糖尿病治療也要看年齡！你知道嗎？

06-07

這類患者應如何治療？

作者丨武漢市中醫醫院內分泌科主治醫師徐乃佳

來源丨醫學界內分泌頻道

我國肥胖人群越來越多，大街上的小胖墩兒比比皆是，這也讓2型糖尿病風險大大提升；就連兒童青少年的糖尿病分型，也不再是1型的天下……

在美國，每3個18歲以下人群新診斷的糖尿病患者中就有1個是2型糖尿病，尤其是10～19歲兒童及青少年，且這種現象具有國際普遍性。門診的小胖墩帶著這些甜蜜煩惱而來，我們不可能照搬成人2型糖尿病的治療決策。

在國內，2017年6月發表了《兒童青少年2型糖尿病診治中國專家共識》（以下簡稱共識），在國外，有國際兒童青少年糖尿病協會（ISPAD）發布的2014版國際兒童青少年糖尿病協會臨床實踐指南（以下簡稱指南）作參考。

接下來的問答均根據共識和指南而設，希望對指導臨床有所幫助。

問題1：與成人2型糖尿病相比，兒童青少年2型糖尿病的發病有何自身特點？

答：有癥狀的成年患者在診斷2型糖尿病時，胰島素分泌量已經縮減50%左右，而兒童青少年患者胰島β細胞功能衰竭更快，可快速出現併發症並發展迅速。兒童青少年2型糖尿病患兒由於認知力和自控力較差，使其很難堅持正確的生活方式和自我管理行為。

問題2：兒童青少年2型糖尿病的診斷標準和成人相同嗎？

答：確診兒童青少年2型糖尿病前，首先要判定患者是否屬於糖尿病。同2013年中國2型糖尿病防治指南一樣，共識和指南推薦了1999年WHO糖尿病診斷標準。不同的是，指南和共識均加入這樣一條糖尿病診斷標準：糖尿病典型癥狀+糖化血紅蛋白（HbA_1c）＞6.5%。如無癥狀，複查HbA_1c仍＞6.5%方可確診。HbA_1c檢測應該採用美國HbA_1c標準化計劃組織（NGSP）認證的方法或使用高壓液相離子層析法進行。不過，單獨依賴這條新增加的診斷標準仍要謹慎。

問題3：若糖尿病診斷成立，下一步如何分型？超重或肥胖的兒童青少年糖尿病，一定是2型糖尿病嗎？

答：共識主要推薦在分型上，需鑒別2型糖尿病、1型糖尿病和單基因糖尿病。其中，2型糖尿病和1型糖尿病的經典鑒別方法如下表——

表1. 2型糖尿病與1型糖尿病的鑒別要點

然而在臨床上，兒童青少年1型糖尿病與2型糖尿病的表現存在重疊，比如新診斷的1型糖尿病有30%合併肥胖，糖尿病自身抗體（如谷氨酸脫羧酶抗體等）陽性率不高，2型糖尿病起病時也可合併酮症酸中毒；同時，2型糖尿病因糖毒性也可出現體內C肽水平較低。

所以在二者的鑒別上，除了掌握表中的內容，還可以記住——

糖尿病自身抗體陽性合併其它自身免疫疾病如Graves病等，應考慮1型糖尿病；

發病時體內C肽水平較低者，若難以分型，建議病情穩定數月後複查C肽水平，仍低者要考慮1型糖尿病；

臨床診斷2型糖尿病者都要考慮檢查糖尿病自身抗體，陽性者可能存在胰島細胞自身免疫，提示「自身免疫性2型糖尿病」，此類患者常因胰島功能較差，迅速進展到依賴胰島素治療；

如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點，且連續多代有糖尿病，則應考慮MODY基因檢測。

問題4：明確診斷後，兒童青少年2型糖尿病怎樣更好制定治療策略？

答：共識和指南將非藥物治療作為治療的基礎方案，包括醫學營養治療、運動治療、糖尿病教育等，注重家庭和社會的參與。

在保證患兒正常生長發育情況下，建議在6～12歲兒童每日熱量需控制在900～1200kcal，13～18歲則需要每日熱量控制在1200 kcal以上。其中每日碳水化合物供能比 45％～60％，多攝入富含膳食纖維的食物，如全麥粉、蕎麥、蔬果等，總脂肪的攝入佔總能量25％～30％，腎功能正常時蛋白質攝入量佔總能量的15％～20％。同時需減少含糖飲料、果汁、加工食品、方便食品等，增加蔬果攝入，改變家庭飲食行為等。飲食方案應做到個體化。

共識要求堅持每天中等強度有氧運動至少30分鐘，最好達到每天60分鐘的（同指南推薦，指南認為運動時間可分次累計），每周至少完成5天。在藥物治療方面，二甲雙胍和胰島素是適合選擇的藥物。另外，代謝手術在兒童青少年患者中研究有限，不推薦常規應用，中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2014）建議手術年齡為＞16歲。

問題5：能否談談二甲雙胍和胰島素，究竟如何選擇？

答：當患兒代謝尚穩定（HbA_1c＜9％及隨機血糖＜13.9 mmol/L且無癥狀）時，如沒有禁忌症，如應以二甲雙胍開始治療。初始劑量500mg/d治療1周，接下來根據情況3～4周內每周增加500 mg/d。2016版《二甲雙胍臨床應用專家共識》推薦二甲雙胍可用於10歲及以上患兒。

隨機血糖＞13.9 mmol/L和（或）HbA_1c＞9％，以及糖尿病酮症酸中毒或代謝不穩定的患兒，可啟動胰島素治療。共識和指南均推薦每日1次基礎胰島素（包括中效人胰島素和長效胰島素類似物，起始劑量為0.25～0.5 U/kg）治療，指南更強調基礎胰島素與二甲雙胍聯合應用，待病情穩定後可過度到單用二甲雙胍。如兩葯聯用後血糖未達標，需加用餐時胰島素（包括短效胰島素或速效胰島素）。

問題6：兒童青少年2型糖尿病如何設定血糖控制目標？怎樣告知患者自我血糖監測（Self-monitoring of blood glucose,SMBG）？

答：共識建議的血糖控制目標是HbA_1c＜7.5％，可惜未對具體指尖血糖作出目標建議；指南則認為，血糖控制目標應在沒有嚴重低血糖或頻繁的輕中度低血糖的基礎上，將控制目標盡量接近正常範圍，同時注重個體化。故指南將兒童青少年2型糖尿病的HbA_1c控制目標設定為＜7.5％，最佳目標為＜6.5％。同時給出SMBG時的血糖目標（表2）：

表2. 兒童青少年2型糖尿病SMBG血糖目標

另外，如發生無感知性低血糖，需調高控制目標直到未再發生無感知性低血糖。

SMBG與血糖控制達標息息相關，共識認為，血糖控制理想時，1周數次餐前餐後血糖測量即可，而控制不理想時，應增加測量頻次，如每日三餐前後加凌晨的血糖，除此之外，指南做了更細化的闡述，比如劇烈運動前後、合併嚴重疾病時等情況下也需監測血糖。

問題7：在併發症評估與治療上，兒童青少年2型糖尿病應怎樣管理？

答：兒童青少年2型糖尿病的常見併發症包括糖尿病腎病、高血壓、脂代謝異常、視網膜病變、神經病變、非酒精性脂肪肝和多囊卵巢綜合征等。概況來說，其管理方法如下：

糖尿病腎病：病程＞5年，每年篩查尿白蛋白/肌酐，確診後仍需每年檢測1次。治療推薦ACEI類藥物。6個月內爭取尿白蛋白/肌酐＜30 mg/g。

高血壓：定義為平均收縮壓或舒張壓大於同年齡、性別和身高血壓值的第95百分位數（若第95百分位數高於130/80 mmHg，則標準為＞130/80 mmHg）。改善生活方式6個月後，血壓仍＞130/80 mmHg，推薦使用ACEI類藥物，或者聯合用藥。控制目標值是血壓持續＜130/80 mmHg。

脂代謝異常：有高膽固醇血症家族史、家族在55歲前出現心血管事件或家族史不明，確診糖尿病、血糖控制後應檢查血脂譜。如果無上述家族史，≥10歲開始首次血脂篩查。脂代謝異常診斷後，每年複查1次。空腹甘油三酯＞4.5 mmol/L或非空腹＞11.3 mmol/L即可開始bl貝特類藥物治療，控制目標為空腹甘油三酯＜4.5 mmol/L，理想目標為＜1.7 mmol/L。和成人2型糖尿病一樣，低密度脂蛋白控制目標＜2.6 mmol/L，高於此值應強化血糖控制、改善生活方式，10歲以上患者經上述控制後，低密度脂蛋白＞4.1 mmol/L，或＞3.4 mmol/L伴1個或多個心血管病危險因素（包括高血壓、吸煙、肥胖、微量蛋白尿等）時可加用他汀類葯。

視網膜病變：10歲及以上者，一旦糖尿病病程3～5年，考慮進行首次眼科檢查。

神經病變：每年評估1次，對症治療。

非酒精性脂肪肝及多囊卵巢綜合征：診斷糖尿病後即須篩查，積極控制體

重、改善胰島素抵抗。