專家共識∣肝硬化腹水的中醫辨證論治

病因病機病因

主要病因：蟲毒感染；酒食不節；黃疸、脅痛、積聚失治。

誘發和加重因素：情志所傷、勞欲過度常。

病位

肝硬化腹水主要關係肝脾兩臟、甚則及腎。

病機

關鍵病機：肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化是形成鼓脹的。

基本病理因素：氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的。

病理性質：本虛標實，正邪交爭。虛為肝脾腎虧虛，或陽氣衰微，或陰血不足。實多指邪實，常氣、血、水、毒互結。

病機轉化

初起為濕熱邪毒阻滯中焦，氣機升降失調，脾胃受傷，土壅木郁，致肝失調達；肝脾兩傷，脾失健運，清濁不分，水濕聚於腹中；久則及腎，氣化無權，氣血水壅結更甚。本病首病氣血，繼而病水，肝鬱血瘀是其源，脾胃氣虛升降無權是其本。以肝鬱脾虛，水氣內阻為主者謂之氣臌；以脾腎陽虛，水濕內阻為主者謂之水臌；以肝腎陰虛，血瘀濕阻為主者謂之血臌；晚期肝硬化腹水多因鬱熱傷陰，或長期使用西藥利尿劑傷陰，或濫用攻逐法瀉水傷陰，故難治性腹水的病機複雜，可兼見水瘀互結、陰虛內熱或脾腎陽虛。

辨證論治

以下證候診斷具備主證（1）+另一主症1項，次證2項，參考舌脈，即可診斷。

1氣滯水停證

主症：（1）腹大堅滿，叩之如鼓；（2）兩脅脹滿；（3）脅痛走竄不定。

次症：（1）飲食減少；（2）食後作脹；（3）噯氣不適；（4）小便短少。

舌脈：（1）舌質淡紅，苔白膩；（2）脈弦。

治法：疏肝理氣，行水散滿。

主方：柴胡疏肝散（《景岳全書》）合胃苓湯（《普濟方》）。

藥物：柴胡、枳殼、芍藥、甘草、香附、川芎、茯苓、蒼朮、陳皮、白朮、官桂、厚朴、澤瀉、豬苓、生薑、大棗。

加減：腹脹明顯者，加大腹皮、萊菔子、木香；兩脅脹滿疼痛者，加鬱金、延胡索、蘇木。

2脾虛水停證

主症：（1）腹大脹滿，按之如囊裹水；（2）乏力；（3）食欲不振。

次症：（1）面色萎黃；（2）顏面、下肢浮腫；（3）小便短少；（4）大便溏薄。

舌脈：（1）舌苔白滑或白膩；（2）脈緩。

治法：溫中健脾，行氣利水。

主方：四君子湯（《太平惠民和劑局方》）合實脾飲（《濟生方》）。

藥物：人蔘、白朮、茯苓、炙甘草、附子、乾薑、厚朴、木香、草果、檳榔、木瓜、生薑、大棗。

加減：濕濁中阻，噁心嘔吐者，加陳皮、竹茹；肢體沉困，小便短少者，加車前子、澤瀉。

3濕熱水停證

主症：（1）腹大堅滿，脘腹撐急；（2）腹痛拒按；（3）身目發黃。

次症：（1）口乾；（2）口苦；（3）渴不欲飲；（4）小便短黃；（5）大便秘結或溏垢。

舌脈：（1）舌質紅、苔黃膩；（2）脈弦滑或數。

治法：清熱利濕，攻下逐水。

主方：中消分滿丸（《蘭室秘藏》）合茵陳蒿湯（《傷寒論》）。

藥物：厚朴、枳實、黃芩、黃連、知母、法半夏、陳皮、茯苓、豬苓、澤瀉、砂仁、乾薑、薑黃、人蔘、白朮、甘草。

加減：小便赤澀不利者，加滑石、通草；下肢浮腫明顯者，加車前草、赤小豆。

4血瘀水停證

主症：（1）腹大如鼓；（2）腹壁青筋暴露；（3）脅肋刺痛，固定不移；

次症：（1）面色黯黑；（2）面頸胸臂有絲狀血痣；（3）肌膚甲錯；（4）渴不欲飲。

舌脈：（1）舌質紫紅或有瘀斑，苔白潤；（2）脈細澀。

治法：活血化瘀，行氣利水。

主方：調營飲（《證治準繩》）或膈下逐瘀湯（《醫林改錯》）。

藥物：川芎、赤芍、大黃、莪術、元胡、當歸、瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陳皮、官桂、細辛、甘草、五靈脂、桃仁、牡丹皮、烏葯、香附、紅花、枳殼。

加減：脅下痞塊，刺痛明顯者，加丹參、鱉甲；腹水頑固不消，可加益母草、澤蘭、水紅花子。

5脾腎陽虛水停證

主症：（1）腹大脹滿，形似蛙腹；（2）腹脹早輕暮重；（3）形寒肢冷。

次症：（1）面色白光白；（2）肢體浮腫；（3）腰膝酸軟；（4）腹中冷痛。

舌脈：（1）舌質淡胖，或有齒痕，苔薄白潤；（2）脈沉弦。

治法：溫補脾腎，化氣利水。

主方：附子理中丸（《三因極一病證訪論》）合五苓散（《傷寒論》）。

藥物：制附片、乾薑、人蔘、白朮、甘草、桂枝、茯苓、澤瀉、豬苓等。

加減：大便溏瀉者，加山藥、扁豆、砂仁；腹中冷痛者，加烏葯、小茴香、荔枝核。

6肝腎陰虛水停證

主症：（1）腹大脹急；（2）腰膝酸軟；（3）目睛乾澀。

次症：（1）面色晦暗；（2）牙齦出血；（3）口燥咽干；（4）五心煩熱。

舌脈：（1）舌質紅絳少津，苔少或花剝；（2）脈弦細數。

治法：滋養肝腎，化濁利水。

主方：一貫煎（《續名醫類案》）合豬苓湯（《傷寒論》）。

藥物：沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞子、川楝子、豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石。

加減：鼻衄、齒衄，陰虛內熱者，加女貞子、旱蓮草、茜草、仙鶴草。

摘自：中華中醫藥學會脾胃病分會. 肝硬化腹水中醫診療專家共識意見（2017）［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2017, 33(9): 1621-1626.

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