平脈篇讀書筆記

平脈篇讀書筆記 我於2015年2月12日起至3月30日止，從26條至75條，跟隨劉渡舟老師學習約29個小時的平脈法，現作讀書筆記如下，其中平脈篇前25條是自學。劉渡舟老師說傷寒論字字珠玉，學與不學大不一樣。辯脈，平脈學校不講，聽一遍一次不可能掌握，需要反覆溫習，研究才會由生到熟，由熟而掌握。 脈有三部，就是寸關尺。脈的搏動與營衛氣血及肺氣密切相關。在人體內，營衛氣血隨呼吸出入，氣息活動而循環上下，敷布周身，所以脈有跳動且有規律。人與天地相應，脈隨四時而有變化，春弦秋浮，冬沉夏洪，春肝秋肺，冬腎夏心。同時病人的脈象有大小的區別，即使在一個時間內，往往也變化不定，此外尺部和寸部脈象可以不一。因此切寸口之脈，即可查人體虛實，觀病情變化，明陰陽盛衰。若受風邪，脈象浮虛，感受寒邪，脈象牢堅，沉伏之脈主水飲停蓄，急弦之脈是支飲為害，數脈主熱甚。脈搏太過或不及均為病脈。知脈理，就可斷定病在表裡，分別三焦，確定病邪侵犯的部位，推斷臟腑的盛衰。脈象和病變的關係是很密切的。 以平常人的正常呼吸來衡量脈搏的快慢疾徐，脈搏與呼吸必須調勻，不即不遲才是無病。人氣之呼出者為來為出為陽，氣之吸入者為去為入為陰。人的呼吸是計算脈搏的標準。初按脈搏時，脈來的快去的慢，是呼氣時脈快而吸氣時脈慢，這在醫學上叫做內虛外實，脈來的慢去的快，是呼出氣時脈慢而吸氣時脈快，這在醫學上叫內實外虛。 望聞問切，四診合參。切脈時，其人打呵欠的乃病人疲倦之象，無病；病人呻吟的，可判斷有病；舌為心之苗，內風痰阻，重則為舌蹇，輕則為言遲，可以判斷如果病人說話遲鈍不靈活的，是風病；里有疼痛，則難以發聲，言語費力故先搖頭，可以判斷是痛證；風寒濕三氣痹著於外，則經絡阻滯而表強不舒，行動遲緩；氣短不足以息的人，胸部仰起則氣難接續，所以喜坐而俯伏；凡腰痛者，皆不能正坐，所以坐時每伸下一足以企圖緩和腰部疼痛；痛而拒按的是實證，喜按的是虛證，護腑是拒按的表現；雙手護腑，似懷抱雞蛋不肯放手，懼怕人觸碰的為腕腹疼痛。可見四診必須配合使用。 伏氣溫病，冬寒邪伏少陰的，至春必發，當咽喉疼痛而又下利，邪伏厥陰的當便膿血而其喉不痺。色診可知，人恐懼驚怕，脈形細小無力，如循絲累累然，因恐則血隨氣下面白脫色，氣隨神亂。人的津液不足，脈象澀而不利，肌膚也得不到潤澤，所以唇口因之乾燥，人懷羞愧則氣血紊亂，神色盪而不定，脈象浮，並見面色乍白乍赤。 浮取候心肺，中取候脾胃，沉取候肝腎，是為浮中沉三候之法。腎位於下焦，內寓元陰元陽，為人之根本，腎脈的有無對於判定疾病的預後至為重要。尺脈候腎，尺部脈也是脈之根本。一息脈僅2至是為損脈，雖然正氣還未竭絕，也是難治的病候。 四時平人之脈應時而至，若有違反即為相乘，可按五行生剋關係判斷輕重。如夏洪見沉脈，是水行乘火，為縱，無製為縱。冬沉見夏洪脈，是火行乘水，為橫，乘其所不勝。冬沉見秋浮脈，是金生水，是順，以尊臨卑。秋浮見冬沉脈，水行乘金，為逆，以下犯上。意義在於理解五臟之間各自處在一個什麼樣的狀態，從而來了解疾病的輕重，順逆，危險。 殘害正氣的脈叫殘賊脈象，傷良曰殘，害良曰賊，是弦，緊，浮，滑，沉，澀。代表了表裡有無虛實不同類型的邪氣，是常見的，主要的，還有更多的是兼脈。 脈發生意外之變是為災怪，災怪之變必有其因，找到原因，才能了解情況從而做到不慌亂。說明問診必須詳細，出現災怪應究其因而切勿忽視。 五臟上合天之四時三陰，下合地之五方五行。以胃氣為根本，有沖和柔軟的胃氣則生，無胃氣則死。正常脈象的形態是三部有脈，一息四至（閏以太息五至，相當72－80次／分），不浮不沉，不大不小，從容和緩，柔和有力，節律一致，尺脈沉取有一定力量，並隨主理活動和氣候環境的不同而有相應的正常變化。正常脈象有胃、神、根三個特點。有胃氣的脈象，古人說法很多，總的來說，正常脈象不浮不沉，不快不慢，從容和緩，節律一致便是有胃氣。即使是病脈，無論浮沉遲數，但有徐和之象者，便是有胃氣。脈有胃氣，則為平脈，脈少胃氣，則為病變，脈無胃氣，則屬真臟脈，或為難治或不治之徵象，故脈有無胃氣對判斷疾病凶吉預後有重要的意義.有神的脈象形態，即脈來柔和。如見弦實之脈，弦實之中仍帶有柔和之象；微弱之脈，微弱之中不至於完全無力者都叫有脈神。神之盛衰，對判斷疾病的預後有一定的意義。但必須結合聲、色、形三者，才能作出正確的結論。脈之有胃、有神，都是具有沖和之象，有胃即有神，所以在臨床上胃與神的診法一樣。三部脈沉取有力，或尺脈沉取有力，就是有根的脈象形態。或病中腎氣猶存，先天之本未絕，尺脈沉取尚可見，便是有生機。若脈浮大散亂，按之則無，則為無根之脈，為元氣離散，標誌病情危篤。 東方肝木名為厥陰，平脈微弦濡弱而長，弦多胃少為病，如見純弦脈，是真臟脈見，是死脈。春以胃氣為本。 南方心火名為少陰，在天為暑，在地為火，其脈為洪脈。洪大而長，來盛去衰，來大去長是有胃氣的心脈。如果來微去大，名反脈，主病在里，浮而微，寸脈微小的，主心陽內郁的實證，心氣虛，心主汗，心氣不能統攝汗液所以就汗出；如果脈來頭小本大，寸脈小，尺脈大，浮取小，沉取大，名覆脈，主病在表。尺脈微大的，表明心氣和氣血鬱結了，格拒不進，關而不出，心與小腸相表裡，小腸凝結，腑氣不利，沒有尿，關格後頭無汗的可以治療，有汗的為死症，因為津液內藏，氣還不脫，所以可治，頭有汗，為津液上泄，為心氣上厥，所以主死。 西方肺金名為太陰，在天為燥，在地為金，其脈為浮脈。厭厭聶聶如循榆莢，如微風吹鳥背上毛。若肺病而見此脈，見從容和緩的胃脈土生金的是疾病將愈，如見數脈，數脈為南方之火，火克金，傷了氣血，就會形成庸腫而難治。因為諸瘡痛癢皆屬於心。醫宗金鑒說，陰勞細數形盡死，陽勞微革氣脫終。 二月的季節脈當弦而軟弱，如果出現秋天的毛浮脈，肺應秋屬金，金克木，肝木受其影響，在春令時尚能藉助生髮之氣而無大害，如一到秋季，則肺金用事，金氣旺盛而肝受克益甚，生機不能維持，所以至秋當死。 脈與形體關係密切，老幼男女南北方均有不同。若果反常便當細究。地理環境也能影響脈象，如南方地處低下，氣候偏溫，空氣濕潤，人體肌腠緩疏，故脈多細軟或略數；北方地勢高，空氣乾燥，氣候偏寒，人體肌腠緊縮，故脈多表現沉實。婦女脈象較男子濡弱而略快，婦女婚後妊娠，脈常見滑數而沖和。年齡越小，脈搏越快，嬰兒每分鐘脈搏120-140次；五、六歲的幼兒，每分鐘脈搏90－110次；年齡漸長則脈象漸和緩。青年體壯脈搏有力；老人氣血虛弱，精力漸衰，脈搏較弱。身軀高大的人，脈的顯現部位較長；矮小的人，脈的顯現部位較短，瘦人肌肉薄，脈常浮；肥胖的人，皮下脂肪厚，脈常沉。凡常見六脈沉細等同，而無病象的叫做六陰脈；六脈常見洪大等同，而無病象的，叫做六陽脈。一時性的精神刺激，脈象也發生變化，如喜則傷心而脈緩，怒則傷肝而脈急，驚則氣亂而脈動等。此說明情志變化能引起脈象的變化，但當情志恢復平靜之後，脈象也就恢復正常。劇烈運動或遠行，脈多急疾；人入睡之後，脈多遲緩；腦力勞動之人，脈多弱於體力勞動者。飯後。酒後脈多數而有力；飢餓時稍緩而無力。此外，有一些人，脈不見於寸口，而從尺部斜向手背，稱斜飛脈；若脈出現於寸口的背側，則稱反關脈，還有出現於腕部其它位置者，都是生理特異脈位，是橈動脈解剖位置的變異，不屬病脈。 寸脈為陽，尺脈為陰，關脈為陰陽之中的界限。下焦之陰通過關而上交於陽，上焦之陽通過關而下交於陰，陰陽交通，陰陽和合，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精神乃絕。短脈寸脈不下行至關，為陽絕，尺脈不上行至關為陰絕，都是不治的癥候。假使要預計他的生死，可按月令季節和疾病相剋的道理去推測。陽絕死於春夏，陰絕死於秋冬。肝病死於秋，心病死於冬，肺病死於夏，腎病死於長夏。 脈病人不病，叫行屍，因為沒有臟腑生長之旺氣，當有突然之變，若突然昏眩撲倒不省人事的，則會夭折而亡；外形有病而脈象正常的，叫做內虛，這是水谷之氣缺乏而致，雖然身體困苦，也不會有大的危害。 尺脈沉為少陰純陰，關脈翕指浮而盛，為陽明正陽 ，浮沉起伏並見是陰陽和合的原因，所以形成了圓轉流利的滑脈。如果陽明脈微沉陽中有陰，是脈氣升浮不足，但雖虛尚不太甚，所以飲食還能自可；如果少陰脈微滑，緊而生浮 陰中有陽邪，這叫陰實。如果這樣病人大腿根有汗出，陰下會濕。 緊脈主寒，主痛主濕，緊脈的產生大概有這麼幾種原因，一是如果發汗太過或者催吐，導致肺臟虛寒，二是咳嗽的病人，因喝冷水，寒飲內停，三是虛寒腹瀉，胃中虛寒。滑脈浮盛似緊主熱，緊在滑脈之中，主里寒。 主氣血的營衛之氣和於寸口，診寸口脈，衛氣盛實的叫做高，營氣盛實的叫做章，高章相互和聚有餘叫做綱，過則得實證；衛氣虛弱的叫做惵，營氣虛弱叫做卑，惵卑相互合聚不足叫做損，不足則正虛；衛氣和的叫做緩，營氣和的叫做遲，緩和遲相互合聚叫做沉，是陰陽和合的平脈。緩脈是衛氣調和之象，衛氣充盛於外，故其人皮膚顏色鮮明，有光澤，聲音清晰高亢，毛髮生長旺盛；遲脈為營衛調和之象，營血盛於內，所以其人骨髓生長，血脈充盛，肌肉豐腴結實。陰陽相互促進，營衛之氣流通，剛柔相濟，故身體強壯無病。 趺陽脈候中州脾胃之氣，平脈當見緩和遲。如果趺陽脈滑而緊，滑是飲食在內而谷氣實，緊是停食不化而脾氣強，胃實於脾強相搏擊，反而自相傷害。 寸口脈浮而大，浮為虛，大為實，在尺為關，在寸為格。關則不得小便，格則吐逆。關格是正虛邪實的反映。凡關格的癥候大多是陰陽上下不調和產生致病因素，臨床上二症可具見，可一症見。 趺陽脈伏而澀，伏則診脈不起，推筋著骨微見，澀則不流，細小而短，往來艱難。伏在胃則吐逆，水谷不化，澀在脾則食不得敷布全身，中州不和，氣機升降不利，中州雍塞，臟氣內結，這是脾胃陰陽失調的關格的脈證。 脈象浮而大，浮主風虛，邪分正虛二邪。大是邪氣盛。風邪與正氣相互搏結，輕的邪犯肌表而出現皮膚出疹，身體瘙癢，名為泄風，重則風邪久羈不去，皮膚潰爛結痂而形成痂癩。這是風邪傷人的變化。 營衛虛寒之病的癥候脈象特點是，寸口脈弱而遲，弱者沉而無力是衛氣不足，遲則營中虛寒，血虛則發熱，陽氣微的心內飢餓，然雖覺飢餓，但終因虛滿而不能食。趺陽脈大而緊者，為太陰虛寒症，應當出現下利的癥候，若果下利後脈見微小，為順，否則脈不變反見緊脈說明邪盛，寒邪並未減輕，正氣又衰而不足，為逆，為難治。 胃虛食滯的虛中加實的癥候是寸口脈弱而緩，弱是中焦胃陽氣不足，消化無力，緩是胃谷氣有餘，填塞於胃而不消化，表現為噯氣吐酸水，飲食不下，這是氣滯不化，填塞於隔上的緣故。這條的理論意義在於養胃氣而不在於泄。 脾胃虛寒與少陰虛寒的關係，趺陽脈緊而浮，浮為胃氣虛而腹滿，緊為脾寒而凝血絞痛，氣虛寒甚相合，則出現腸鳴，腹中氣機轉動則胸膈雍滯之氣得以下行。如果少陰脈不現的，是虛寒之氣結於下焦，可使外陰部腫大且疼痛。中焦寒邪不是一成不變的，上逆，則吳茱萸湯主之，下流，下陷則苓豬姜甘湯主之，癥狀腰重，腹重，腰疼的腎著病。 三焦之氣需借營衛之氣滋養，上焦傳化，不利則噯氣吐酸水，中焦腐化，不利則腹滿張，下焦氣化，不利則不能氣化津液而大小便失禁。寸口脈候營衛，如果寸口脈微而澀，微是衛氣 衰而不行，澀是營氣弱而不及，營衛之氣不能相互資助三焦就會失去依靠，身體失去感覺而不知痛癢。 趺陽脈沉而數，沉為里實，數熱則消谷，若果出現沉緊脈為里寒甚則難治。是肝木克脾土。 營衛不足的色脈之診，衛為氣，營為血，氣主煦之，營主濡之，營為根本，衛為枝葉，內經雲子能令母虛。寸口脈微而澀，微是衛氣衰弱，澀是營血不足，衛氣衰弱則面色萎黃，營血不足，則面部色青。脾土為肺金之母，肺氣虛則脾氣亦虛，脾色見於面部而黃，肝木為心火之母，心主血，心血虛則肝火也虛，肝色見於面部而青。心營肺衛俱虛，所以寒慄，咳逆，唾腥，吐涎沫。 趺陽脈浮而芤，浮主衛氣虛，芤主營氣傷，營衛之氣衰微，不能充養形體，就會皮膚粗糙，身體消瘦，皮膚乾燥甚至成鱗甲之狀。 寸口脈微而緩，微是衛氣不能顧護而腠里空虛，緩是胃氣有餘而飲食消化如常。營盛衛疏，氣弱不能攝血，三焦喪失功能，就會下血如崩。 趺陽脈微而緊，微為氣虛，緊為里寒。微緊相合，表明脾胃虛寒，中氣不足，會出現兩太陰病而短氣下利不欲飲食。如太陽病篇的脈微而沉，抵擋湯主之。 少陰脈弱而澀，弱者心中微煩，澀則手足逆冷。少陰屬腎，是陰陽氣血的根本，少陰脈弱而無力，是腎陰虛，陰虛生熱，熱擾故微煩，澀為血少，流行不暢，陽氣不能外達四肢，故四肢厥逆。 趺陽脈沉微不出，脾虛失運，不能生清降濁，營衛無所秉承，不能溫敷全身，故身涼而硬。 少陰主蟄，封藏之本，精之出也。出則為戴陽格陽，是危險的。少陰脈按不到，是腎氣微弱，精血不足。虛寒之氣上奔而促迫於胸膈，阻止脾胃宗氣的運行，宗氣凝聚而血結於心下。氣下陷而陽熱趨於陰部和大腿內側，與陰氣相搏動，致身體失去知覺形成屍厥，氣陷於下，陰逆於上，陽退與下，是陽虛陰盛的癥狀。治療當以針法急救，可刺期門通心下血結，刺巨闕以行宗氣之聚等穴。寸尺比較辯陰陽存亡的方法， 寸口脈虛微，遲脈弦緊，微為陽氣衰微，緊為陰寒內盛，陰邪常盛而陽衰，所以病人陽氣外亡而虛弱多汗，是陰盛陽絕的脈證。 寸口脈包括關尺在內，大凡微的為陽虛，諸微亡陽，凡脈浮細無力而濡的為血虛，諸濡亡血，凡脈沉細無力而弱的多伴有發熱，諸弱發熱，凡脈緊的為寒邪，諸緊為寒。大凡陽虛血少的人，受到寒邪侵表就會發生厥逆，突然昏迷而失去知覺，這是因為胃陽素虛，缺乏谷氣，脾的運化功能滯澀不暢，因而口緊急不能言語，怕冷而顫慄。是胃虛寒的癥候和病機。 儒弱平脈是胃氣調和之脈，五臟六腑相生相剋，皆賴胃氣以滋生。得胃氣者生，為根本。無胃氣的脈是真臟脈，為死症。 凡見陽脈如浮或數的，是病濡與腑；凡見陰脈如遲或澀的，是病入與臟。臨證宜加斟酌。
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