降壓治療的制勝法寶，，利尿劑

?作者：河北省人民醫院 郭藝芳

利尿劑應用於降壓治療已逾半個世紀。多項臨床研究證實，此類藥物降壓效果好，價格低廉，且可顯著降低心血管事件的發生率和總死亡率。臨床上應用最多的是噻嗪類利尿劑，以此為基礎組成的固定復方製劑有助於增進降壓療效、減少不良反應、改善依從性，因而在降壓治療中具有至關重要的地位。

一、主要適應人群

1. 老年高血壓：由於老年高血壓患者對鹽更敏感，且常表現為低腎素活性，因此利尿劑更適合於老年人。

2. 難治性高血壓：未應用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一，增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段，難治性高血壓患者液體容量負荷重，利尿劑、尤其是長效利尿劑對血壓控制至關重要。

3. 心力衰竭合併高血壓：心力衰竭是高血壓的常見併發症，不管是急性心力衰竭或是慢性心力衰竭失代償期均伴有水鈉瀦留，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑具有利尿排鈉作用，有效緩解患者癥狀，因而心力衰竭是利尿劑的強適應證。在高血壓伴心力衰竭的患者，特別是輕微液體瀦留的患者，各國指南均推薦噻嗪類利尿劑作為首選。如果單獨使用噻嗪類利尿劑不能控制液體瀦留，則改用或加用袢利尿劑。噻嗪類利尿劑和袢利尿劑作用部位不同，合用可以增加利尿效果。

4. 高鹽攝入人群的高血壓：我國居民平均食鹽攝入量顯著高於世界衛生組織所建議的標準，並且我國人群中鹽敏感者更多。鹽敏感性高血壓是高血壓的一種特殊類型，同時也是難治性高血壓的重要原因之一。鹽敏感性高血壓患者的血壓水平與食鹽攝入量的關係更為密切，因而更應嚴格控制食鹽攝入量。對於此類患者，利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）可作為首選藥物，在鹽攝入> 12g/day以上的高血壓人群可以考慮優先使用低到中量的噻嗪類利尿劑，同時由於高鹽飲食可激活局部組織腎素血管緊張素系統，因此也可聯合應用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

二、禁忌症

痛風患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮拮抗劑。此外，長期大劑量應用利尿劑單葯治療時還需注意其導致電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血症、體位性低血壓等不良反應的可能性。

三、用藥注意事項

由於單葯治療往往僅能使一小部分高血壓患者血壓達標，多數患者需要聯合用藥。研究表明，聯合應用小劑量利尿劑與其他降壓藥物（如ACEI、ARB或CCB）較足劑量單葯治療降壓效果明顯，且不良反應小，臨床獲益多。利尿劑能夠加強其他抗高血壓藥物降壓療效，優勢互補。這種強化作用依賴於利尿劑減少體液容量以及預防其他降壓藥物應用後液體瀦留作用。利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯用為理想的治療方案。利尿劑與CCB聯合方案更適於低腎素型高血壓如多數老年高血壓患者。利尿劑與β受體阻滯劑聯合應用可能增加糖尿病易感人群的新發糖尿病風險，因此應盡量避免該兩種藥物長時間大劑量聯合應用。如果兩種藥物聯用時血壓仍不達標，則需聯合應用三種藥物，此時推薦選用有效劑量的ACEI或ARB、CCB及利尿劑聯用。

嚴重腎功能不全、特別是終末期腎病患者，應用噻嗪類利尿劑治療時降壓效果差，此時可選用呋塞米等袢利尿劑。前文已述，利尿劑單葯大劑量長期應用時不良反應（特別是電解質紊亂與血糖、血脂、嘌呤代謝紊亂）的發生率較高，故一般不建議採取這種用藥方式。單葯治療推薦使用中小劑量。應用小劑量利尿劑與ACEI/ARB或CCB聯合使用可改善降壓效果並降低不良反應風險。

四、單葯應用與聯合治療方案

對於適於利尿劑治療的高血壓患者，一般應用中小劑量（相當於12.5-25 mg氫氯噻嗪或1.25-1.5 mg吲達帕胺）作為初始治療。若中小劑量噻嗪類利尿劑治療不能使血壓達標，不建議繼續增加劑量，而應在此基礎上加用ACEI/ARB或CCB治療。由於少數患者接受噻嗪類利尿劑治療時可能發生低血鉀，故需注意監測血鉀水平的變化，可在開始用藥2-4周後檢測血液電解質。若患者無低血鉀表現，此後每年複查1-2次即可。聯合應用利尿劑與ACEI/ARB治療可降低低血鉀發生率。如前所述，痛風患者是噻嗪類利尿劑治療的禁忌證。對於無痛風病史的單純性高尿酸血症患者，雖然不是利尿劑治療的絕對禁忌證，但不建議將利尿劑作為首選藥物，可降低作為其他種類藥物治療後血壓不能達標時的二線或三線治療藥物。

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