江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規範

當前位置：網站首頁 >>政策法規>>規範性文件>>醫政管理省衛生廳關於下發《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規範》的通知（蘇衛醫〔2006〕9號）發布時間：2006-2-23省衛生廳關於下發《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規範》的通知蘇衛醫〔2006〕9號各市衛生局、廳直有關醫院：加強對抗菌藥物合理應用的管理，對於提高抗感染治療水平，規範醫療服務行為，遏制抗菌藥物的濫用，確保人民群眾身體健康和生命安全具有十分重要的意義。我廳已於2003年出台了《江蘇省醫院抗感染藥物使用管理規範（試行）》，衛生部於2004年下發了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對促進臨床合理使用抗菌藥物發揮了積極作用。為了進一步規範我省抗菌藥物的應用管理，我廳依據上述規範和指導原則的主要精神，研究制定了《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規範》。現下發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。實施中出現的問題，請及時反饋我廳醫政處，以便進一步修改、完善。該規範自下發之日起執行，《江蘇省醫院抗感染藥物使用管理規範（試行）》同時廢止。江蘇省衛生廳二○○六年二月八日抄 送：衛生部附件：《江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規範》附件下載：

江蘇省衛生廳主辦 | 備案號：蘇ICP備05071004號　|聯繫我們地址：南京市中央路42號 　郵編：210008 　網站編輯聯繫電話：025－83620929附件：江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規範前 言由細菌、病毒、支原體、衣原體等多種病原微生物所致的感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最為常見，因此抗菌藥物也就成為臨床應用範圍廣，品種繁多的一大類藥物。在抗菌藥物治癒並挽救了許多患者生命的同時，也出現了由於抗菌藥物不合理應用導致的不良後果，如不良反應的增多，細菌耐藥性的增長，以及治療的失敗等，給患者健康乃至生命造成重大影響。抗菌藥物的不合理應用表現在諸多方面：無指征的預防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給葯途徑、給葯次數及療程不合理等。各級各類醫療機構均存在不同程度的濫用現象，並日趨嚴重。抗菌藥物的合理應用體現在選擇的藥物品種、劑量、用藥時間、給葯途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態相適宜，目的是有效控制感染，同時防止人體內菌群失調，減少患者藥物不良反應與細菌耐藥性的產生。因此，要求各級各類醫療機構要有嚴格的管理措施促進和保證抗菌藥物的合理應用，臨床醫生使用抗菌藥物要嚴格掌握適應證並遵循安全、有效、經濟的原則。為加強對我省各級各類醫療機構抗菌藥物合理應用的管理，提高細菌性感染的抗菌治療水平，遏制抗菌藥物日趨嚴重的濫用，有效控制醫療費用，衛生廳組織我省有關專家，依據衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》及江蘇省衛生廳頒布的《江蘇省醫院抗感染藥物使用管理規範（試行）》，結合我省實際情況，制定了本應用管理規範。各級各類醫療機構必須認真執行。第一章 抗菌藥物治療性應用原則抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐藥性發生的關鍵。抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基於以下兩方面：⑴有無指征應用抗菌藥物；⑵選用的品種及給藥方案是否正確、合理。一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。二、儘早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐葯，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱葯敏）的結果而定。因此有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以儘早明確病原菌和葯敏結果；門診病人可以根據病情需要開展葯敏工作。危重患者在未獲知病原菌及葯敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，並結合當地細菌耐葯狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及葯敏結果後，對療效不佳的患者調整給藥方案。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體葯代動力學吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證（參見「各類抗菌藥物適應證和注意事項」）正確選用抗菌藥物。四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制定抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給葯次數、給葯途徑、療程及聯合用藥等。在制定治療方案時應遵循下列原則。（一）品種選擇　根據病原菌種類及葯敏結果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量　按各種抗菌藥物的治療劑量範圍給葯。治療重症感染（如敗血症、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量範圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由於多數藥物尿葯濃度遠高於血葯濃度，則可應用較小劑量（治療劑量範圍低限）。（三）給葯途徑1．　輕症感染可接受口服給葯者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必採用靜脈或肌肉注射給葯。重症感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給葯，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給葯。2． 抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物後，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐葯菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用只限於少數情況，例如全身給葯後在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給葯作為輔助治療。此情況見於治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給葯；包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可採用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜採用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青黴素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性葯不可局部滴耳。（四）給葯次數　為保證藥物在體內能最大程度地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據葯代動力學和藥效學相結合的原則給葯。青黴素類、頭孢菌素類和其他β－內醯胺類、紅霉素、克林黴素等消除半衰期短者，應一日多次給葯。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給葯一次（重症感染者除外）。（五）療程　抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退後72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血症、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治癒，並防止複發。（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征　單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。1．病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血症等重症感染。4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。5．由於藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性黴素Ｂ與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如青黴素類、頭孢菌素類等其他β—內醯胺類與氨基糖苷類聯合，兩性黴素Ｂ與氟胞嘧啶聯合。聯合用藥通常採用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用於個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥後藥物不良反應將增多。第二章 抗菌藥物預防性使用原則抗菌藥物的預防性應用，需充分考慮感染髮生的可能性、預防用藥的效果、耐葯菌的產生、二重感染的發生、藥物不良反應、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應用。要規範用藥品種與給藥方案，不應隨意選用廣譜抗菌葯或某些新品種以及耐葯後果嚴重的藥物作為預防用藥。一、非手術感染的預防用藥1. 綜合病徵的預防用藥指征：對涉及各科病人出現的昏迷、中性粒細胞減少、免疫缺陷等情況應用抗菌藥物並無效果，相反可能招致菌群失調及耐葯菌株產生。因此，只有在以下情況才能酌情應用，見表2-1。2．常見疾病的預防用藥見表2-2。3. 用於預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在於防止任何細菌入侵，則往往無效。因此通常針對一種或二種可能細菌的感染進行預防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌葯，或多種藥物聯用預防多種細菌多部位感染。4. 預防在一段時間內發生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的，只能在特定的應激狀態或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預防。5．在預防應用抗菌藥物的同時，必須重視無菌技術、消毒隔離、病人營養支持、心理、環境衛生等諸多因素。6. 患者原發疾病可以治癒或緩解者，預防用藥可能有效。原發疾病不能治癒或緩解者（如免疫缺陷者），預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染徵兆時，在送檢有關標本作培養同時，首先給予經驗治療，病原學診斷明確後則應根據該病原菌的耐葯特點和葯敏試驗結果調整用藥方案，進行目標治療。。7. 通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等明確為病毒性感染疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。二、外科圍手術期預防應用抗菌藥物（一）外科手術預防用藥目的：預防手術後切口感染，以及清潔-污染或污染手術後手術部位感染及術後可能發生的全身性感染。（二）外科手術預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。1. 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎症、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術範圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重後果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等。2. 清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由於手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。3. 污染手術：由於胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用範疇。（三）外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：1. 抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術後切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。根據各種手術發生SSI的常見病原菌（表2-3）、手術切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。儘可能避免多葯聯合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。具體藥物的選擇可參考表2-3。2. 給藥方法接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內給葯，或麻醉開始時給葯，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500 ml），可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。（四）圍術期抗菌藥物預防性應用的注意事項1. 必須重視無菌技術，不能期望以預防使用抗菌藥物替代嚴格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養支持、環境消毒等。2. 嚴格控制術前預防用藥：術前預防用藥原則上僅適用於術前有感染病灶的手術病人及結直腸術前腸道準備。術前腸道準備應選擇口服吸收少、腸道內藥物濃度高、受腸內容物影響小、對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強殺菌作用，同時對腸道微生態影響較小的藥物，如新黴素、紅霉素和制黴菌素等。表2-1 綜合病徵的預防用藥綜合病徵預防用藥指征昏迷1.體溫>38℃2.周圍血像WBC>12×109/L，N>80%3.呼吸道分泌物明顯增加（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮症酸中毒6.心肺復甦後中性粒細胞減少中性粒細胞<1×109/L細胞免疫功能低下、抗體生成障礙1.與急性傳染病有密切接觸史。2.進行導尿、安裝人工起搏器、病灶活檢等侵入性操作表2-2 常見疾病的預防用藥綜合病症預防用藥指征預防用藥方法上呼吸道感染病毒感染並伴有下述一項者：1、 疑有繼發細菌感染2、 年齡<3歲或>60歲3、 周圍血象WBC>10×109/L，N>80%針對病原菌選葯，以一級青黴素類為佳。菌尿症下述病人需留置導尿者：1、 妊娠期婦女，老年人2、 中性粒細胞<1×109/L3、 免疫功能低下者插導尿管及留置導尿管前半小時各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或諾氟沙星0.2，定期尿培養，若出現菌尿盡量拔管並按優勢菌葯敏選用抗菌藥物進行治療。留置導尿者在拔管時追加一次藥物。細菌性心內膜炎風心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一項：1、進行拔牙、扁桃體切除或呼吸道其他手術操作2、尿路或胃腸手術或其他侵入性操作術前靜脈用青黴素G 80萬~160萬U，術後同量q8h×1~2天；青黴素過敏者可選用林可黴素0.6或慶大黴素8萬U肌注或靜滴，術前一次，術後8小時再用一次。真菌感染1、 長期應用廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質激素、細胞毒性藥物治療的病人2、 細胞免疫功能低下者大面積燒傷需使用大量廣譜抗菌藥物者1、經常觀察有無淺表真菌感染（如口腔、會陰部位）2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培養3、可每1~2周選用抗真菌藥物如制黴菌素或氟康唑預防用藥3天風濕熱複發1、 反覆發作鏈球菌咽炎的青少年2、 有風濕熱病史者3、 有風濕性心瓣膜病者長效青黴素120萬u肌注，每月一次，持續5年以上（或用至25歲）。青黴素過敏者改用紅霉素0.2 bid定期服用。流行性腦脊髓膜炎有密切接觸的家屬、陪護、醫務人員磺胺類。對磺胺過敏者改用利福平。輸血瘧疾瘧疾高發區受血者輸血同時口服氯喹2片（每片含基質0.15g），每天一次，連續2天。結核病1、 PPD試驗陽轉的糖尿病人和未接種卡介苗的嬰幼兒。2、 PPD試驗陽轉或前後2次比較增大6mm者。3、 與痰菌陽性病人密切接觸的小兒及免疫功能低下的陪護人員。4、 有結核病史或胸片示有陳舊性結核病灶，因其他疾病需長期應用激素或其他免疫抑製劑者。雷米封成人0.3/日，小兒10mg/kg/天，療程6個月。百日咳近期有百日咳接觸史的7歲以下的兒童紅霉素50mg/kg/天×2周，或克拉黴素7.5mg/kg po bid×3天霍亂1、 流行地區或密切接觸者2、 流行期間非典型腹瀉四環素0.25 qid或多西黴素0.1~0.2 bid×3天卡氏肺孢子蟲感染1、 艾滋病病人2、 長期應用激素或免疫抑製劑者3、 器官或骨髓移植受體SMZ/TMP 0.96g bid，持續用藥（或定期清掃）；對磺胺過敏者選用戊烷脒定期清掃。危重型腎綜合征出血熱1、 24小時尿量<300ml2、 血肌酐>442μmol/L（>5mg/dl）3、 肺水腫、咯血一級青黴素類，危重期間3~5天。重型肝炎1、 肝性腦病2、 重度腹水3、 使用激素1、 定期進行咽部、糞的菌群調查。消化道局部去污染，可口服新黴素抑制腸道菌群。新生兒感染的預防1、 產婦有生殖道B組溶血性鏈球菌感染。2、 新生兒室內有金黃色葡萄球菌、A組溶血性鏈球菌、大腸桿菌等感染流行時3、 有胎膜早破6小時以上，第二產程延長，羊水Ⅱ°以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、蒼白窒息等4、 產婦生殖道有淋球菌或衣原體感染，其經產道分娩的新生兒。一級青黴素類×3天衣原體：用0.5%紅霉素或1%四環素眼藥膏塗眼。放療後感染1、 放療後中性粒細胞<1×109/L2、 各個部位有放射性潰瘍1、 消化道去污染2、 根據優勢菌選葯，用藥5~7天皮膚感染1、 大皰性皮膚病有皮膚破損，分泌物增加且需應用激素者。2、 自身免疫疾病需長期、大劑量使用激素（>60mg/日）者1、 定期菌群調查2、 可根據菌群調查結果針對優勢菌選葯，選用磺胺類（6個月以下嬰兒不用）或紅霉素口服。表2-3 各類手術最易引起感染的病原菌及預防用藥選擇手術最可能的病原菌預防用藥選擇心臟手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌一代或二代頭孢菌素類神經外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌一級頭孢菌素類血管外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌一代頭孢菌素類乳房手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌一代頭孢菌素類頭頸外科手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌一代頭孢菌素類經口咽部粘膜切口的大手術金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）一代頭孢菌素類＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌一代頭孢菌素類應用植入物或假體的手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌一代或二代頭孢菌素類矯形外科手術（包括用螺釘、鋼板、金屬關節置換）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌一代或二代頭孢菌素類胸外科手術（食管、肺）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌一代或二代頭孢菌素類胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）二代頭孢菌素類膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）二代或三代頭孢菌素（一級）闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）二代或三代頭孢菌素（一級）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌（如脆弱類桿菌）二代或三代頭孢菌素（一級）＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌一代或二代頭孢菌素類婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌二代或三代頭孢菌素（一級）+甲硝唑第三章 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用（參見表3-1）（一）許多抗菌藥物在人體內主要經腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應用抗菌藥物的原則如下。1. 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案。2. 根據感染的嚴重程度、病原菌種類及葯敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。3. 根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調整：根據抗菌藥物體內過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1. 主要由肝膽系統排泄或由肝臟代謝，或經腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌藥物用於腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2. 主要經腎排泄，藥物本身並無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調整。3. 腎毒性抗菌藥物避免用於腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血葯濃度監測，據以調整給藥方案，達到個體化給葯；也可按照腎功能減退程度（以內生肌酐清除率為準）減量給葯，療程中需嚴密監測患者腎功能。二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應用（參見表3-2）肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發生毒性反應的可能性。由於藥物在肝臟代謝過程複雜，不少藥物的體內代謝過程尚未完全闡明，根據現有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況。1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但並無明顯毒性反應發生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給葯，治療過程中需嚴密監測肝功能。紅霉素等大環內酯類（不包括酯化物）、林可黴素、克林黴素屬此類。2. 藥物主要經肝臟或有相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，並可導致毒性反應的發生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯黴素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。3. 藥物經肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血葯濃度升高，同時有腎功能減退的患者血葯濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經腎、肝兩途徑排出的青黴素類、頭孢菌素類均屬此種情況。4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。三、老年患者抗菌藥物的應用由於老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應用抗菌藥物時需注意以下事項。1. 老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經腎排出的抗菌藥物時，由於藥物自腎排出減少，導致在體內積蓄，血葯濃度增高，容易有藥物不良反應的發生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給葯，可用正常治療量的2/3～1/2。青黴素類、頭孢菌素類和其他β內醯胺類的大多數品種即屬此類情況。2. 老年患者宜選用毒性低並具殺菌作用的抗菌藥物，青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等藥物應儘可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血葯濃度監測，據此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。四、 新生兒患者抗菌藥物的應用新生兒期一些重要器官尚未完全發育成熟，在此期間其生長發育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。1. 新生兒期肝、腎均未發育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經腎排泄的氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等，以及主要經肝代謝的氯黴素。確有應用指征時，必須進行血葯濃度監測，據此調整給藥方案，個體化給葯，以確保治療安全有效。不能進行血葯濃度監測者，不可選用上述藥物。2. 新生兒期避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物（參見表3-3）。可影響新生兒生長發育的四環素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類葯和呋喃類葯避免應用。3. 新生兒期由於腎功能尚不完善，主要經腎排出的青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統毒性反應的發生。4. 新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的葯代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。五、小兒患者抗菌藥物的應用小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點：1. 氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，並在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血葯濃度監測，根據其結果個體化給葯。2. 萬古黴素和去甲萬古黴素：該類葯也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，並應進行血葯濃度監測，個體化給葯。3. 四環素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良。不可用於8歲以下小兒。4. 喹諾酮類抗菌葯：由於對骨骼發育可能產生的不良影響，該類藥物避免用於18歲以下未成年人。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用（參見表3-4）：妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血葯濃度監測下使用，以保證用藥安全有效。3. 葯毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類和磷黴素等均屬此種情況。美國食品藥品管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考（參見表3-4）。（二）哺乳期患者抗菌藥物的應用：哺乳期患者接受抗菌藥物後，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1％；少數藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環素類、大環內酯類、氯黴素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青黴素類、頭孢菌素類等β內醯胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，並可能出現不良反應，如氨基糖苷類抗生素可導致乳兒聽力減退，氯黴素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環素類可致乳齒黃染，青黴素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯黴素、磺胺葯等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。表3-1 腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用抗菌藥物腎功能減退時的應用紅霉素、阿奇黴素等大環內酯類利福平克林黴素多西環素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯黴素兩性黴素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青黴素羧苄西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨苄頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪醯胺可應用，治療量需減少慶大黴素妥布黴素奈替米星阿米卡星卡那黴素鏈黴素萬古黴素去甲萬古黴素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避免使用，確有指征應用者調整給藥方案*四環素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用註：* 需進行血葯濃度監測，或按內生肌酐清除率（也可自血肌酐值計算獲得）調整給藥劑量或給葯間期。表3-2 肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用抗菌藥物肝功能減退時的應用青黴素頭孢唑啉頭孢他啶慶大黴素妥布黴素阿米卡星等氨基糖苷類萬古黴素去甲萬古黴素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林黴素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可黴素 培氟沙星 異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化物四環素類氯黴素利福平兩性黴素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺葯肝病時避免應用註： * 活動性肝病時避免應用。表3-3 新生兒應用抗菌藥物後可能發生的不良反應抗菌藥物不良反應發生機制氯黴素灰嬰綜合征肝酶不足，氯黴素與其結合減少，腎排泄功能差，使血遊離氯黴素濃度升高磺胺葯腦性核黃疸磺胺葯替代膽紅素與蛋白的結合位置喹諾酮類軟骨損害（動物）不明四環素類齒及骨骼發育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血葯濃度升高萬古黴素腎、耳毒性同氨基糖苷類磺胺葯及呋喃類溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶表3-4 抗微生物葯在妊娠期應用時的危險性分類FDA分類抗微生物葯A. 在孕婦中研究證實無危險性B. 動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或對動物有毒性，但人類研究無危險性青黴素類頭孢菌素類青黴素類＋β內醯胺酶抑製劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇黴素克林黴素磷黴素兩性黴素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C. 動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大於危險性亞胺培南/西司他丁氯黴素克拉黴素萬古黴素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺葯/甲氧苄啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪醯胺D. 已證實對人類有危險性，但仍可能受益多氨基糖苷類 四環素類X. 對人類致畸，危險性大於受益奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林註： （1）妊娠期感染時用藥可參考表中分類，以及用藥後患者的受益程度及可能的風險，充分權衡後決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D類：避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大於可能的風險時嚴密觀察下慎用；X類：禁用。（2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古黴素、去甲萬古黴素、氯黴素、磺胺葯、氟胞嘧啶時必須進行血葯濃度監測，據以調整給藥方案。第四章 各類抗菌藥物的適應證和注意事項青黴素類抗生素本類藥物可分為：（1）主要作用於革蘭陽性細菌的藥物，如青黴素（Ｇ）、普魯卡因青黴素、苄星青黴素、青黴素Ｖ（苯氧甲基青黴素）。（2）耐青黴素酶青黴素，如甲氧西林（現僅用於葯敏試驗）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）廣譜青黴素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②對多數革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。一、適應證1. 青黴素：青黴素適用於溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青黴素敏感（不產青黴素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血症、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用於治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內膜炎，以及破傷風、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青黴素尚可用於風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術時，預防心內膜炎發生。普魯卡因青黴素的抗菌譜與青黴素基本相同，供肌注，對敏感細菌的有效濃度可持續24小時。適用于敏感細菌所致的輕症感染。苄星青黴素的抗菌譜與青黴素相仿，本葯為長效製劑，肌注120萬單位後血中低濃度可維持4周。本藥用於治療溶血性鏈球菌咽炎及扁桃體炎，預防溶血性鏈球菌感染引起的風濕熱；本葯亦可用於治療梅毒。青黴素Ｖ對酸穩定，可口服。抗菌作用較青黴素為差，適用于敏感革蘭陽性球菌引起的輕症感染。2. 耐青黴素酶青黴素類：本類藥物抗菌譜與青黴素相仿，但抗菌作用較差，對青黴素酶穩定；因產酶而對青黴素耐葯的葡萄球菌對本類藥物敏感，但甲氧西林耐葯葡萄球菌對本類藥物耐葯。主要適用於產青黴素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐葯者除外） 感染，如敗血症、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；也可用於溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青黴素葡萄球菌的混合感染。單純肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌或青黴素敏感葡萄球菌感染則不宜採用。3 廣譜青黴素類：氨苄西林與阿莫西林的抗菌譜較青黴素為廣，對部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。對革蘭陽性球菌作用與青黴素相仿。本類藥物適用于敏感細菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染、腦膜炎、敗血症、心內膜炎等。氨苄西林為腸球菌感染的首選用藥。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨苄西林為廣，抗菌作用也增強。除對部分腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦有良好抗菌作用；適用於腸桿菌科細菌及銅綠假單胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、膽道感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。本類藥物均可為細菌產生的青黴素酶水解失活。二、注意事項1. 無論採用何種給葯途徑，用青黴素類藥物前必須詳細詢問患者有無青黴素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，並須先做青黴素皮膚試驗。2. 過敏性休克一旦發生，必須就地搶救，並立即給病人注射腎上腺素，並給予吸氧、應用升壓葯、腎上腺皮質激素等抗休克治療。3. 全身應用大劑量青黴素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統反應（青黴素腦病），此反應易出現於老年和腎功能減退患者。4. 青黴素不用於鞘內注射。5. 青黴素鉀鹽不可快速靜脈注射。6. 本類藥物在鹼性溶液中易失活。頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類根據其抗菌譜、抗菌活性、對β內醯胺酶的穩定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用於需氧革蘭陽性球菌，僅對少數革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服製劑有頭孢拉定、頭孢氨苄和頭孢羥氨苄等。第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服製劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優於第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡萄等的作用較第三代頭孢菌素略強。一、適應證1. 第一代頭孢菌素：注射劑主要適用於甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血症、心內膜炎等；亦可用於流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑林常用於預防手術後切口感染。頭孢拉定、頭孢氨苄等口服劑的抗菌作用用較頭孢唑林為差，主要適用於治療敏感菌所致的輕症病例。2. 第二代頭孢菌素：主要用於治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血症、骨、關節感染和腹腔、盆腔感染。用於腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌葯合用。頭孢呋辛尚可用於對磺胺葯、青黴素或氨苄西林耐葯的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用於手術前預防用藥。頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用於上述感染中的輕症病例。頭孢呋辛酯口服尚可用於淋病奈瑟球菌（包括產青黴素酶及非產青黴素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門感染。3. 第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，如下呼吸道感染、敗血症、腹腔感染、腎盂腎炎和複雜性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨關節感染、複雜性皮膚軟組織感染、中樞神經系統感染等。治療腹腔、盆腔感染時需與厭氧菌葯如甲硝唑合用。本類藥物對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但並非首選用藥。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用於銅綠假單胞菌所致的各種感染。第三代口服頭孢菌素主要用於治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用於經第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉後的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用於銅假單胞菌和其他非發酵菌的感染。4. 第四代頭孢菌素：目前國內應用者為頭孢吡肟。本葯的抗菌譜和適應證與第三代頭孢菌素同，尚可用於對第三代頭孢菌素耐葯而對其敏感的產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細菌感染，亦可用於中性粒細胞缺乏伴發熱患者的經驗治療。所有頭孢菌素類對甲氧西林耐葯葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差，故不宜選用於治療上述細菌所致感染。二、注意事項1. 禁用於對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青黴過敏性休克史的患者。2. 用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青黴素類或其他藥物的過敏史。有青黴素類、其他β內醯胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發生過敏反應，須立即停葯。如發生過敏性休克，須立即就地搶救並予以腎上腺素等相關治療。3. 本類藥物多數主要經腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據腎功能適當調整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調整劑量。4. 氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監測腎功能。5. 頭孢哌酮可導致低凝血酶原血症或出血，合用維生素Ｋ可預防出血；本葯亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結束後72小時內應避免攝入含酒精飲料。碳青黴烯類抗生素目前在國內應用的碳青黴烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青黴烯類抗生素對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數厭氧菌具強大抗菌活性，對多數β內醯胺酶高度穩定，但對甲氧西林耐葯葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。一、適應證1. 多重耐葯但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬、粘質沙雷菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌所致敗血症、下呼吸道感染、腎盂腎炎和複雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用於銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現耐葯。2. 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重症患者。3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的經驗治療。亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經系統不良反應，故不適用於治療中樞神經系統感染。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應證外，尚可用用年齡在3個月以上的細菌性腦膜炎患者。二、注意事項1. 禁用於對本類葯及其配伍成分過敏的患者。2. 本類藥物不宜用於治療輕症感染，更不可作為預防用藥。3. 本類藥物所致的嚴重中樞神經系統反應多發生在原有癲癇史等中樞神經系統疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經系統疾病患者避免應用本類藥物。中樞神經系統感染的患者有指征應用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。4. 腎功能不全者及老年患者應用本類藥物時應根據腎功能減退程度減量用藥。β內醯胺類/β內醯胺酶抑製劑目前臨床應用者有阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨苄西林/舒巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。一、適應證本類藥物適用於因產β內醯胺酶而對β內醯胺類藥物耐葯的細菌感染，但不推薦用於對復方製劑中抗生素敏感的細菌感染和非產β內醯胺酶的耐葯菌感染。阿莫西林/克林維酸適用於產β內醯胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系統感染，皮膚、軟組織感染，骨、關節感染，腹腔感染，以及敗血症等。重症感染者或不能口服者應用本葯的注射劑，輕症感染或經靜脈給葯後病情好轉的患者可予口服給葯。氨苄西林/舒巴坦靜脈給葯及其口服製劑舒他西林的適應證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸和哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用於產β內醯胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。二、注意事項1. 應用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細詢問藥物過敏史並進行青黴素皮膚試驗，對青黴素類藥物過敏者或青黴素皮試陽性患者禁用。對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。2. 有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青黴素類過敏史的患者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青黴素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3. 應用本類藥物時如發生過敏反應，須立即停葯；一旦發生過敏性休克，應就地搶救，並給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質激素等抗休克治療。4. 中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據腎功能減退程度調整劑量。5. 本類藥物不推薦用於新生兒和早產兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應用。氨基糖苷類抗生素臨床常用的氨基糖苷類抗生素主要有：（1）對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈黴素、卡那黴素、核糖黴素。其中鏈黴素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結核分枝桿菌有強大作用。（2）對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良作用者，如慶大黴素、妥布黴素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。（3）抗菌譜與卡那黴素相似，由於毒性較大，現僅供口服或局部應用者有新黴素與巴龍黴素，後者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用。此外尚有大觀黴素，用於單純性淋病的治療。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。一、適應證1. 中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。2. 中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內醯胺類或其他抗生素聯合使用。3. 嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯合用藥之一（非首選）。4 鏈黴素或慶大黴素亦可用於土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，後者的治療需與其他藥物聯合應用。5. 鏈黴素可用於結核病聯合療法。6. 新黴素口服可用於結腸手術前準備，或局部用藥。7. 巴龍黴素可用於腸道隱孢子蟲病。8. 大觀黴素僅適用於單純性淋病。二、注意事項1. 對氨基糖苷類過敏的患者禁用。2. 任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經肌肉阻滯作用，因此用藥期間應監測腎功能（尿常規、血尿素氮、血肌酐），嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經肌肉阻滯癥狀。一旦出現上述不良反應先兆時，須及時停葯。需注意局部用藥時亦有可能發生上述不良反應。3. 氨基糖苷類抗生素對社區獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。由於其毒性反應，本類藥物也不腚用於單純性上、下尿路感染初發病例的治療。4. 腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據其腎功能減退程度減量給葯，並應進行血葯濃度監測調整給藥方案，實現個體化給葯。5. 新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應用時，則應進行血葯濃度監測，根據監測結果調整給藥方案。6. 妊娠期患者應避免使用。哺乳期患者應避免使用或用藥期間停止哺乳。7. 本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性。8. 本類藥物不可用於眼內或結膜下給葯，因可能引起黃斑壞死。四環素類抗生素四環素類抗生素包括四環素、金黴素、土霉素及半合成四環素類多西環素（強力黴素）、美他環素（甲烯土霉素）和米諾環素（二甲胺四環素）。四環素類曾廣泛應用於臨床，由於常見病原菌對本類藥物耐藥性普遍升高及其不良反應多見，目前本類藥物臨床應用已受到很大限制。一、適應證1. 四環素作為首選或選用藥物可用於下列疾病的治療：（1）立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和Ｑ熱；（2）支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等；（3）衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等；（4）回歸熱螺旋體所致的回歸熱；（5）布魯菌病（需與氨基糖苷類聯合應用）；（6）霍亂；（7）土拉熱桿菌所致的兔熱病；（8）鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。2. 四環素類亦可用於對青黴素類抗生素過敏的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療。3. 也可用於炎症反應顯著痤瘡的治療。二、注意事項禁用於對四環素類過敏的患者。氯黴素一、適應證1. 細菌性腦膜炎和腦膿腫：氯黴素可用於氨苄西林耐葯流感嗜血桿菌、腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎。青黴素與氯黴素合用可用於需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿腫。2. 傷寒：成人傷寒沙門菌感染的治療以氟喹諾酮類為首選，氯黴素仍可用于敏感傷寒沙門菌所致傷寒的治療。3. 厭氧菌感染：氯黴素對脆弱擬桿菌具較強抗菌活性，可與其他抗菌藥物聯合用於需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。4. 其他：氯黴素對Q熱等立克次體感染的療效與四環素相仿。二、注意事項1. 對氯黴素有過敏史的患者禁用本葯。2. 由於氯黴素的血液系統毒性，用藥期間應定期複查周圍血象，如血液細胞降低時應及時停葯，並作相應處理。避免長療程用藥。3. 禁止與其他骨髓抑製藥物合用。4. 妊娠期患者避免應用。哺乳期患者避免應用或用藥期間暫停哺乳。5. 早產兒、新生兒應用本葯後可發生「灰嬰綜合征」，應避免使用氯黴素。嬰幼兒患者必須應用本葯時需進行血葯濃度監測。6. 肝功能減退患者避免應用本葯。大環內酯類抗生素目前沿用的大環內酯類有紅霉素、麥迪黴素、螺旋黴素、乙醯螺旋黴素、交沙黴素、柱晶白黴素。大環內酯類新品種（新大環內酯類）有阿奇黴素、克拉黴素、羅紅霉素等，其對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應亦較少、臨床適應證有所擴大。一、適應證1. 紅霉素（含琥乙紅霉素、依託紅霉素、乳糖酸紅霉素）等沿用大環內酯類：（1）作為青黴素過敏患者的替代藥物，用於以下感染：①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌者。（2）軍團菌病。（3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統感染。（4）其他：口腔感染、空腸彎麴菌腸炎、百日咳等。麥迪黴素、螺旋黴素、乙醯螺旋黴素及交沙黴素，主要用於革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕症患者。2. 大環內酯類新品種：除上述適應證外，阿奇黴素可用于軍團菌病，阿奇黴素、克拉黴素尚可用於流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區獲得性呼吸道感染，與其他抗菌藥物聯合用於鳥分枝桿菌複合群感染的治療及預防。克拉黴素與其他藥物聯合，可用於幽門螺桿菌感染。二、注意事項1. 禁用於對紅霉素及其他大環內酯類過敏的患者。2. 紅霉素及克拉黴素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應。3. 肝功能損害患者如有指征應用時，需適當減量並定期複查肝功能。4. 肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。5. 妊娠期患者有明確指徵用克拉黴素時，應充分權衡利弊，決定是否採用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。6. 乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。林可黴素和克林黴素林可黴素類包括林可黴素及克林黴素，克林黴素的體外抗菌活性優於林可黴素。一、適應證1. 林可黴素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。2. 克林黴素適用於厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；並常與其他抗菌藥物聯合用於腹腔感染及盆腔感染。兩者的靜脈製劑可用於上述感染中的較重患者。二、注意事項1. 禁用於對林可黴素或克林黴素過敏的患者。2. 使用本類藥物時，應注意假膜性腸炎的發生，如有可疑應及時停葯。3. 本類藥物有神經肌肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯劑合用。4. 有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現尿瀦留。5. 本類藥物不推薦用於新生兒。6. 妊娠期患者確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。7. 肝功能損害的患者確有應用指征時宜減量應用。8. 靜脈製劑應緩慢滴注，不可靜脈推注。利福黴素類抗生素利福黴素類目前在臨床應用的有利福平、利福噴汀及利福布汀。一、 適應證1. 結核病及其他分枝桿菌感染：利福平與異煙肼、吡嗪醯胺聯合是各型肺結核短程療法的基石。利福噴汀也可替代利福平作為聯合用藥之一。利福布汀可用於免疫缺陷患者鳥分枝桿菌複合群感染的預防與治療。2. 麻風：利福平為麻風聯合化療中的主要藥物之一。3. 預防用藥 ：利福平可用於腦膜炎奈瑟球菌咽部慢性帶菌者或與該菌所致腦膜炎患者密切接觸者的預防用藥；但不宜用於治療腦膜炎球菌感染，因細菌可能迅速產生耐藥性。4. 其他：在個別情況下對甲氧西林耐葯葡萄球菌如甲氧西林耐葯金葡菌、甲氧西林耐葯表皮葡萄球菌（以下簡稱表葡菌）所致的嚴重感染，可以考慮採用萬古黴素聯合利福賓士療。二、注意事項1. 禁用於對本類藥物過敏的患者和曾出現血小板減少性紫癜的患者。2. 妊娠3個月內患者應避免用利福平；妊娠3個月以上的患者有明確指徵用利福平時，應充分權衡利弊後決定是否採用。3. 肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應用利福平時應適當減量。4. 用藥期間，應定期複查肝功能、血常規。5. 結核病患者應避免用大劑量間歇用藥方案。萬古黴素和去甲萬古黴素萬古黴素和去甲萬古黴素屬糖肽類抗生素。去甲萬古黴素的化學結構與萬古黴素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬古黴素相仿。一、適應證1．萬古黴素及去甲萬古黴素適用於耐葯革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐葯金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐葯凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青黴素肺炎鏈球菌所致感染；也可用於對青黴素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。2． 粒細胞缺乏症高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。3． 去甲萬古黴素或萬古黴素口服，可用於經甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。二、注意事項1. 禁用於對萬古黴素或去甲萬古黴素過敏的患者。2. 不宜用於：（1）預防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發熱患者的常規經驗用藥；（4）局部用藥。3. 本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應定期複查尿常規與腎功能，監測血葯濃度，注意聽力改變，必要時監測聽力。4. 有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產兒或原有腎、耳疾病患者應根據腎功能減退程度調整劑量，同時監測血葯濃度，療程一般不超過14天。5. 萬古黴素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應避免應用。確有指征應用時，需進行血葯濃度監測，據以調整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。6. 應避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。7. 與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩葯應分瓶滴注，並減緩萬古黴素滴注速度，注意觀察血壓。磷黴素一、適應證1. 磷黴素口服劑：可用於治療敏感大腸埃希菌等腸桿菌科細菌和糞腸球菌所致急性單純性膀胱炎和腸道感染。2. 磷黴素鈉注射劑：可用於治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（包括甲氧西林敏感及耐葯株）和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴重感染時需加大治療劑量並常須與其他抗菌藥物聯合應用，如治療甲氧西林耐葯金葡菌重症感染時與萬古黴素或去甲萬古黴素聯合。二、注意事項1. 既往對磷黴素過敏者禁用。2. 磷黴素與?內醯胺類、氨基糖苷類聯合時多呈協同抗菌作用。3. 由於磷黴素鈉主要經腎排出，腎功能減退和老年患者應根據腎功能減退程度減量應用。4. 每克磷黴素鈉鹽含0.32 g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量的患者應用本葯時需加以注意。5. 靜脈用藥時，應將每4 g磷黴素溶於至少250 ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發生。甲硝唑和替硝唑本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性。一、適應證1. 可用於各種需氧菌與厭氧菌的混合感染，包括腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，但通常需與抗需氧菌抗菌藥物聯合應用。2. 口服可用於艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。3. 可用於腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。4. 與其他抗菌藥物聯合，可用於某些盆腔、腸道及腹腔等手術的預防用藥。二、注意事項1. 禁用於對硝基咪唑類藥物過敏的患者。2. 妊娠早期（3個月內）患者應避免應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。3. 本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經炎等，神經系統基礎疾患及血液病患者慎用。4. 用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。5. 肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導致藥物在體內蓄積，因此肝病患者應減量應用。喹諾酮類抗菌葯臨床上常用者為氟喹諾酮類，有諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環丙沙星等。近年來研製的新品種對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌的抗菌作用增強，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內病原或厭氧菌的作用亦有增強，已用於臨床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。一、適應證1. 泌尿生殖系統感染：本類藥物可用於腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用於單純性下尿路感染或腸道感染。但應注意，目前國內尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐葯株已達半數以上。2. 呼吸道感染：環丙沙星、氧氟沙星等主要適用於肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用於肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區獲得性肺炎，此外亦可用於革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。3. 傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。4. 志賀菌屬腸道感染。5. 腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。6. 甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐葯葡萄球菌感染無效。7. 部分品種可與其他藥物聯合應用，作為治療耐葯結核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。二、注意事項1. 對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2. 18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3. 制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。4. 妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。5. 本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經系統不良反應，在腎功能減退或有中樞神經系統基礎疾病的患者中易發生，因此本類藥物不宜用於有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據腎功能減退程度減量用藥，以防發生由於藥物在體內蓄積而引起的抽搐等中樞神經系統嚴重不良反應。6. 本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節病變、肌腱斷裂等，並偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。磺胺類葯根據葯代動力學特點和臨床用途，本類藥物可分為：（1）口服易吸收可全身應用者，如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、磺胺多辛、復方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑與甲氧苄啶SMZ-TMP）、復方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶與甲氧苄啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部應用者，如磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋醯鈉等。一、適應證1. 全身應用的磺胺類葯：本類藥物適用於大腸埃希菌等敏感腸桿菌科細菌引起的急性單純性尿路感染；敏感流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎。復方磺胺甲噁唑可治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的反覆發作性、複雜性尿路感染、傷寒和其他沙門菌屬感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。復方磺胺嘧啶亦可作為腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎的預防用藥。磺胺林與甲氧苄啶合用對間日瘧及惡性瘧原蟲（包括對氯喹耐葯者）有效。磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧葯聯合可用於氯喹耐葯蟲株所致瘧疾的治療和預防。磺胺類葯不宜用於A組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。2. 局部應用磺胺類葯：磺胺嘧啶銀主要用於預防或治療Ⅱ、Ⅲ度燒傷繼發創面細菌感染，如腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金葡菌、腸球菌屬等引起的創面感染。醋酸磺胺米隆適用於燒傷或大面積創傷後的銅綠假單胞菌感染。磺胺醋醯鈉則用於治療結膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用於治療潰瘍性結腸炎。二、注意事項1. 禁用於對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿葯、磺脲類、碳酸酐酶抑製劑過敏的患者。2. 本類藥物引起的過敏反應多見，並可表現為嚴重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型葯疹等，因此過敏體質及對其他藥物有過敏史的患者應盡量避免使用本類藥物。3. 本類藥物可致粒細胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應定期檢查周圍血象變化。4. 本類藥物可致肝臟損害，可引起黃疸、肝功能減退，嚴重者可發生肝壞死，用藥期間需定期測定肝功能。肝病患者應避免使用本類藥物。5. 本類藥物可致腎損害，用藥期間應監測腎功能。腎功能減退、失水、休克及老年患者應用本類藥物易加重或出現腎損害，應避免使用。6. 本類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用於新生兒及2月齡以下嬰兒。7. 妊娠期、哺乳期患者應避免用本類藥物。8. 用藥期間應多飲水，保持充分尿量，以防結晶尿的發生；必要時可服用鹼化尿液的藥物。呋喃類抗菌葯國內臨床應用的呋喃類藥物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。一、適應證1. 呋喃妥因：適用於大腸埃希菌、腐生葡萄球菌、腸球菌屬及克雷伯菌屬等細菌敏感菌株所致的急性單純性膀胱炎；亦可用於預防尿路感染。2. 呋喃唑酮：主要用於治療志賀菌屬、沙門菌、霍亂弧菌引起的腸道感染。3. 呋喃西林：僅局部用於治療創面、燒傷、皮膚等感染；也可用於膀胱沖洗。二、注意事項1. 禁用於對呋喃類藥物過敏的患者。2. 在新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶時應用呋喃妥因可發生溶血性貧血，故新生兒不宜應用。成人患者缺乏此酶者也不宜應用。3. 哺乳期患者服用本類藥物時應停止哺乳。4. 大劑量、長療程應用及腎功能損害患者可能發生頭痛、肌痛、眼球震顫、周圍神經炎等不良反應。5. 呋喃妥因服用6個月以上的長程治療者偶可發生瀰漫性間質性肺炎或肺纖維化，應嚴密觀察以便及早發現，及時停葯。6. 服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。抗結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌葯本類藥物主要包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪醯胺、對氨水楊酸，以及異煙肼-利福平-吡嗪醯胺（衛非特）和異煙肼-利福平（衛非寧）兩個復方製劑。一、異煙肼異煙肼對各型結核分枝桿菌（以下簡稱結核菌）都有高度選擇性抗菌作用，是目前抗結核病藥物中具有最強殺菌作用的合成抗菌藥物，對其他細菌無作用。（一）適應證1. 結核病的治療：異煙肼是治療結核病的一線藥物，適用於各種類型結核病，但必須與其他抗結核病葯聯合應用。2. 結核病的預防：本葯既可單用，也可與其他抗結核病葯聯合使用。預防應用適用於：①有結核病史的人類免疫缺陷病毒感染者；②與新近診斷為傳染性肺結核病患者有密切接觸的PPD試驗陽性幼兒和青少年；③未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD試驗陽性者；④PPD試驗陽性的下述人員：糖尿病、矽肺、長期使用腎上腺皮質激素或免疫抑製劑的患者；⑤PPD試驗強陽性的可疑結核病患者。3. 非結核分枝桿菌病的治療：異煙肼對部分非結核分枝桿菌病有一定的治療效果，但需聯合用藥。（二） 注意事項1． 本葯與乙硫異煙胺、吡嗪醯胺、利福平等其他抗結核病藥物合用時，可增加本葯的肝毒性，用藥期間應密切觀察有無肝炎的前驅癥狀，並定期監測肝功能，避免飲含酒精飲料。2． 本葯可引起周圍神經炎，服藥期間患者出現輕度手腳發麻、頭暈者可服用維生素B1或B6，嚴重者應立即停葯。3． 妊娠期患者確有應用指征時，必須充分權衡利弊後決定是否採用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。二、利福平利福平對結核分枝桿菌和部分非結核分枝桿菌均具抗菌作用。（一）適應證利福平適用於各種類型結核病和非結核分枝桿菌感染的治療，但單獨用藥可迅速產生耐藥性，必須與其他抗結核病葯聯合應用。（二）注意事項1. 對本葯過敏的患者禁用。2. 用藥期間應定期檢查周圍血象及肝功能。肝病患者、有黃疸史和酒精中毒者慎用。3. 服藥期間不宜飲酒。4. 本葯對動物有致畸作用，妊娠期患者確有應用指征時應充分權衡利弊後決定是否採用，妊娠早期患者應避免使用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。5. 不推薦5歲以下兒童患者應用本葯。6. 患者服藥期間大、小便、唾液、痰、淚液等可呈紅色。三、乙胺丁醇（一）適應證與其他抗結核病葯聯合治療結核分枝桿菌所致的各型肺結核和肺外結核，亦可用於非結核分枝桿菌病的治療。（二）注意事項1. 對本葯過敏的患者禁用。2. 球後視神經炎為本葯的主要不良反應，尤其在療程長、每日劑量超過15 mg／kg的患者中發生率較高。用藥前和用藥期間應每日檢查視野、視力、紅綠鑒別力等。一旦出現視力障礙或下降，應立即停葯。3. 用藥期間應定期監測血清尿酸，痛風患者慎用。4. 妊娠期患者確有應用指征時應充分權衡利弊後決定是否採用。5. 哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。6. 不推薦13歲以下兒童患者應用本葯。四、吡嗪醯胺（一）適應證吡嗪醯胺對異煙肼耐葯菌株仍有作用，與其他抗結核病葯聯合用於各種類型的肺結核和肺外結核。本葯通常在強化期應用（一般為2個月），是短程化療的聯合用藥之一。（二）注意事項1. 對本葯過敏的患者禁用。2. 肝功能減退患者不宜應用，原有肝臟病、顯著營養不良和痛風的患者慎用。3. 服藥期間應避免曝晒日光，因可引起光敏反應或日光皮炎。一旦發生光敏反應，應立即停葯。4. 糖尿病患者服用本葯後血糖較難控制，應注意監測血糖，及時調整降糖葯的用量。五、對氨水楊酸（一）適應證對氨水楊酸為二線抗結核病藥物，需與其他抗結核病葯聯合應用。靜脈滴注可用於治療結核性腦膜炎或急性播散性結核病。（二）注意事項1. 禁用於正在咯血的患者。消化道潰瘍、肝、腎功能不全者慎用，大劑量使用本葯（12 g）靜脈滴注2～4小時可能引發血栓性靜脈炎，應予注意。2. 本葯靜脈滴注液必須新鮮配製，靜脈滴注時應避光，以防減效。3. 用藥期間應定期作肝、腎功能測定，出現肝功能損害或黃疸者，應立即停葯並進行保肝治療。本葯大劑量應用可能抑制肝臟凝血酶原的生成，可給予維生素K預防出血。4. 本葯可引起結晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等，鹼化尿液可減少對腎臟的刺激和毒性反應。六、利福平-異煙肼-吡嗪醯胺（衛非特）（一）適應證適用於結核病短程化療的強化期（即在起始治療的2～3個月）使用，通常為2個月，需要時也可加用其他抗結核病藥物。（二）注意事項參見利福平、異煙肼和吡嗪醯胺。七、異煙肼-利福平（衛非寧）（一）適應證用於結核病的初治和非多重耐葯結核病患者的維持期治療。（二）注意事項參見利福平和異煙肼。抗麻風分枝桿菌葯一、 氨苯碸氨苯碸是治療麻風病的主要藥物。但由於長期廣泛使用，耐葯病例不斷增多，現已不單獨使用，而是作為聯合治療方案中的主要藥物。（一） 適應證本葯為麻風病聯合治療中的主要藥物。一般需連續服用6～24個月。（二）注意事項1. 有磺胺類葯過敏史、嚴重肝、腎功能障礙、貧血、精神病的麻風病患者禁用。2. 治療初期部分患者可發生不同程度貧血，應適當補充鐵劑和維生素B12。有嚴重貧血時應停葯。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的患者應慎用本葯。3. 極個別患者可發生髮熱、淋巴結腫大、黃疸、肝腫大等（氨苯碸綜合征），預後較差。二、 氯法齊明（一） 適應證目前作為麻風病聯合化療的主要藥物之一，與利福平和氨苯碸聯合應用。（二） 注意事項本葯可引起皮膚色素沉著，劑量較大時尿液、汗液、淚液、乳汁等均可呈紅色，內衣、床單可被染紅。抗真菌葯一、兩性黴素B及其含脂複合製劑（一）適應證1． 兩性黴素B適用於下列真菌所致侵襲性真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、內孢霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉病，由申克孢子絲菌引起的孢子絲菌病，麴黴所致的麴黴病、暗色真菌病等。本葯尚可作為美洲利什曼原蟲病的替代治療藥物。2． 兩性黴素B含脂製劑包括兩性黴素B脂質複合體（ABLC ，Abelcet?）、兩性黴素B膽固醇複合體（ABCD ，Amphotec?，Amphocil?）和兩性黴素B脂質體（L-AmB，AmBisome?），主要適用於不能耐受兩性黴素B去氧膽酸鹽，或經兩性黴素B去氧膽酸鹽治療無效的患者。兩性黴素B脂質體還可用於疑為真菌感染的粒細胞缺乏伴發熱患者的經驗治療。（二）注意事項1. 對本類藥物過敏的患者禁用。2. 兩性黴素B毒性大，不良反應多見，但本葯又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定療效的治療藥物，因此必須從其拯救生命的效益和可能發生的不良反應兩方面權衡考慮是否選用本葯。3. 兩性黴素B所致腎功能損害常見，少數患者可發生肝毒性、低鉀血症、血液系統毒性，因此用藥期間應定期測定腎、肝功能、血電解質、周圍血象、心電圖等，以儘早發現異常，及時處理。出現腎功能損害時，應根據其損害程度減量給葯或暫停治療。原有嚴重肝病者不宜選用本類藥物。4. 原有腎功能減退，或兩性黴素B治療過程中出現嚴重腎功能損害或其他不良反應，不能耐受兩性黴素B（去氧膽酸鹽）治療者，可考慮選用兩性黴素B含脂製劑。5. 本類藥物需緩慢避光靜脈滴注，常規製劑每次靜脈滴注時間為4～6小時或更長；含脂製劑通常為2～4小時。給葯前可給予解熱鎮痛葯或抗組胺葯或小劑量地塞米松靜脈推注，以減少發熱、寒戰、頭痛等全身反應。6. 如果治療中斷7天以上，需重新自小劑量（0.25 mg/kg）開始用藥，逐漸遞增劑量。7. 妊娠期患者須有明確指征時方可應用。8. 哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。二、氟胞嘧啶（一） 適應證適用于敏感新生隱球菌、念珠菌屬所致全身性感染的治療。本藥單獨應用時易引起真菌耐葯，通常與兩性黴素B聯合應用。（二）注意事項1. 本葯禁用於嚴重腎功能不全及對本葯過敏的患者。2. 下列情況應慎用本葯：骨髓抑制、血液系統疾病或同時接受骨髓抑製藥物，肝、腎功能損害。3. 老年及腎功能減退患者應根據腎功能減退程度調整劑量，並儘可能進行血葯濃度監測。4. 用藥期間應定期檢查周圍血象、尿常規及肝、腎功能。5. 定期進行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析後應補給一次劑量。6. 妊娠期患者有明確應用指征時，應仔細權衡利弊後決定是否應用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。7. 不推薦兒童患者應用本葯。三、吡咯類抗真菌葯吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類。咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，後兩者主要為局部用藥。三唑類中有氟康唑和伊曲康唑，主要用於治療深部真菌病。（一） 適應證1. 氟康唑適用於以下疾病的治療。（1）念珠菌病：用於治療口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；（2）隱球菌病：用於腦膜以外的隱球菌病；隱球菌腦膜炎患者經兩性黴素B聯合氟胞嘧啶治療病情好轉後可選用本葯作為維持治療藥物；（3）球孢子菌病；（4）芽生菌病、組織胞漿菌病。2. 酮康唑適用於念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本葯難以到達腦脊液中，故不用於上述真菌感染累及腦膜者。由於本葯的肝毒性，近年來全身應用較前減少。3. 伊曲康唑注射劑適用於治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性黴素B或經兩性黴素B治療無效的麴黴病。口服劑適用於治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性黴素B或兩性黴素B治療無效的麴黴病，亦可用於皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。因膠囊劑口服吸收差，現較少用於深部真菌感染的治療。本葯口服液適用於粒細胞缺乏懷疑真菌感染患者的經驗治療和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服後，尿液及腦脊液中均無原形葯，故本葯不宜用於尿路感染和中樞神經系統感染的治療。（二）注意事項1. 禁用於對本類藥物及其賦形劑過敏的患者。2. 本類藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見。多表現為一過性肝酶升高，偶可出現嚴重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過程中應嚴密觀察臨床徵象及監測肝功能，一旦出現臨床癥狀或肝功能持續異常，須立即停止治療。肝病患者有明確應用指征時，應權衡利弊後決定是否用藥。3. 本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導致嚴重心律紊亂。4. 伊曲康唑不可用於充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。5. 伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經腎排泄，因此注射劑不可用於腎功能減退、肌酐清除率<30 ml/min的患者。6. 妊娠期患者確有應用指征時，應充分權衡利弊後決定是否應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。7. 氟康唑和伊曲康唑不推薦用於6個月以下嬰兒。兒童患者確有應用指征時，須充分權衡利弊後決定是否應用。四、烯丙胺類抗真菌葯特比萘芬（一）適應證1． 甲真菌病。2． 皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。3． 頭癬。（二）注意事項1．禁用於對本葯及其賦形劑過敏的患者。2．本葯有肝毒性，在治療過程中應定期檢查肝功能，出現異常應及時停葯。慢性或活動性肝病的患者不宜應用本葯。3．腎功能受損（肌酐清除率低於50 ml/min或血肌酐超過300 μmol/L）的患者應當服用正常劑量的一半。4．妊娠期患者確有應用指征時，應在充分權衡利弊後慎重用藥。哺乳期婦女在服藥期間，應停止哺乳。5．暫不推薦兒童患者使用本葯。6．利福平可促進血漿中本葯的清除，甲腈咪呱可抑制血漿中本葯的清除，合併用藥時應注意調整劑量。五、其他抗真菌葯：灰黃黴素（一）適應證主要用於治療皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。目前主要用於治療頭癬，仍為首選藥物，療程3～4周。（二）注意事項1. 本葯常見的不良反應有消化系統反應，如噁心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停葯後消失。還可出現口乾，舌痛等。神經系統常見癥狀有頭痛，發生率約10％。2. 少數患者可出現嗜睡、疲勞。極少數患者可出現神經炎、精神錯亂、暈厥、眩暈、一過性視乳頭水腫等。3. 周圍血象可出現中性粒細胞減少、單核細胞增多。治療開始時應每1～2周作周圍血象檢查，長期用藥者應每2～4周檢查一次。4. 約30％的患者服藥後可發生皮疹，表現為蕁麻疹、剝脫皮炎等，也可出現麻疹樣損害及光敏反應。5. 偶可發生血尿和管型尿，可出現卟啉代謝異常。6. 動物實驗有致癌和致畸作用。7. 巴比妥類藥物可以降低灰黃黴素的吸收，導致血漿中藥物水平偏低。灰黃黴素與雙香豆素類合用時可抑制其抗凝作用；與鎮靜或抗組織胺葯合用時，療效降低。第五章 抗菌藥物的管理一、組織設置1、醫院葯事管理委員會全面負責抗菌藥物管理。作為主任委員的院長（或分管院長）全面負責此項工作。醫務處（科）、感染科、感染管理科等部門或科室的主要負責人應為葯事管理委員會成員。2、葯事管理委員會下設抗菌藥物管理辦公室，由該辦公室負責日常抗菌藥物管理工作（按國家規範要求應為藥劑科負責，目前藥劑科暫不具備管理能力的醫院，可由醫務處負責，以後逐步過渡到藥劑科）。辦公室設在藥劑科。藥劑科主任任辦公室主任。辦公室成員應包括醫務處（科）、感染管理科、護理部等部門的主要負責人及感染科、呼吸科等臨床科室抗菌藥物諮詢專家。3、臨床科室設藥物管理小組負責科室抗菌藥物管理。小組應由科主任、護士長、有抗菌藥物應用經驗的專業人員組成，可視情況派駐微生物專業人員，以協助工作。二、職責與任務1、葯事委員會根據醫院內抗菌藥物管理的目標、任務和要求，制定工作計劃並組織實施與監督。檢查與指導抗菌藥物管理辦公室的工作。定期對醫院的抗菌藥物的購進、使用、停用進行審定。2、抗菌藥物管理辦公室在葯事委員會領導下具體負責抗菌藥物應用管理：（1）制定醫院抗菌藥物合理應用管理細則並組織實施與監督；（2）定期對抗菌藥物應用情況、全院微生物監測情況及醫院感染情況進行總結、分析和通報；及時為臨床提供抗菌藥物信息及臨床經驗用藥方案；指導臨床抗菌藥物使用；（3）結合醫院抗菌藥物使用及微生物監測情況有計劃調整醫院抗菌藥物的購進、使用和停用。（4）督促臨床人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。（5）組織相關知識的培訓。（6）組織檢查與考評。（7）有條件的應開展血葯濃度監測工作。（8）組織評價各類抗菌藥物的不良反應，提出淘汰療效較差和不良反應嚴重的抗菌藥物的建議。3、醫務管理部門督促、指導醫護人員嚴格執行抗菌藥物合理應用的相關制度，協助組織醫務人員的相關培訓，參與檢查與考核。4、感染管理科協助擬定合理用藥的規章制度，並參與監督實施，定期向抗菌藥物管理辦公室提供院內感染的相關信息。5、護理管理部門協助組織培訓，督促、指導護理人員嚴格執行相關制度。6、檢驗科負責全院微生物學監測，開展病原體的培養、分離鑒定、葯敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，並向抗菌藥物管理辦公室提供相關信息。有條件的醫院應開展耐葯菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古黴素金黃色葡萄球菌VRSA、耐萬古黴素腸球菌VRE）的監測。7、臨床科室藥物管理小組負責科室抗菌藥物使用現狀的收集，葯敏調查、聯合用藥情況的匯總，藥效調查，感染現狀的調查及信息反饋。三、管理辦法1、各醫療機構將常用抗菌藥物劃分成非限制使用、限制使用、特殊使用三類進行分級管理（抗菌藥物分級目錄參見表5-1）。臨床醫師可據患者病情開具非限制使用抗菌藥物；患者病情需要應用限制使用抗菌藥物時，應經主治醫師以上專業職稱任職資格的醫師同意，並簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經高級專業職稱任職資格醫師簽名。在緊急情況下臨床醫師可越級使用高於許可權的抗菌藥物，但僅限1天用量。2、分級原則l非限制使用（一級）：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響小，價格相對較低的抗菌藥物。l限制使用（二級）：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。l特殊使用（三級）：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要加倍保護以免細菌過快產生耐葯而導致嚴重後果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或並不優於現用藥物者；藥品價格昂貴。3、抗菌藥物管理辦公室定期對病原體分布、種類、葯敏及院內感染情況進行綜合分析，並向全院通報。定期對臨床抗菌藥物使用情況進行調查，將調查結果向葯事委員會報告，並具體落實葯事委員會作出對抗菌藥物臨床使用進行調整的決定。定期分析部分重點科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的常見病原菌分布及耐葯情況，提出臨床經驗用藥方案。4、三級醫師查房應含有抗菌藥物應用內容（如抗菌藥物使用、更改及停用等）；臨床藥師要加強對臨床用藥的指導，參加查房，主動為臨床用藥服務，並向臨床醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。5、定期對臨床用藥情況進行監督考核與科學評估。6、藥房出售抗菌藥物亦應參照上述辦法執行。四、管理要求1、將抗菌藥物使用管理納入各級衛生行政部門對醫院監督管理內容，省、市衛生行政部門應定期發布葯敏試驗結果信息，以利指導醫療機構合理使用抗菌藥物。2、醫療機構必須加強合理用藥管理，杜絕不適當的經濟激勵。不得以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經濟利益掛鉤。3、抗菌藥物使用率應力爭小於50%，治療用藥病原學檢測送檢率：三級醫院應達到60％，二級及其以下醫院應達到50%。4、三級醫院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業技術人員，開展病原微生物培養、分離、鑒定及細菌葯敏試驗工作；並建立室內質量控制標準，接受室間質量評價檢查。二級醫院應創造和逐步完善條件，在具備相應的專業技術人員及設備後，建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物培養、分離、鑒定及細菌葯敏試驗。目前不具備條件的，可成立地區微生物中心實驗室或依託鄰近醫院開展臨床病原微生物檢測工作。5、臨床醫師必須接受抗菌藥物合理應用規範的培訓。住院醫生在5年規範化培訓中將增加抗菌藥物相關知識的考核內容；主治醫生及其以上人員必須參加培訓學習並記繼續教育學分。6、本規範執行情況應納入醫院內部質量管理考核。與科室掛鉤，與個人掛鉤，獎懲分明。表5-1 抗菌藥物分級名錄分 類一級（非限制使用抗菌藥物）二級（限制使用抗菌藥物）三級（特殊使用抗菌藥物）青黴素類青黴素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、苄星青黴素、青黴素V鉀、巴氨西林氨苄西林/舒巴坦、羥氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦頭孢菌素頭孢氨苄、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢丙烯、頭孢克羅、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢匹胺、頭孢布烯、頭孢他美酯、頭孢地嗪頭孢噻肟、頭孢吡肟*、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢美唑、頭孢哌酮/舒巴坦*、其它β內醯胺類氨曲南拉氧頭孢、美洛培南、亞胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆氨基糖苷類慶大黴素、阿米卡星、鏈黴素奈替米星、大觀黴素、依替米星氯黴素類氯黴素大環內酯類紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙醯螺旋黴素、阿奇黴素克拉黴素、乙醯吉他黴素四環素類強力黴素（多西環素）、 美滿黴素、金黴素呋喃類呋喃妥因、莫匹羅星氟喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、加替沙星氟羅沙星、甲氟哌酸、莫西沙星、司帕沙星磺胺類SMZCO、柳氮磺胺吡啶、磺胺醋醯鈉糖肽類萬古黴素*、去甲萬古黴素、替考拉寧其他類甲硝唑、林可黴素、克林黴素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪醯胺、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁、力克肺疾、磷黴素替硝唑、奧硝唑* 限三級醫院使用，二級醫院經院內會診後方可使用
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