頭狀腺癌、細支氣管癌、肺泡細胞癌。

3）、腺鱗癌。

4）、未分化癌：分為小細胞癌（包括燕麥細胞型、中間細胞型、複合燕麥細胞型）和大細胞癌（包括巨細胞癌、透明細胞癌）。

5）、類癌（肺內分泌腫瘤）。

6）、支氣管腺癌：包括腺囊性癌、粘液表皮樣癌、腺泡細胞癌。

由於小細胞肺癌的生物學行為與其他上皮性癌顯著不同，即臨床上表現為高度惡性，早期即發生廣泛轉移，對放化療不敏感，因此治療上不同於其他上皮癌。

五、肺癌的主要併發症

大出血：肺癌並發大出血，必須立即進行搶救，以免窒息死亡。特別應該注意支氣管鏡檢查時避免：操作粗暴，引起擦傷氣管粘膜下血管；腫瘤破裂；在採取活體組織是撕裂大片組織和血管。

腦轉移：肺癌腦轉移的發生率較高，約20% ~ 50%，是肺癌治療失敗的常見原因。其中小細胞肺癌轉移更為常見。臨床癥狀表現為頭痛、肢體障癌、癲癇、面癱、精神異常、視力改變、失語及共濟失調等。

惡性胸水：腫瘤侵犯胸膜或胸膜種植引起的癌性胸水，常為血性，以腺癌為多見。西醫目前多採用胸腔化療和抽水放液，最後形成惡性循環，治療失敗。有關中醫治療惡性胸水的詳細論述將在另一篇文章中闡明。

六、肺癌的預後

肺癌的預後較差，而且影響肺癌預後因素也比較複雜，主要有一下幾個方面：

1、腫瘤發展速度快，腫瘤生長時間短，而且瘤塊大，往往預後較差。有些腫瘤雖然生長時間長，但腫塊增長較緩慢，經早期發現、早期診斷、早期治療後一般預後較好。

2、局部病變與遠處轉移：癌灶限於肺內無區域性或遠處淋巴結轉移者，經治療後遠期效果較好。有區域性或遠處淋巴結轉移者，預後均較差。

3、病理組織學類型：一般來講鱗狀細胞癌預後較好，高分化鱗狀細胞癌又較低分化鱗狀細胞癌好。腺癌和大細胞癌預後不如鱗癌好，巨細胞癌惡性程度高，常有遠處轉移。細支氣管肺泡癌常有肺癌廣泛浸潤布散，故預後較差，小細胞癌的預後最差。

4、治療因素：單純的肺葉切除比全肺切除好，這是因為能肺葉切除說明病灶比較局限，病程比較短，故預後較好。反覆經過放化療的預後較差。

5、精神因素：病人的精神因素可直接影響到預後的好壞。如病人精神狀況良好，心情愉快，有利於機體維持正常的生理功能。如對治療抱有積極的態度，主動配合治療，對肺癌的預後有一定的影響。

七、肺癌的預防

肺癌主要是環境因素引起的疾病，其中吸煙是重要的致癌因素，因此勸阻吸煙對肺癌的預防有積極的意義。

1、禁止和控制吸煙：已知80% ~ 90%的肺癌由於吸煙引起，如果控制了吸煙，就可以使肺癌的發病率大大降低，大多數的肺癌就可以預防。

2、控制大氣污染：隨著工業化進程的加快，大氣污染的日益嚴重，上個世紀以來肺癌的發病率逐年上升。因此有效的控制大氣污染，必然會降低肺癌的發病率，從而達到預防肺癌的目的。

3、預防職業病：對開採放射性礦石的礦區，應採取有效的防護措施，盡量減少工作人員受輻射的量。

4、防治肺部的慢性疾患：由於慢性支氣管炎患者的肺癌發病率明顯高於無慢性支氣管炎者，所以積極治療慢性支氣管炎對預防肺癌有一定的意義。

5、早發現早診斷早治療：對早期肺癌的篩檢手段至今仍不能令人滿意，因普查肺癌的費用非常昂貴，因而對降低肺癌的死亡率的可能性就很小。為此要努力提高人民群眾尤其是臨床醫生對肺癌的認識，力爭早發現、早診斷、早治療，以達到提高肺癌療效的目的。

八、中醫學對肺癌的認識

祖國醫學認為，肺癌屬於「肺積」、「咳嗽」、「胸痛」等的範疇。多由於邪毒犯肺，宣降失司，津液不布，氣滯血瘀，瘀血與宿瘀結聚而為癌腫，癌即已成傷津耗氣，而現虛實錯雜之證。

肺癌在臨床時，辨證上依據不同的癥狀可分為：肺陰虛、肺脾兩虛、肺腎兩虛、邪毒瘀結、氣血兩虛等類型。治療上分別以滋陰潤肺、解毒驅邪；益氣健脾、扶正祛邪；滋補肺腎、驅邪消癌；化瘀解毒、扶正消癌；氣血雙補、扶正消癌。

九、典型病例

例1、 周志浩、男、76歲、江蘇省常州市人。

患者於1998年10月，體檢時發現有肺後葉有一個3CM*4CM腫塊。後在上海胸科醫院確診後行切除手術，術後病理示：右肺鱗形細胞癌。之後又經化療四次和多次放療。2000年1月複查時發現左肺轉移。2000年1月13日來診。

症見：胸悶咳嗽、痰少而粘，時而咳血，氣急胸悶，口渴心煩，潮熱盜汗，午後顴紅、咽干聲啞，舌紅少苔，脈弦細數。

證屬：邪毒壅肺，陰虛津傷。

治以：滋陰潤肺、解毒祛邪、扶正消癌。

藥用：北沙參30g、麥冬20g、百合20g、生地30g、桔梗12g、杏仁9g、甘草10g、全瓜蔞20g、薤白12g、青蒿12g、鱉甲12g、地骨皮10g、魚腥草15g、白茅根15g、藕節20g、肅肺去癌散12g、生薑三片、紅棗10 g。每日一劑，水煎服。服藥20劑癥狀好轉，原方加減繼服60劑。臨床癥狀全部消失，經CT檢查病灶消失，隨訪至今。

例2、 胡文蘭、女、32歲，江蘇省常熟市人。

患者因胸悶胸痛一月余，1998年9月24日，經蘇州附屬醫院CT檢查：兩肺瀰漫性分布，粟粒狀結節狀陰影。後經病理診斷：肺泡細胞癌。經化療3個療程無明顯效果。1999年5月12日來診。

症見：面浮氣短，咳嗽痰稀，納呆少食，神疲乏力，自汗易出，下肢浮腫，舌淡質暗苔白伴有齒痕，脈沉細無力。

證屬：肺脾兩虛，氣血雙虧。

治以：健脾益肺，補氣養血，扶正消癌。

藥用： 党參30g、炒白朮30g、生黃芪25g、甘草12g、茯苓12g、清半夏20g、陳皮12g、桔梗15g、當歸15g、熟地25g、麥冬20g、五味子15g、山萸肉12g、三棱12g、莪術12g、薏米仁20g、制附子10g（先下）、代赭石20g、肅肺去癌散12g、生薑三片、紅棗10枚。每日一劑，水煎服。服藥10劑癥狀好轉，原方加減繼服60劑。臨床癥狀全部消失，經拍片檢查病灶消失，隨訪至今。

例3、 戴阿芳、女、68歲，浙江省寧波市人。

患者因胸悶氣短半年余，1999年2月15日經寧波市醫院CT檢查診斷為左上肺癌伴縱隔淋巴結轉移。經穿刺淋巴結病理診斷為：轉移性鱗癌。後經化療3個療程病情加重。於1999年7月26日來診。

症見：胸悶胸痛，氣短喘促，咳嗽痰薄，痰中帶血，面色蒼白，心煩口渴，頭暈心悸，少氣懶言，舌質紫暗有瘀斑，脈細澀。

證屬：氣血兩虧，血瘀毒盛。

治以：補氣養血，化瘀解毒，扶正消癌。

藥用：党參30g、炒白朮30g、茯苓20g、甘草10g、麥冬15g、五味子15g、當歸15g、丹參15g、蒲黃12g、五靈脂12g、全栝樓20g、薤白12g、三棱12g、元胡12g、桔梗10g、桑白皮12g、黃芪20g、葶藶子20g、魚腥草12g、肅肺去癌散12g 、大棗12枚生薑三片。 每日一劑，水煎服。服藥30劑癥狀明顯好轉，原方加減繼服60劑。臨床癥狀基本消失，經拍片檢查病灶範圍縮小。定期複診，隨訪至今。

十、走出肺癌三誤區

　 1、吸著：認為肺癌與吸煙無關

　　肺癌是世界上發病率最高的惡性腫瘤，目前其發病率正以每年0.5％的速度增長。肺癌將成為21世紀對人類健康威脅最大的佔位性疾病。吸煙是引發肺癌的主要原因之一，這一觀點已無可置疑。有資料表明，大約85％～90％的肺癌患者都是「煙民」。不管他們是吸兩頭擰的自製捲煙，還是吸普通的帶或不帶過濾嘴廠家生產的捲煙，都不可能逃脫煙霧的傷害。對於煙霧顆粒和被污染的空氣進行化學分析發現，其中含有50多種致癌物質。可見，戒煙確實是預防肺癌的最有效措施。

　　2、挨著：肺部不適不檢查

　　胸痛、咳嗽或伴有痰中帶血是肺癌的常見癥狀或叫「基礎癥狀」。在肺癌早期，胸痛、咳嗽不一定表現得那麼明顯，以至於很多人不以為然，認為挨幾天就好了，或認為是炎症，吃點消炎藥就沒事了。結果，不去醫院進行檢查，造成「大意失荊州」的情況屢見不鮮。有資料顯示，在被確診的肺癌患者中，僅有20％的患者處於疾病早期，而80％的患者病情已發展到中晚期。其實，如果能做到早檢查、早診斷、早手術治療，肺癌的5年無瘤生存率可達60％～90％。可見，一旦肺部出現可疑癥狀，及時上醫院進行診治是非常必要的。

　　3、等著：中晚期肺癌不再治

　　由於一些肺癌患者沒有及時進行診治，當確診時疾病已經發展到中晚期，其中不少患者病情已經累及心臟及大血管。於是又有一些人認為既然病情已經發展到中晚期，治與不治是一樣的。其實不然。統計資料表明，晚期肺癌患者如果不進行治療，僅能生存3～4個月，而採取手術等綜合治療後，患者的生存質量明顯提高，部分患者甚至能生存3～5年。可見，治與不治結果大不一樣。特別是那些患非小細胞肺癌的患者，如果無遠處淋巴轉移，病變僅侵及臨近臟器（如心臟、大血管、食道等），行程度不等的根治性手術，能夠達到最大限度切除腫瘤組織、保護正常組織器官功能的目的。

六、肺癌的預後

肺癌的預後較差，而且影響肺癌預後因素也比較複雜，主要有一下幾個方面：

1、腫瘤發展速度快，腫瘤生長時間短，而且瘤塊大，往往預後較差。有些腫瘤雖然生長時間長，但腫塊增長較緩慢，經早期發現、早期診斷、早期治療後一般預後較好。

2、局部病變與遠處轉移：癌灶限於肺內無區域性或遠處淋巴結轉移者，經治療後遠期效果較好。有區域性或遠處淋巴結轉移者，預後均較差。

3、病理組織學類型：一般來講鱗狀細胞癌預後較好，高分化鱗狀細胞癌又較低分化鱗狀細胞癌好。腺癌和大細胞癌預後不如鱗癌好，巨細胞癌惡性程度高，常有遠處轉移。細支氣管肺泡癌常有肺癌廣泛浸潤布散，故預後較差，小細胞癌的預後最差。

4、治療因素：單純的肺葉切除比全肺切除好，這是因為能肺葉切除說明病灶比較局限，病程比較短，故預後較好。反覆經過放化療的預後較差。

5、精神因素：病人的精神因素可直接影響到預後的好壞。如病人精神狀況良好，心情愉快，有利於機體維持正常的生理功能。如對治療抱有積極的態度，主動配合治療，對肺癌的預後有一定的影響。

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