小柴胡湯加減治療糖尿病酮症一例

小柴胡湯出自漢代張仲景《傷寒論》，由柴胡、黃芩、半夏、生薑、人蔘、炙甘草組成，原為治療少陽病的主方, 也是後世和解劑的祖方。小柴胡湯證治，上可及與頭，中可見於胸腹，下可達於血室，外可解太陽之表，內可和陽明之里。小柴胡湯之所以用途廣泛，在於它可以和解少陽，樞機得利，三焦通暢，又可疏肝解郁，調暢氣機，理血散結。現代對小柴胡湯的應用和研究更加深入廣泛，幾乎遍及內、外、婦、兒、五官、神經等各科領域。導師趙進喜教授喜用小柴胡湯加減治療糖尿病、糖尿病酮症，每每獲得滿意療效。趙教授曾用小柴胡湯加減結合胰島素治療一例糖尿病酮症，最終患者停用全部西藥，血糖控制良好。現介紹病案如下。 案例：董××，男，60歲。2006年1月24日患者主因「口乾多飲5年，乏力4天」由門診以「糖尿病酮症」收入我院。5年前，患者勞累後出現口乾、多飲，體重下降10斤，於我院門診就診，診斷為糖尿病，予中藥湯劑口服治療，血糖控制基本正常，體重恢復。4天前，患者自覺明顯乏力、口乾、多飲。查快速血糖：26.7mmol/L，尿常規示：Glu：++++，KET：+++，血常規WBC：12.7×109/L，NE：79.9％，遂住院。入院症見：乏力、口乾、口苦、多飲、尿頻，鼻塞、咽痛、大便調，寐不安。舌質紅，苔白中黃，脈沉弦。入院診斷：中醫診斷：消渴病（肝經鬱熱，氣陰兩虧，絡脈瘀阻）；西醫診斷：2型糖尿病，糖尿病酮症。予疏肝解郁、清熱養陰中藥日一劑，處方：柴胡15克、黃芩15克、公英30克、車前草15克、赤白芍各12克、仙鶴草30克、功勞葉15克、枳殼實各10克、山萸肉12克、生熟地各12克、麥冬15克、五味子6克、党參12克，連用3付。並胰島素控制血糖，滅酮治療；抗生素控制感染。 3天後加丹參15克、葛根20克、草決明12克以加強活血通絡、清肝熱之力。加減應用15天，患者口乾、口渴、尿頻、乏力諸證均已明顯減輕。 2月6號（第14天）患者胰島素（諾和靈）日用量已增至74個單位。患者嚴格控制飲食、適度運動，堅持服用中藥，此後，血糖逐漸下降，胰島素不斷減量。2月21日（近1月）患者所用胰島素總量已減至24個單位，一周後胰島素全部停用，僅服用中藥疏肝解郁，清熱養陰湯藥。 出院後患者繼服清熱養陰中藥湯劑，追訪一月，患者無明顯口乾、多飲、尿頻、乏力等不適癥狀，血糖控制平穩，體重降至70公斤。依患者要求將湯劑製成水丸長期服用。 按語：《內經》有所謂「剛者多怒，怒則氣上逆……故為消癉」，提示消癉的發生與情緒波動有關。肝主情志，故肝臟與消渴病密切相關。《金匱要略·消渴病篇》有：「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱。」此後，明清時期的黃元御、鄭欽安，近代的李良等醫家均對此有所發揮。肝鬱不疏，郁而化熱，內熱傷陰，發為消渴。內熱乃邪熱，《內經》謂之「壯火」，易傷陰亦可耗氣，故氣陰兩虛；又久病入絡，絡脈瘀阻。故治療重在清解肝經鬱熱，同時益氣養陰，久病者兼以活血通絡。該患者應辨證為肝經鬱熱，氣陰兩虧，絡脈瘀阻。故選方小柴胡湯加減。方中柴胡苦平，入肝膽經，清肝經氣機之郁滯，黃芩可清在里之熱，二葯相合清解肝經鬱熱；加赤白芍涼血、柔肝、清熱，枳殼實瀉三焦壅滯之氣，二葯與柴胡相配，取意四逆散以加強疏肝理氣之功；加公英、草決明、功勞葉以加強清熱之功；加車前子清熱利濕，使熱從小便而出；加山萸肉、生熟地、麥冬、五味子、党參、仙鶴草等以益氣養陰；加丹參、葛根以活血通絡。方中仙鶴草與功勞葉配伍巧妙，仙鶴草補虛而不戀邪，功勞葉清熱而不傷正，二葯相合補虛清熱，為臨床喜用。全方共湊清解鬱熱、益氣養陰、活血通絡之功。由本案例可見，予小柴胡湯加減以疏解肝經鬱熱，對治療糖尿病、糖尿病酮症療效顯著。現代研究中發現小柴胡湯具有抗炎、提高免疫力、保肝、雙向調節血壓等諸多作用，對血糖影響，對胰島素抵抗的作用以及對糖尿病其他併發症是否有療效尚無研究。但從臨床觀察，亦可運用小柴胡湯治療糖尿病合併膽道感染、糖尿病胃輕癱、糖尿病合併泌尿系感染等等諸多併發症。小柴胡湯在治療糖尿病，糖尿病酮症及其他糖尿病併發症中具有一定的優勢，凡辨證肝經鬱熱者，均有滿意的療效。