突發餐前高血糖，如何計算追加胰島素劑量？

06-07

值夜班時，護士在電話里喊起來：「徐醫生，26 床晚餐前血糖 15.6 mmol/L！」

患者 2 型糖尿病 6 年，因血糖控制不佳入院，三餐前短效胰島素+睡前長效胰島素類似物強化治療中，無其它不適。咋處理？也不難，餐前短效胰島素加量唄。問題是，應該追加多少胰島素，既能把血糖降至目標值，又避免低血糖？

這個問題似乎太家常便飯了。住院的糖尿病患者多數血糖控制不佳，通常進行基礎+餐時胰島素或胰島素泵的強化治療。面對突如其來的高血糖，需要再補充一定劑量的胰島素，我們把這個補充量的胰島素稱之為「校正胰島素」（correction insulin）。僅憑經驗或感覺決定校正胰島素劑量？當然不能。我個人認為，順利完成這個步驟，不妨分兩步走：

第一步：確定血糖目標值

在 2017 年《中國住院患者血糖管理專家共識》中，關於非妊娠住院糖尿病患者的控制目標，共識是這樣分層（表 1）的：

表 1 非妊娠糖尿病患者血糖控制目標分層

那麼，這嚴格、寬鬆或一般的控制標準，分別適合哪些人群？共識里又給出了不同人群的控制目標（表 2）：

表 2 非妊娠糖尿病患者血糖控制目標

註：低血糖高危人群: 糖尿病病程＞15 年、存在無感知性低血糖病史、有嚴重伴發病如肝腎功能不全或全天血糖波動大並反覆出現低血糖的患者；心腦血管疾病高危人群：具有高危心腦血管疾病風險（10 年心血管風險＞10%) 者, 包括大部分＞50 歲的男性或＞60 歲的女性合併一項危險因素者 (即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）。

在妊娠合併糖尿病的人群中，血糖控制目標（表 3）如下：

表 3 糖尿病妊娠與妊娠糖尿病血糖控制目標

第二步：確定校正胰島素的劑量

1. 胰島素泵治療者，確定校正胰島素劑量的方法

計算患者的胰島素敏感係數（ISF），即 1U 胰島素能降低的血糖值（mmol/L）。

使用短效胰島素者，ISF（mmol/L/U）＝1500/（每日胰島素總量×18）。

使用速效胰島素者，ISF（mmol/L/U）＝1800/（每日胰島素總量×18）。

舉例：每日短效胰島素總量 50U，ISF＝1500/（50×18）＝1.6 mmol/L/U，說明注射 1U 胰島素使其血糖降低 1.6 mmol/L。

校正胰島素劑量＝（實測血糖－目標血糖）/ ISF。

舉例：實測餐前血糖 15.6 mmol/L，目標血糖 7.0 mmol/L，ISF＝1.6，校正胰島素劑量＝（15.6－7.0）/1.6＝5.3U。

那麼，可以直接給予校正劑量了嗎？

不可以。上次給予餐前大劑量胰島素後，剩餘的活性胰島素依然有降糖作用，可能和校正胰島素作用疊加，引發低血糖。

如何評估剩下的活性胰島素數量呢？估算方法如下：

對於肥胖、高齡、胰島素量大或使用短效胰島素時，胰島素以每小時 16%-20% 速度消耗。

對於青少年、消瘦、胰島素敏感或使用速效胰島素者，胰島素以每小時 25%-30% 速度消耗。

舉例：餐前大劑量短效胰島素 10U，1 小時後剩餘活性胰島素約 10－10×（16%-20%）＝8.0U-8.4U，2 小時後剩餘約 6.0U-6.8U。

因此，計算出的校正劑量必須減去當下剩餘的活性胰島素，才是真正的校正劑量。還要注意，對餐前高血糖進行校正時，可將校正劑量加入餐前大劑量，如在餐後 2 小時進行校正，下一餐餐前補充大劑量時則要考慮餐後校正胰島素的剩餘活性。

如果患者不能進食，沒有給予餐前大劑量，則不必考慮活性胰島素的問題了。有些智能胰島素泵，可以自動精確計算 ISF、剩餘活性胰島素等參數，只需輸入血糖值，即可得到校正劑量，更方便快捷。

2. 基礎+餐時（短效或速效）胰島素治療者，確定校正胰島素劑量的方法

此種模式沒有統一的校正方法，國內文獻研究極少，美國兩個醫學機構推薦的方法值得借鑒。

一是來自美國內分泌學會（The Endocrine Society，ENDO）在 2012 年發表的《非重症住院患者高血糖的管理：內分泌學會臨床實踐指南》，另一個是來自美國醫院醫學會血糖管理組（the Society of Hospital Medicine，SHM）在 2008 年發表的《皮下注射胰島素設定規則報告：有效的制定和實施策略》。

二者推薦的住院患者血糖控制目標類似卻沒有中國如此細緻，比如前者要求餐前血糖控制在 7.8 mmol/L 以下，隨機血糖控制在 10.0 mmol/L 以下，有嚴重疾病或低血糖風險者放寬標準。

在進行校正胰島素治療時，ENDO 僅針對非重症 2 型糖尿病作出了示例（表 4）。

表 4ENDO 非重症 2 型糖尿病校正胰島素規則

註：1 mmol/L＝18 mg/dl，表中 BG 為空腹、餐前或睡前血糖

正常進食者，校正胰島素參照「常規」（usual）組加入餐時胰島素在餐前給予。老年人、腎功能衰竭者參照「敏感」（insulin-sensitive）組給予，糖皮質激素治療者及入院前每天胰島素總量＞80U 參照「抵抗」（insulin-resistant）組給予。

睡前校正時參照「常規」組減半給予。

無低血糖發生，空腹或餐前血糖持續高於 140 mg/dl，校正胰島素可從「敏感」組升級至「常規」組或由「常規」組升級至「抵抗」組。有低血糖發生時，則反之。

SHM 按照每日胰島素總量分層推薦，校正胰島素加入餐時胰島素在餐前或睡前給予（表 5）。

表 5 SHM 校正胰島素規則

註：1 mmol/L＝18 mg/dl，TDD：每日胰島素總量，Bedtime：睡前，表中血糖為空腹、餐前或睡前血糖

個人認為，ENDO 推薦的校正劑量偏大（或許與美國人體質指數有關），且對常規、敏感和抵抗組的界定不易掌握；SHM 推薦劑量偏小，易於選擇，也沒有限制糖尿病類型，值得中國人群參考。

還要提醒的是，對於餐後高血糖，如果沒有急性併發症，急於校正可能不適合。因為餐時+基礎模式不易估計剩餘的活性胰島素，若急於校正餐後高血糖，可能干擾到下一餐的餐前及餐後血糖。

無需緊急處理的餐後高血糖，可以等到下一餐餐前或睡前按上述方法處理。另外，胰島功能極差的糖尿病患者血糖波動大，校正劑量過大容易引發低血糖，我的經驗是每次校正 2-3U，僅供參考。

參考文獻

1. 中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會. 中國胰島素泵治療指南（2014 版）.

2. 馬學毅. 胰島素泵治療糖尿病. 北京：人民軍醫出版社,2011.

3. Guillermo E. Umpierrez, Richard Hellman, Mary T. Korytkowski,et al.Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(1):16-38.

4. Greg Maynard, David H. Wesorick,Cheryl O』malley,et al.Subcutaneous Insulin Order Sets and Protocols:Effective Design and Implementation Strategies.Journal of Hospital Medicine,2008,3（5）:S49-S21.

5. 中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會. 中國住院患者血糖管理專家共識. 中華內分泌代謝雜誌 ,2017 , 33（1）:1-10.