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JT傷寒論慢慢教少陰篇講記之四逆散

  • 【傷寒論慢慢教.少陰篇講記】之四逆散

    在版本問題上好討厭的四逆散

    接下來就是一條很尷尬的條文了,這個條文是所謂的「四逆散」:

    【桂11-39/宋318】

    少陰病,四逆;其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

    【四逆散方】(宋本)

    甘草炙 枳實破,水漬炙乾 柴胡 芍藥

    右四味各十分,擣篩,白飲和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、乾薑各五分,並主下利;悸者加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕內湯中,煮取一升半,分溫再服。

    【四逆散方】(桂本)

    甘草二兩,炙 附子大者一枚 乾薑一兩半 人參二兩

    右四味,搗篩,白飲和服方寸匙。

    咳者,去人參,加五味子、乾薑各五分,並主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三兩,取三升,去滓,以散三方寸匙納湯中,煮取一升半,分溫再服。

    四逆散真是討厭哪!它讓宋本看起來很像是錯簡,而桂林本,「彷彿、依稀」是把它改得好一滴滴了……結果嘞,桂林本的四逆散,讓人看了之後很想大叫:「果然桂林本是假造的!」

    因為它這一處的斧鑿痕跡太嚴重了。你如果要說「桂林本是真本,宋本是比較劣化的版本」的話,那照理講,不應該讓我們看得到「桂林本是拿宋本當底稿改過來」的修改痕跡,可是偏偏這個四逆散哦,真是兩本書的罩門。叫我照宋本來用這個四逆散,我也覺得不太贊成;可是你要我用桂林本,讀來心裡也是十分之痛苦。

    宋本的四逆散我們之前〈少陽〉講過吧,柴胡、芍藥、枳實、甘草,疏肝調氣的四逆散。宋本四逆散的原文,它的劑量寫什麼呀?炙甘草、枳實、柴胡、芍藥,這四味藥「各十分」,這個「分」字,我們唸四聲的「份」。宋本的四逆散這幾味藥說的「幾分幾分」,後面的加減法,如果咳嗽的話,它加乾薑「五份」,心悸的話加個桂枝「五份」,所有的比例都很合理,因為是調粉劑,每次吃一調羹的,主要是比例對就好,那這個時候看起來是沒有問題的。以劑量來講,宋本都是用「分」這個字的時候是OK的。讀作四聲的「份」就行了。

    可是相對來講,到了桂林本就變成:用藥的部分是甘草二兩、大附子一枚、乾薑一兩半、人參二兩……那這樣子的話,就不是以比例在講這個劑量了。於是,這麼一來,後面的「分」你就得唸成一聲的「紛」了?

    對不起,這就麻煩了,漢代的時候沒有「分」這個單位啊!「分」這個單位是晉代以後才有的。漢朝的時候,一兩是二十四銖,直接廿四進位的嘛。「六銖為一分,四分為一兩」,這個是後來才有的。所以一旦這樣子的一張方劑藥單寫下來,讓你看到桂林本有用到「分」這個單位,那你還能相信這桂林本是「張仲景家從漢代直傳下來的十二稿真跡」嗎?當然就沒可能了。

    所以,我們只能說,桂林本因為它的條文好用,臨床上覺得不錯,就用。那至於是誰寫的?就不可考了,沒辦法講了。

    而且這個桂林本,改得也是真難看,怎麼講呢?比如說它說主證是四逆,也就是四肢冰冷,所以用四逆湯的四味藥來回陽,後面都是「或者有人怎麼樣」的兼證啦;「或咳」有個加減法,「或悸」有個加減法,或小便不利有個加減法……然後,「或腹中痛」這裡,桂林本缺掉了,為什麼?因為宋本寫說「腹中痛再加附子一枚」,那桂林本的四逆散,已經改成有附子的了,所以附子一枚沒地方加了,乾脆整條拆了。改造這本書的人,也實在是很懶散哦,肚子痛改成加個芍藥什麼的我也舒服一點,就這樣拆掉了?

    然後呢,原來宋本的四逆散,它咳嗽的時候,是加五味子、乾薑。我們說仲景肺中有水氣的咳嗽藥鐵三角是什麼?是細辛、乾薑、五味子。那,什麼情況下才是「不加細辛」的?是少陽病。因為少陽病,胸腔的狀況是偏熱的,沒有寒氣給它打,所以不需要加細辛,柴胡劑的咳嗽不加細辛,宋本四逆散不加細辛是對的。那可是你桂林本現在既然已經改回甘草、附子、乾薑、人參的四逆散了,擺明了是要治寒證了,那你咳嗽當然要加細辛才對啊!結果細辛他又忘了加回來了。

    就好像是擺明了是用宋本的四逆散去硬拗硬掰過來的,看得出來桂林本的這一條,是拿宋本的當做底稿,一點一點亂改出來的。所以,讓人對桂林本真是信心大損啊!這樣的感覺還蠻傷的。

    宋本四逆散的臨床運用

    不過話又說回來,你說我遇到少陰病的時候,會很贊成用「柴胡、芍藥、枳實、甘草」的四逆散嗎?我覺得宋本的四逆散還是放在〈少陽篇〉比較對啦。甚至如果〈少陽篇〉有一條說「少陽病,手腳冰冷云云」,這樣子我看了也很高興。

    但是你不能夠隨隨便便在〈少陰篇〉講這個東西,如果照宋本的條文,就是:「少陰病,只要是手腳冰冷的,就吃這個四逆散。」這聽起來很不像話!這條本身就很不像話。

    如果是甘草、附子、乾薑、人參的四逆散的話,那的確是「少陰病,手腳冰冷」就可以當保養品來吃,這是沒有問題的,因為少陰病整個的框架是非常清楚的。可是在少陰病的框架裡面,你只是手腳冰冷,就用柴胡、芍藥、枳實、甘草的四逆散,我覺得那未免也太扯了。所以宋本的四逆散同樣是非常地難看,讓人不能信賴。

    當然,歷代醫家,是很能為宋本的四逆散講話的──我覺得一旦學經方了,總是會對張仲景這個人有很多的偏心啦。不管這本書有問題沒問題,我們也會設法儘量給它找臺階下。

    那我們宋本四逆散,所謂「後世理氣藥的祖方」,什麼時候會治到「四逆」這個證呢?當然我們一般基本用四逆散的時候,其實是桂林本〈少陽篇〉的柴胡芍藥枳實甘草湯證「少陽病,氣上逆,今脇下痛,甚則嘔逆,此為膽氣不降也,柴胡芍藥枳實甘草湯主之」,消化機能不調,者是膽管有病的,那個才是真正用它的標準時機。

    可是歷代醫家就說,也有人得的是「可以用宋本四逆散的」手腳冰冷。也是啦,比如說氣到昏倒、氣到手腳冰冷,這種時候的手腳冰冷就算是「肝膽之氣鬱結」造成的,所以用宋本四逆散是對的,這樣也沒有錯啦。

    或者是有些人能夠更有說服力地幫張仲景講話,比如說劉渡舟教授,我覺得他講話雖然是偏袒張仲景的,但也是非常有道理的。他說:肝氣鬱結的手腳冰冷,你如果吃了宋本四逆散,肝氣通暢了,病人本人在手腳暖回來的時候,常常會感覺到關元、小腹有熱氣在跳動出來,小腹關元,到底是跟少陰區塊是比較靠近,他說:所以你看到囉,少陽區塊的氣如果鬱結不通,是可以壓到少陰去變成少陰病的;因此通了少陽,少陰就通了。

    所以在〈少陰篇〉裡面看肝氣鬱結這件事情,聽來仍是頗有道理的。更何況,宋本四逆散是治療肝氣鬱結造成陽痿、性冷感常用的方子,所以你看啊:「少陽不通就壓到少陰啦,這個人腎的功能都不能發揮啦」之類,聽起來也是十分之合理。

    不過,我們就兩個版本都接受好了。我是覺得,主證能抓到,臨床好用就好了,不用特別去計較版本學的問題了。

    關於宋本四逆散,如果要多講一點的話,像這個所謂的「氣機不調」哦,在臨床上又有很多變化,比如說如果這個人是「手汗」的話,宋本四逆散裡頭,可以加一些桂枝,再加一些牡蠣殼,這樣子的六味藥,治手汗的效果也是很不錯的;半帖方調節自律神經,半帖方補心陽止汗。

    桂林本的加減法

    不過呢,如果我們現在如果看回桂林本的四逆散的話,我想,它就好像是一種,主證沒有限定得很嚴格的,成藥藥粉。

    它的主證是什麼?「少陰病手腳冰冷」,這樣就用了。當你手腳開始冰冷的時候,這四味藥就可以磨成粉待命了。那如果這個人如果有咳嗽的話呢,那就不要用人參了,因為人參會束住肺,然後用五味子跟乾薑,來鎮咳、把痰給弄乾;如果是心悸的話,那就加一些桂枝來補充心陽,當然這個「五分」也是一個很曖昧的單位,因為四分是一兩嘛,五分就是一點二五兩,這個單位感覺很怪。

    然後呢,加了五味子、乾薑的,它寫說「並主下利」,乾薑更多了是可以治下利,但五味子就……?劑量也怪,本來一兩半的乾薑,再加一點二五兩?經方的比例沒這麼瘋的。

    小便不利的話,就加茯苓,幫助氣化,這個我們也曉得了。

    而它後面還有一個加減法,是「泄利下重」:如果這個人拉肚子,而覺得好像拉完了之後,屁股那裡還塞塞的、「沒有拉乾淨」那種感覺的時候,要加一味什麼藥呢?那味藥叫薤白。

    薤白啊,它倒不是要打進這個粉裡面的,因為薤白是一種蔬菜,是生鮮草藥,所以要先拿三兩薤白煮水,再拿薤白煮的水呢,來吞四逆散。

    我想這樣一種做法,邏輯上還是合理的。因為「散」劑,磨成粉來吞,用意就是它的藥效會發揮得比較快,但是相對來講,散劑的用途會比較偏上焦一點,入了口藥性就行開了,它沒有那麼會「往下走」。可是,你既然要治腸子裡面不乾淨的東西,那麼專對這個區位要用的藥呢,還是要煮濃一點,好讓它入下焦,這樣的一種邏輯,可能隱隱約約還是存在的。

    薤白

    那我們現在來大概看一下薤白這味藥:

    ●薤中品(蔥實條附):治金創創敗.輕身不飢耐老。

    薤白這味藥,用在這個地方的理由還蠻單純的:

    本來「標準的」熱利下重、或者說熱利後重,拉肚子如果是熱性的、關係到腸道發炎的,而覺得拉不乾淨,直腸發炎造成肛門腫腫的,乃至於他拉完大便還覺得「有什麼塞在那裡」,腸道發炎的拉肚子,大多歸到「厥陰病」那一邊去哦。

    ──當然,太陽病也有幾個「水氣被打斷」的熱利,這另外算,太陽病的這個熱利,腸道是不一定有發炎的,所以不太會有下重的感覺。──

    腸道發炎的「痢」,整個是厥陰病的框架,不歸少陰病管。所以,這個地方他的拉肚子,還是屬於少陰、太陰這些區塊生病的那種水瀉而已,不必講到熱或者發炎。

    ──當這個人拉肚子拉拉拉,照理說我用了暖藥,你的陽氣回來啦,陽氣回來了你怎麼還繼續拉呢?還覺得有拉不乾淨,「下重」感,就是「還想把什麼東西擠出去」,那這個時候我們就可以看到:

    第一它不是腸子發炎,第二補陽的藥也有了,腸胃機能照理該恢復了,那剩下來的問題是什麼呢?

    剩下來的問題,可能是他之前因為這個病是偏寒的,所以腸胃的蠕動、消化都很慢,可能腸子裡面真的有什麼東西放太久、壞掉了。也不是腸子發炎,就是東西放壞了,變成類似太陰宿食類的東西:

    太陰病要好的時候,要拉肚子把髒東西排掉嘛。太陰病有這句「腐穢當去」。

    同樣地,少陰病也可能會有類似的狀況,肚子裡面有這些不太算到寒熱、但是不太乾淨的東西的時候,薤白這味藥是「辛滑通陽」的藥,那它就可以把這些類似「濁痰」的這種肚子裡面不乾淨的陰邪,順著腸胃道把它滑出去,所以是最後一點點清掃的工作,用一點薤白湯來幫忙。

    那麼「薤(ㄒㄧㄝˋ)白」這個植物,是那種一般我們醃在玻璃罐子裡面,有點像是小顆大蒜,但是質感有點半透明,像洋蔥,不像蔥不像蒜的東西,我們一般叫做「蕎(蕌)頭」。

    你要用薤白這味藥,尤其是治療「胸痺」的時候,像瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯,那種時候還是生的薤好用。藥行是有啦,不過都是曬乾的,曬乾的藥效就差一點,如果能夠買得到還沒有醃製成泡菜的蕎頭的話,我想藥效會比較值得肯定。

    若不放在張仲景的方劑結構之中,這個藥,可以拿來當做一種很普通治雜病的藥,因為它可以把腸子裡頭不乾淨東西趕快滑出去。古時候有一些方劑,治的是不屬於感冒「六經傳病」的另一種下利便膿血,腸子裡面有不乾淨的東西,那是可以用薤白掃乾淨的。

    又或者,我們標準的細菌性痢疾,都是比較偏熱性,所以有些清熱消炎的藥是會用的;可是在某些情況下,比如那個患者年紀已經很大了,老人家而體質虛寒,卻有這種慢性腸炎的細菌性痢疾,這時候,是要用薤白的。

    你就買新鮮的蕎頭,差不多一兩,再放個二兩的白米煮稀飯,讓他吃這蕎頭稀飯──你知道稀飯吃下去其實很利尿、很吸水的哦──薤白吃下去順便掃腸子。這也是老人家疾病的另一種治療方法。

    既然虛寒老人的細菌性痢疾這麼治,那少陰病,也同樣可能出現這一種類型的體質狀況。

    它的性質是比較溫的,而且能夠把髒東西滑下來,那如果你要說什麼本草童話故事的話,像我們中國古時候文人哪,會用「薤露」──就是薤葉上面的露水──來形容人生的短暫,因為聽說這個植物的葉子是有一點蠟質,比較光滑不沾水的,所以在上面凝結露水的話,一下子就滴下來了,所以文人看到「薤葉子上面留不住露水」啊,就想「一個人留在地球的時間是如此地短暫」,來感慨這樣的事情。

    雖然這是文人的感慨,不過我們用藥的時候,還真的會用薤來把一些東西「滑掉」,代表性的就是〈胸痺〉裡頭的方啊。

    之前講到小陷胸湯的時候,黃連、半夏、瓜蔞實,那是因為結胸病的大小陷胸湯證是偏熱的嘛,所以要用涼的藥。可是相對來講,我們講到胸痺,心臟病、或是氣喘病的胸口絞痛、悶塞的感覺,這是偏寒的痰飲悶在胸口,要用「溫開」的「滑」藥。

    ──當然你可以說瓜蔞實本身就是專門把胸腔的痰抓下來的,那加薤白做什麼呢?一方面它算是通陽的藥,比較暖;一方而好像加一點潤滑油一樣,有了薤加進來,痰就更留不住。

    薤,從品種來講,就好像介於蔥跟蒜之間,蔥跟蒜通陽的效果,它多少會有一點的。那你說它能夠開肺嗎?我覺得剛剛講治拉肚子,薤白是有作用在大腸的,在大腸有這樣的作用,那代表它對肺也會有類似的作用──肺跟大腸是一體兩面,如果能夠通大腸的氣、痰飲這種滯澀不通的東西的話,開肺就可以。

    所以你拿瓜蔞薤白這種湯,借過去治什麼鼻子流黃濃鼻涕,也會有用哦,把鼻涕給你滑出來、擠出來。喉嚨痛要擠膿,是用桔梗、用醋;擠鼻涕的話──當然仲景的排膿湯(桔梗、甘草、生薑、大棗)治黃濃鼻涕也算好用──但是,要用薤白,也是可以的。從肺的角度往上擠。用薤白治氣喘的方子也有,那麼當然你如果要講「排膿」的效果的話,薤在臨床上比較是肺跟大腸這一組,那如果是小腸有什麼膿需要排,肚子裡刺痛得厲害的話,那還是用回桔梗。

    如果是以雜病的胸痺、跟傷寒病的結胸來對勘的話,當然傷寒的結胸病不用薤,也可以說是寒熱向度的問題,這是沒有錯的。但是以作用的位置來說,還是有一些分別:

    胸痺,心臟被痰飲壓住變成心臟病,這種問題是「胸腔」裡面的病,胸部肋骨裡面的病;可是呢,結胸,它漫延在腹膜、或是消化軸週邊,好像是比較偏另外一層?大陷胸湯治腹膜炎、小陷胸湯治胃炎,都不是上腔心肺的事。

    當然我們也不太確定張仲景方劑的「那一層」是什麼層,但是在心肺的時候,薤白這個藥就好用,可是在這個層之外的另一層的時候,薤白就不太好用了。結胸的時候,這些結胸的方子還是有另外意義的。只是,以我們今天的解剖學,還不太能夠去認識張仲景在看待人體那一層一層的差異是什麼東西。根本上就已經是不同的一種生命觀點了。

    如果要說回《神農本草經》裡頭的薤的話,又是吃久了可以「輕身不飢耐老」,這就姑且不論了。

    它的重點主證是治「金瘡瘡敗」,這個人如果被什麼金屬物割傷了,爛掉的傷口可以用薤來處理。在臨床上是不是可以呢?的確是可以。蕎頭,新鮮的,把它搗爛敷各種瘡,那都是可以拔毒排膿的,如果有什麼鐵針入肉的話,說是薤還能夠把鐵針滑出來、吸出來。當然這類傷口 能夠用的藥物還有很多啦,也不是非用薤不可。但是呢,各種有化膿的瘡,至少我們知道一下,薤搗爛了加一點海鹽,這樣敷起來,是效果不錯的藥物。

    那至於用薤最主打的方子,就是〈胸痺篇〉的那些方子了,那以後細講〈胸痺篇〉的時候,我們再來認識就好了。

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