新型口服抗凝葯能否替代華法林？

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新型口服抗凝葯能否替代華法林？

作者：朱俊嚴曉偉來源：中國醫學論壇報日期：2012-02-24

此文章來源於www.cmt.com.cn

　　主持：河北省人民醫院郭藝芳

　　正方：中國醫學科學院阜外心血管病醫院朱俊

　　反方：中國醫學科學院北京協和醫院嚴曉偉

　　近半個多世紀以來，華法林一直作為口服抗凝治療的主打產品，在非瓣膜性心房顫動（房顫）血栓栓塞併發症的預防方面發揮著關鍵作用。然而，華法林具有半衰期長、蛋白結合率高等特點，與多種食物和藥物可發生相互作用，作用「穩態」不易獲得。華法林自身的缺陷在一定程度上限制了它的臨床使用，伴隨臨床試驗證據的不斷積累，利伐沙班、阿哌沙班和達比加群酯等新型口服抗凝藥物對華法林的傳統地位形成了巨大衝擊。在可預見的將來，華法林與新型口服抗凝葯將各自扮演何種角色、華法林是否將逐漸淡出歷史舞台目前頗具爭議。

　　正方：

　　必將替代華法林

　　療效

　　有研究顯示，在預防卒中和體循環栓塞方面，達比加群酯110mg，bid療效不劣於華法林，150mg，bid顯著優於華法林；利伐沙班在接受治療的安全性人群中優於華法林；阿哌沙班在主要終點療效方面優於華法林。

　　在不同卒中類型中，上述3種新葯較華法林均顯著減少出血性卒中。

　　出血併發症

　　與華法林相比，達比加群酯110mg組（P=0.003）和阿哌沙班（P＜0.001）治療組大出血事件明顯減少。利伐沙班和達比加群酯150mg組大出血與之相當。

　　安全性

　　3種新葯的不良事件的發生率均與華法林相似（達比加群酯消化道副作用稍多），且無任何一種新葯可造成過多的肝功能損害。

　　葯代動力學

　　根據臨床前試驗結果，3種藥物葯代動力學特點都顯著優於華法林，半衰期均為12h左右，藥物相互作用較少，不需要監測，所有藥物都使用相同劑量（在臨床試驗中可根據部分人群病情減量）。

　　正方觀點

　　新型抗凝葯尚缺乏大量臨床應用經驗，對其安全性還要進行長期考驗。另外，價格也是一個不可逾越的限制因素。但目前發展方向已十分清楚，新型抗凝葯的迅速成長是一個不可阻擋的趨勢，必將逐步取代華法林而開啟一個房顫抗凝新時代。

　　反方：

　　仍不能取代華法林

　　缺乏劑量調整依據

　　臨床試驗缺乏對特殊（如明顯肝、腎功能不全，肥胖等）患者進行劑量調整的依據。

　　尚無拮抗劑

　　至今尚無針對這些新型口服抗凝葯的拮抗劑，一旦藥物引起嚴重出血，很難治療。

　　藥物聯用存疑慮

　　當抗血小板藥物與新型口服抗凝葯合用時，將在多大程度上升高嚴重出血發生率目前尚不明確。

　　價格昂貴

　　新型抗凝葯價格昂貴，例如利伐沙班在國內日治療費約100元，對大多數國內患者來說，長期應用這些藥物目前看來顯然還不現實。

　　長期依從性堪憂

　　達比加群酯和阿哌沙班均需要每日給葯兩次，對治療依從性差的患者，易致藥物漏服。

　　患者須嚴格選擇

　　臨床試驗中對患者的入選條件都進行了嚴格限制，獲得的安全性數據推廣至實際臨床情況下的患者尚須謹慎。

　　部分患者獲益不明

　　對接受華法林治療INR穩定維持在治療範圍內的患者，是否仍能從新型抗凝葯的治療中進一步獲益尚不明確。

　　反方觀點

　　隨著臨床研究證據的積累及對藥物在實際臨床應用中的療效和安全性了解的不斷深入，這些藥物的使用會越來越廣。但是，在可以預見的將來，新型口服抗凝葯仍不可能在臨床上取代華法林。

　　主持人說

　　朱俊教授與嚴曉偉教授的精闢論述為我們帶來許多啟示，對於我們客觀認識新型口服抗凝葯的臨床地位具有很大幫助。

　　縱觀兩位專家的觀點可以認為，新型口服抗凝藥物在療效與安全性方面的優勢顯而易見，但其諸多局限性亦不可迴避。新型口服抗凝藥物具有良好的應用前景，代表著非瓣膜性房顫抗凝治療的發展趨勢，但短期內華法林的經典地位仍不易撼動。在臨床工作中，充分而客觀地認識各種藥物的優劣，根據患者具體情況合理選葯，應成為廣大醫生的基本準則。