妊娠糖尿病專題一丨楊慧霞：妊娠期糖尿病的非藥物治療

楊慧霞

教授、主任醫師、博士生導師；中華醫學會圍產醫學分會主任委員；中華醫學會婦產科分會產科學組組長；現任北京大學第一醫院婦產科主任；醫學營養治療醫學營養治療（MNT）治療目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常範圍，保證母親和胎兒的合理營養攝入，減少母兒併發症的發生 。一旦確診為妊娠期糖尿病（GDM）者，立即對孕婦進行MNT和運動指導，以及如何進行血糖監測的教育等。經過MNT和運動管理，監測孕婦空腹及餐後2小時血糖，血糖仍異常者，推薦及時應用胰島素。推薦營養攝入量每日總能量攝入每日總能量攝入應基於孕前體重和孕期體重增長速度，詳見表1。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝入總能量，但應避免能量限制過度（孕早期<1500Kcal，孕晚期<1800Kcal），尤其，碳水化合物攝入不足可能導致酮症的發生，對母親和胎兒都會產生不利影響。表1 孕婦每日能量攝入推薦(基於孕前體重類型)能量係數（Kcal/Kg理想體重）平均能量（Kcal/d）孕期體重增長推薦（Kg）妊娠中晚期推薦每周體重增長（Kg）低體重（<18.5）35~402000~230012.5-180.51（0.44-0.58）理想體重（18.5-24.9）30~351800~210011.5-160.42（0.35-0.50）超重/肥胖（>25）25~301500~18007-11.50.28（0.23-0.33）孕早期平均體重增加：0.5-2Kg；妊娠中晚期在上述基礎上平均增加約200Kcal/d；對於我國常見身高的孕婦（150cm-175cm），可以參考[身高（cm）-105]為理想體重值。身材過矮或過高孕婦需要根據患者的狀況調整膳食能量推薦。而在多胎妊娠者，應在單胎基礎上每日適當增加200千卡營養攝入。碳水化合物推薦攝入量宜佔總能量的50％～60％，每日碳水化合物不低於150g，對維持孕期血糖正常更為合適。應盡量避免食用蔗糖等精製糖。等量碳水化合物食物選擇時可優先選擇低血糖指數食物。監測碳水化合物的攝入量是血糖控制達標的關鍵策略，無論採用碳水化合物計演算法、食品交換份法或經驗估算。當僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數和血糖負荷，可能更有助於血糖控制。蛋白質推薦飲食蛋白質佔總能量的15％～20％為宜，能夠滿足母體的孕期生理調節及胎兒生長發育之所需。脂肪推薦膳食脂肪量佔總能量百分比為25%－30%。但應適當限制飽和脂肪酸含量高的食物如：動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶製品等，糖尿病患者飽和脂肪酸攝入量不應該超過總攝入能量的7%；而單不飽和脂肪酸含量豐富的橄欖油、山茶油等應占脂肪供能的1/3以上。減少反式脂肪酸攝入量能降低低密度脂蛋白膽固醇，增加高密度脂蛋白膽固醇，所以，糖尿病孕婦應減少或者避免反式脂肪酸的攝入。膳食纖維膳食纖維是不產生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐後血糖上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝入25g-30g。可在飲食中多選些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥麵等粗雜糧、以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。補充維生素及礦物質妊娠時對鐵、葉酸、維生素D的需要量增加了一倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33～50%，鋅、核黃素的需要量增加了20～25%，維生素A，B12，C和能量、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加了18%左右。因此，建議在妊娠期有計劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物（如瘦肉、家禽、魚、蝦和奶製品、新鮮水果和蔬菜等）。非營養性甜味劑的使用ADA建議只有FDA批准的非營養性甜味劑孕婦可以使用，並適度推薦，目前相關研究非常有限。美國FDA批准的5種非營養性甜味劑分別是：乙醯磺胺酸鉀、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。餐次合理安排GDM孕婦應遵循少量多餐，定時定量進餐，將對其血糖控制起到十分重要的作用。早、中、晚三餐的能量應控制在10-15%、30%、30%，餐前及睡前每次加餐的能量可以佔全天總能量的5-10%，有助於預防餐前的過度飢餓，預防餐前和夜間低血糖發生。膳食計劃必須實現個體化，要根據文化背景、生活方式、經濟條件和教育程度進行合理的膳食安排和相應營養教育。GDM的運動療法運動治療的作用運動療法可降低妊娠期基礎的胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐後30分鐘的中等強度的運動對母兒無不良影響 。運動治療方法選擇一種低等至中等強度的有氧運動，或稱耐力運動，主要是由機體中大肌肉群參加的持續性運動，常用的一些簡單可用的有氧運動如步行等。運動的時間運動的時間可自10 min開始，逐步延長至30 min，其中可穿插必要的間歇時間，建議餐後進行運動。GDM運動的頻率一般認為適宜的運動的次數為3～4次/周。GDM運動治療的注意事項1運動前EKG檢查以排除心臟疾患，並需篩查出大血管和微血管的併發症。2GDM運動療法的禁忌對象：患有嚴重心臟病和慢性高血壓、前置胎盤、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產或流產、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病等。3防止低血糖反應和延遲性低血糖：進食30min後進行運動，每次運動時間控制在30~40分鐘，運動後休息30分鐘。血糖水平低於3.3mmol/L或高於13.9mmol/L者停止運動。運動時應隨身帶些餅乾或糖果，有低血糖徵兆時可及時食用。4運動期間出現以下情況應及時就醫：腹痛、陰道流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無力等。5避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。
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