腰椎間盤突出症診斷思路探討

　　【關鍵詞】腰椎間盤突出症；特殊體格檢查；診斷；鑒別診斷

　　腰椎間盤突出症（Lumbar DiscHerniation，LDH）是骨科及康復科臨床上常見的多發病，典型癥狀為腰痛伴下肢放射痛。目前很多基層醫院及一些年輕醫師在臨床上對LDH診斷盲目相信CT、MRI結果，極易出現診斷錯誤，結果延誤患者診療，甚至導致一些嚴重後果及醫療糾紛。這種誤診誤治病例屢見不鮮，故有必要對LDH臨床診斷思路進行淺析探討，以幫助理清診療思維，讓患者受益。

　　1、流行病學

　　據調查估算，75%~80%的人一生中要經受不同程度的腰痛，腰痛是造成45歲以下人口活動受限的第一位原因[1]。文獻報道上海工人中腰痛大於1天的比例超過了50%[2]。美國流行病學調查表明，腰痛發病率在美國僅次於上呼吸道感染而位居第二[3]。LDH是引起腰腿痛最常見的疾病之一，據報道，LDH約佔腰痛總數的37%[4]。目前國內體力勞動者中有15%~20%者患有LDH[5]。

　　2、病史特點

　　2.1發病誘因

　　腰椎間盤退行性變、職業、吸煙、心理因素、損傷、寒冷、肥胖、妊娠等，以及腹壓增高，如咳嗽、用力排便等。最易引起纖維環損傷的是過度負荷，如舉重、彎腰提起重物，或者長時間重複的屈曲旋轉[6]。美國職業安全與衛生研究所流行病學調查顯示，長期坐位、駕駛職業、彎腰扭腰、提舉重物和重體力作業是導致腰椎間盤退變的主要危險因素[7]。

　　2.2疼痛部位

　　突出椎間盤壓迫於脊髓神經後支主要表現為腰痛，壓迫於前支則出現下肢痛。日本學者曾通過實驗證實突出物壓迫後縱韌帶時就可誘發腰痛，對纖維環外層及硬膜的壓迫也是如此，這都是後支初發支的支配區[6]。

　　2.2.1腰痛

患者多表現為腰痛，影響到腰部及患側臀部。是大多數患者最先出現的癥狀，發生率約91%[8]。

　　2.2.2下肢放射痛

典型的下肢放射痛表現為由沿坐骨神經走行區（臀部、大腿後側、小腿外側直至足部）的放射痛。LDH中以腰4~5、腰5~骶1間隙發病率最高，約佔90%~96%，故下肢放射痛最為多見，發生率達97%左右[8]。少數腰3~4突出患者表現為沿大腿前方的放射痛。

　　2.3緩解與加重

　　2.3.1靜息痛與運動痛

LDH疼痛因神經根炎症、受壓等，只有採取制動的卧姿下（脊柱無縱向壓力）才能使炎症得到控制或消退；任何直立狀態下的活動只能使無菌性炎症加劇，加重了突出的椎間盤對神經根的刺激。故LDH疼痛表現為活動時加重，越運動越疼痛，有時表現為運動之後突發疼痛；靜卧休息後減輕。

　　2.3.2一日疼痛的變化

晨起時是腰腿感覺最佳時刻，無痛或輕微疼痛，如下床活動則以下午或晚上疼痛最為明顯；彎腰坐位姿勢也可使疼痛更快加重，這與腰椎間盤承受切線方向的壓力的增加密切相關。

　　3、特殊體格檢查

　　有關LDH的體格檢查較多，在此僅闡述特異性好、敏感性佳、檢出率也較高的幾項。

　　3.1宣蟄人「腰脊柱三項臨床試驗」

　　宣蟄人的《軟組織外科理論與實踐》中創立的「腰脊柱三項臨床試驗」對診斷、鑒別腰椎管內外病變引起的腰腿痛有著重大的臨床意義。

　　3.1.1胸腹墊枕試驗：又稱腰脊柱過屈過伸位按壓試驗。

　　（1）操作方法：首先讓患者俯卧於檢查床上，檢查者在病側腰椎3~骶椎1各節椎板間隙及棘突旁腰肌用手指深壓，尋找一個最敏感的壓痛點。在保持原有壓力不變、按壓的位置不變的情況下進行下一步操作：①.墊胸試驗：先將一個約20~30cm高度的棉枕墊於患者的胸部，此時如上按壓詢問患者原有的疼痛癥狀是否有明顯變化，有無臀部、下肢放射痛或麻刺感，若加劇為陽性，反之為陰性。②.墊腹試驗：再將棉枕墊於患者下腹部，同上法按壓詢問患者的壓痛增減，有無放射痛，若加劇為陽性，反之為陰性。

　　（2）臨床意義：①.若墊胸試驗陽性，墊腹試驗陰性，提示腰椎管內病變，或以腰椎管內病變為主。②.若墊胸試驗陰性，墊腹試驗陽性，則基本排除腰椎管內發病可能性，可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。③.若墊胸、墊腹試驗都為陽性，則應判斷為腰椎管內外混合性病變引起的腰腿痛。

　　3.1.2腰脊柱側彎試驗：

　　（1）操作方法：患者直立位並保持全身肌肉放鬆，足跟靠攏，腰部適度後仰。①.患側彎試驗：檢查者位於患者背後並與患者同向，一手放在患側骨盆的髖外側固定骨盆，另一手按住健側肩部的外上方反向用力（注意：患者被動、檢查者主動用力），將患者的腰脊柱被動向患側方彎曲，當彎到極度時，此時詢問患者是否有患側腰骶部深層疼痛或並發臀部和下肢放射痛或酸麻感者，如有則必須用一手指指出引出臨床徵象的具體位置。②.健側彎試驗：檢查者雙手調換位置，同法將患者腰脊柱被動向健側方彎曲，當彎到極度時，此時詢問患者患側腰部是否有疼痛徵象引出。

　　（2）臨床意義：

　　①.若脊柱彎向患側引發腰骶部深層疼痛或並發臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為陽性體征，可判斷有椎管內發病因素。脊柱彎向健側達到極度時，使原患側側彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢徵象完全消失，也示為本試驗陽性。

　　②.若脊柱彎向健側而出現患側腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。

　　③.若無論是脊柱向患側或健側彎曲時，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內外混合型病變引起的腰腿痛。

　　3.1.3脛神經彈撥試驗：

　　（1）操作方法：患者俯卧位，檢查者一手提起患側踝部，使膝關節屈曲成90°，使腘窩軟組織處於完全松馳狀態（檢查膝關節是否完全放鬆的標準：患者小腿的重量完全由檢查者的手承擔，鬆手後該小腿即刻掉落為患者小腿完全放鬆的客觀指標）。檢查者另一手中指或食指在腘窩正中偏內處先找到脛神經干，從腘窩後內側輕輕彈撥（注意：勿重壓、深壓刺激到膝關節後側關節囊）筋膜下通過的脛神經干，此時詢問患者是否有局部疼痛及小腿後側傳導性酸麻感。再在健側腘窩部做相同的對比檢查。

　　（2）臨床意義：凡檢查時彈撥脛神經干出現局部疼痛或小腿傳導性酸麻者均屬本試驗陽性。若手指重按神經干或膝關節後部關節囊，則可引出假陽性體征。凡是椎管內發病因素刺激腰部神經根，脛神經彈撥試驗多為陽性，但要與墊胸墊腹試驗和脊柱側彎試驗的陽性體徵結合起來。若後2種試驗完全陰性而只有脛神經彈撥試驗陽性，則應考慮病變的臀肌刺激坐骨神經干所致。

　　脛神經彈撥試驗陽性加上胸腹墊枕試驗或腰脊柱側彎試驗陽性或三項試驗全部陽性為椎管內軟組織損害上下對應的特異性體征。

　　3.2 LasegueTest（直腿抬高試驗）、加強試驗

　　3.2.1LasegueTest

患者仰卧，雙下肢平伸，檢查者一手扶住患者膝部使膝關節伸直，另一手握住踝部並慢慢抬高，直至患者產生下肢放射痛為止，記錄下此時下肢與床面的角度，即為直腿抬高角度。正常人一般可達到80-90°，直腿抬高的程度在個體間可有較大差異，應進行兩側對比。若抬高不足70°，且伴有下肢後側的放射性疼痛，則為陽性。

　　3.2.2直腿抬高加強試驗

當直腿抬高出現坐骨神經痛後，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失時，再將踝關節被動背屈，如出現神經緊張度進一步增高而引起疼痛，即為陽性。此試驗可幫助鑒別直腿抬高試驗陽性是由於神經還是肌肉因素所致。如果是髂脛束、腘肌等肌肉因素引起的下肢抬高受限時，加強試驗為陰性。如果是神經根受壓引起的，此時放射痛會明顯加重。本試驗結合直腿抬高試驗為雙陽性，意義更大。李衛寧[9]等報道，直腿抬高試驗、加強試驗檢查診斷符合率為84.01%。

　　3.3 SlumpTest

　　SlumpTest是指患者在頸、胸部屈曲狀態下進行伸膝動作，觀察在頸、胸部屈曲前後伸膝角度的變化。以往對LDH常用的客觀檢查包括直腿抬高試驗、屈頸試驗等。國外有報道，除常用的直腿抬高試驗、屈頸試驗等之外，還可採用SlumpTest進行LDH的輔助診斷。

　　SlumpTest：先在端坐位下分別伸健、患側膝，記錄伸膝角度；然後在屈頸、屈胸狀態下伸膝，觀察伸膝角度的變化[10]。這一檢查將直腿抬高試驗和屈頸試驗結合起來，並可在坐位下進行，提出了一種新的LDH的輔助檢查方法。

　　4、神經定位體征

　　4.1感覺減退或消失

受累神經根支配相應的皮區感覺障礙可以作為腰椎管內病變（如LDH，腰椎管狹窄症）的診斷及其定位參考，但首先要分清椎管內外兩種病變。因為坐骨神經干及其分支受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時，也會產生與腰部神經根本身受壓一樣的所支配的皮感區域感覺減退或消失。臨床可根據美國脊髓損傷學會（ASIA)所選的28個關鍵性的感覺點判斷病變節段。

　　4.2肌力減弱

不同部位肌力減弱反映受累神經節段。可根據ASIA所選的10塊關鍵肌肉進行評定，如脛前肌肌力減弱反映腰4節段受累（踝背伸）；拇長伸肌肌力減弱反映腰5節段受累（拇趾背伸）；馬尾神經受壓時可出現肛門括約肌張力下降。但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內外病變所共有的體征。

　　4.3反射障礙

下肢的腱反射具較準確的定位意義。在椎管內病變中能確定受累的神經節段。膝腱反射降低或消失反映腰3~4節段的病變；跟腱反射降低或消失骶1節段的病變。若出現巴彬斯基征等病理反射，則要將椎管內病變考慮到頸胸椎部位的椎體束徵象，多為脊髓或腦組織損害性病變所致。

　　5、輔助檢查

　　5.1腰椎X線攝片

對LDH的診斷及定位有一定的參考價值。腰椎間盤所包括的髓核、纖維環和軟骨板密度均較低，在X線下並不顯影，因此臨床上LDH患者的腰椎X線平片可僅有一些非特異性的變化，甚至無異常變化。因此單純腰椎平片並不能作為有無LDH的直接依據。但X線能發現腰椎的退行性改變和結構異常，對提示椎間盤的退變有重要意義，並且能排除其他的一些能引起腰腿痛的腰椎疾患，如腰椎結核、腫瘤、強直性脊柱炎、椎弓崩裂和腰椎滑脫等。

　　5.2腰椎CT

可以清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬脊膜受壓的情況，同時還可顯示黃韌帶肥厚、小關節增生、椎管和側隱窩狹窄等情況。對LDH診斷的準確率達到80%－92%[1]，目前臨床應用已較普遍。

　　5.3腰椎MRI

可以多方位成像（橫斷面、冠狀面、矢狀面），對解剖細節顯示較好，對組織結構的細微病理變化更敏感（如骨髓的浸潤），可以排除神經和脊柱腫瘤等。對於一些落到椎管的髓核組織也不會遺漏。椎間盤突出時可清楚的顯示椎間盤突出的部位、類型，以及硬膜囊和神經根受壓情況。

　　5.4脊髓造影

脊髓造影目前常用水溶性造影劑，能較清晰地顯示硬膜腔、馬尾神經和神經根鞘。對LDH的診斷可達90%左右。主要X線表現為硬膜囊壓迫徵象和神經根鞘壓迫徵象。但由於CT和MRI在臨床的廣泛應用，無創傷且診斷率更高，脊髓造影在臨床上的應用已經大大減少；而且由於它副作用較大，甚至可能造成截癱等嚴重情況，目前主張慎重選用。

　　5.5電生理檢查

目前常用的包括肌電圖、感覺誘發電位及運動誘發電位。近年來對肌電圖的研究顯示，肌電圖不僅可以驗證影像學檢查，而且對神經根損害的定位具有更高的敏感性，肌電圖檢查不僅能作為LDH的輔助診斷措施，還可以指導治療方案及評價預後[11]。但與CT和MRI相比並不是首選的檢查手段。

　　5.6 B型超聲

近年來國內外相繼將超聲用於腰椎疾病的診斷[1]，但國內基層醫療機構應用較少。

　　6、鑒別診斷

　　臨床上可引起腰腿痛的疾病較多，且有些疾病可同時伴有腰腿痛，故鑒別診斷非常複雜，但十分重要。

　　6.1腰、臀及下肢軟組織疾患

　　6.1.1椎間盤源性腰痛

　　腰椎間盤的退變突出可壓迫神經根引起腰腿痛，但臨床中仍然有一部分患者影像學提示腰椎間盤沒有突出，但有腰痛癥狀，故Crock在1970年提出椎間盤內紊亂症，又稱椎間盤源性腰痛[12]。臨床研究表明椎間盤源性腰痛占慢性腰痛的39%[13]。椎間盤源性腰痛是指椎間盤內各種病變，如椎間盤退變、終板損傷刺激椎間盤內痛覺感受器所引起的腰部疼痛，不伴有典型的神經根性癥狀和體征，無神經根受壓或脊髓運動節段過度活動的放射學證據[14]，臨床上有別於LDH、椎管狹窄症等其他原因引起的腰痛，臨床報道患病率11.8%~40%[15]。椎間盤源性腰痛確診需要行椎間盤造影。

　　6.1.2腰椎管狹窄症

　　臨床上以腰痛、馬尾神經或腰神經根受壓，以及神經源性間歇性跛行為主要特點。大約1/3的LDH患者也出現間歇性跛行，主要通過腰椎X線、CT、MRI、造影進行鑒別[8]。

　　6.1.3骨盆出口綜合征[16]

　　骨盆出口綜合征是指坐骨神經經過盆腔出口時受到刺激或壓迫所產生的症群，其全稱為坐骨神經盆腔出口狹窄綜合征。易與「梨狀肌綜合征」相混淆，經研究表明，梨狀肌病變只是構成本病的原因之一，而且僅占很少一部分，據統計約只有10%左右。坐骨神經的盆腔出口是由盆骨後壁的多層肌肉、韌帶及結締組織所構成的一個骨纖維性管道。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異，均可使坐骨神經收到刺激或卡壓，產生一系列臨床癥狀。盆腔出口綜合征的主要臨床表現為坐骨神經干刺激癥狀，起始於臀部沿坐骨神經走行部位的放射性疼痛，並伴有其支配區的運動、感覺或反射障礙。起病可緩可急，都有外傷、勞累、受涼或受潮史。病程長時可呈間隙性起伏發作。多為單側發病，初為臀鈍痛、酸脹或沉重感，有時也可表現劇烈銳痛。疼痛向大腿後方，小腿後外側放射，但很少達跟部及足底部，而且多無明確的根性界限。走路可使疼痛加劇，或出現間歇性跛行。檢查時，在臀部坐骨神經出口部體表投影區，即坐骨結節與大粗隆連線的中、內1/3上方約2cm~3cm處，有明顯壓痛，且向大腿後下方放射。有時可在局部捫及痛性結節或痙攣的梨狀肌。在伸髖位被動內旋下肢（Feibeng征）或內收、屈曲及內旋髖關節（Thiele試驗）均可使癥狀加重；坐位屈曲併攏雙膝，對抗醫師雙手擠壓分開膝部可出現力弱或疼痛加重；俯卧位伸髖屈膝，醫生扶足跟強力內旋髖可誘發癥狀重現。直腿抬高試驗、屈頸試驗多不典型。腰部無陽性體征。局部封閉可鑒別LDH。

　　6.1.4臂上皮神經卡壓綜合征[16]

　　臂上皮神經來源於L1-L3脊神經後支的外側支，下行越過髂嵴進入臀部時，經過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管穿出到皮下，分布於臀部及股後外側皮膚。臀上皮神經在經過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產生一系列癥狀。臨床表現為腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及腘窩，但極少涉及小腿；在髂後上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點，有時可捫及條索狀結節或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強試驗陰性，可除外LDH。

　　6.1.5第三腰椎橫突綜合征[16]

　　第三腰椎橫突綜合征被誤診為LDH並不少。第三腰椎位於腰椎中部，其橫突最長，向後伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動樞紐及應力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端後方緊貼著第二腰神經根的後支，當腰前屈及向對側彎時，易受到牽拉和磨損而致其支配區產生疼痛、麻木等癥狀；並可牽涉到前支引發放射性疼痛，波及髖部及大腿前側，少數放射至會陰部。第三腰椎橫突前方有腰叢神經的股外側皮神經干通過，分布到大腿外側及膝部，該處病變也可產生股外側皮神經痛的癥狀。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。臨床表現除上述癥狀外，檢查可發現第三腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫突過長。局部封閉時，當針尖達到病變區，可誘發原有癥狀再現；局部封閉可立即解除疼痛，有很好的近期療效。

　　6.1.6棘上、棘間韌帶勞損

　　是腰痛常見原因之一，一般表現為彎腰時下腰部酸痛無力，彎腰後伸直困難及局部疼痛等。檢查時在損傷韌帶處棘突或棘間有壓痛，但無紅腫。有時可捫及棘上韌帶在棘突上滑動。棘間韌帶損傷可通過B超或MRI證實[8]。

　　6.2骶髂關節病變

　　6.2.1骶髂關節勞損

　　Van Kleef等[17]研究統計發現骶髂關節源性疼痛佔下腰痛的20%。骶髂關節由骶骨側面與雙側髂骨構成，雖然是滑膜關節，但關節面高低交錯，及強大的韌帶固定，只有少量前後與旋轉活動。女性妊娠後期內分泌影響可使韌帶鬆弛而易扭傷。臨床表現為持續局部疼痛，不敢負重，活動時加重，翻身困難。體格檢查呈4字試驗、骨盆分離擠壓試驗陽性。

　　6.2.2骶髂關節結核

　　骶髂關節結核為單純滑膜結核或骨關節結核。起病緩慢，持續疼痛，局部腫脹壓痛，休息減輕，活動、咳嗽加重，晚間可出現寒性膿腫。X線檢查及CT可幫助確診。

　　6.3腫瘤及瘤樣病變[16]

　　腫瘤及瘤樣病變被誤診為椎間盤突出症者屢有報道，發病率僅次於盆腔出口綜合征。椎管內腫瘤以神經根性痛為首發癥狀者多達57.5%，而根性痛多由神經鞘瘤所引起，胸腰以下的根性痛可表現為腰痛或腰腿痛。當單一神經根受累時可與LDH的臨床表現極相似，因此臨床鑒別相當困難。然而腫瘤為持續的進行性生長，其癥狀呈進行性加重，不因休息而緩解。足部發麻亦由下而上發展至腿部，甚至對側下肢，最終可導致馬尾神經功能障礙。臨床檢查，多無脊柱畸形，壓痛也不明顯，直腿抬高試驗不典型。運動、感覺、反射障礙往往不局限於單一神經根支配區。

　　以上只是列舉了部分的診斷方法及鑒別診斷，臨床上有很多方法難以在此逐一詳述，應根據個人的臨床經驗各取所長為己所用；鑒別診斷同樣還有很多，如椎弓根峽部不連與腰椎滑脫症、盆腔疾病、血栓閉塞性脈管炎等等。在這要特別提醒的是腫瘤，有很多病人早期被誤診為LDH，經治療癥狀不但未能減輕，反而逐漸加重，後期通過全面檢查才發現，結果延誤了患者的治療，帶來嚴重後果。故臨床上要規範LDH的診斷思路，體檢必須認真仔細全面，診斷時應當全面考慮。

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　　作者簡介：

　　朱新漢

　　主治醫師，安徽省銅陵市中醫醫院康復科主任