呼吸機鎮靜

重症患者機械通氣時如何選用鎮靜藥物？　　作者：華武星　　來源：醫學界急診與重症頻道　　上呼吸機了，鎮靜葯怎麼選？　　我們或許都有這樣的考量：這個患者還沒有上呼吸機，我敢不敢使用鎮靜藥物？之所以害怕，是因為目前絕大多數鎮靜藥物都可能造成呼吸抑制，可能得不償失，但也僅僅是可能而已。但如果患者已經在機械通氣，有了根本保障，那鎮靜葯就問題不大了。　　尤其是機械通氣的重症患者，在晝夜燈光長明的病房裡，自身傷病的疼痛，各種有創的檢查治療，全身布滿的各種插管，陌生的環境，冰冷的儀器設備，此起彼伏的報警聲音，搶救時緊張的呼喚......可以想像清醒的患者是多麼的恐懼和無助。因此，鎮痛和鎮靜是保護重症患者安全的重要手段。我們不僅要針對臨床明顯的疼痛與焦慮給予鎮痛、鎮靜治療，還需要及時發現並處理各種「隱匿性」的疼痛與焦慮，防患於未然。同時謹記，鎮痛是鎮靜的基礎。　　最常用的鎮靜藥物　　主要是苯二氮卓類和丙泊酚。其中苯二氮卓類包括咪唑安定、氯羥安定及地西泮。理想的鎮靜葯應具備起效快、劑量-效應關係可預測，半衰期短、無蓄積、停葯後能迅速恢復，對呼吸循環抑制小，代謝方式不依賴肝腎功能及價格低廉等特點，很顯然目前尚無一種藥物能同時滿足以上特點（人無完人，葯無完葯啊！）。而常用的鎮痛藥物主要包括阿片類鎮痛葯和非甾體抗炎葯。　　苯二氮卓類的作用存在較大的個體差異，老年患者、肝腎功能受損患者等需要酌情調整劑量。這類藥物的負荷劑量可引起血壓下降，尤其是在血流動力學不穩定的患者中更是如此。　　1. 咪唑安定：該葯能迅速穿透血腦屏障進入中樞神經系統，理論上起效時間與安定相似（2.5分鐘），但臨床觀察中發現起效時間可能更快，給予負荷劑量時常1分鐘內起效。治療開始先給 0.03 mg/kg 的負荷劑量靜注，再以每小時 0.03-0.13 mg/kg 的劑量維持。咪唑安定持續靜脈注射超過 24h 時，停葯後的鎮靜延續時間大大延長。如果是短期（<3天）鎮靜，使用咪唑安定和丙泊酚的療效相似。如果是長期（>3天）鎮靜，應首選氯羥安定，因為它起效慢，作用持久，對呼吸抑制作用較輕。但現實情況是，氯羥安定靜脈製劑少，臨床上仍是使用咪唑安定或丙泊酚為主。　　2. 丙泊酚：丙泊酚與咪唑安定，都是最為常用的兩種鎮靜葯。丙泊酚特點是起效快、作用持續時間短、撤葯後可迅速清醒，而且鎮靜深度呈劑量依賴性，鎮靜深度容易控制。兩者都可能引起低血壓、呼吸抑制，但相對而言丙泊酚更易出現低血壓（尤其是心功能差、低血容量的患者），而咪唑安定更易發生呼吸抑制。研究表明，丙泊酚蘇醒更快，拔管更早。另外，丙泊酚能減少腦血流，用於顱腦損傷患者的鎮靜可以減輕顱內壓。不管是咪唑安定還是丙泊酚，如果長期使用（超過1-2周）均有可能出現耐受，此時可以酌情增加劑量，或者聯合其他藥物，前提是儘可能祛除導致焦慮躁動的誘因，大部分患者可能已經可以停止鎮靜治療了。　　3. 地西泮：安定，是最早應用的靜脈鎮靜葯，是長效脂溶性苯二氮卓類藥物，能快速穿透血腦屏障。靜脈注射劑量為 0.1-0.2 mg/kg，2-3分鐘內產生明顯鎮靜效應，3-5分鐘達峰值效應。目前地西泮已經不再作為危重病患者鎮靜用的常規藥物了，多用於控制驚厥。　　再次強調，鎮痛是鎮靜治療的基礎，絕大多數患者在鎮靜的同時需要鎮痛。如果疼痛因素不去除，鎮靜治療效果就不會很好。兩者需要聯合進行，不能互相替代。　　4. 阿片類鎮痛葯：嗎啡是最常用的阿片類，雖然目前有芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，但重症患者如果需要持續鎮痛的話還是首選嗎啡，因為它便宜、強效、有欣快感等，嗎啡應靜脈注射給葯，可持續注射或間斷注射，持續注射時先給 0.03-0.2 mg/kg負荷劑量，再以 1-3 mg/小時維持，短時間鎮痛時可選用間斷注射給葯。芬太尼雖然鎮痛效價是嗎啡的100倍以上，且起效快、作用時間短、對循環抑制小，但半衰期很長，重複用藥可導致明顯的蓄積和延時效應，所以不宜用於維持鎮痛，但如果血流動力學不穩定或腎功能障礙患者還是可以考慮芬太尼，大部分情況下維持鎮痛還是首選嗎啡。阿片類藥物的副作用主要也包括引起呼吸抑制，血壓下降，此外還會導致胃腸蠕動減弱，在老年人尤其明顯。目前已經不推薦對重症患者使用哌替啶，不僅是因為其鎮痛效價僅為嗎啡的 1/10，還因為大劑量使用時可導致神經興奮癥狀，而且腎功能障礙發生率較高。　　5. 非甾體類抗炎鎮痛葯：這在鎮痛、鎮靜治療中用的比較少，但這類藥物還是可以用於治療輕度、中度疼痛，和阿片類聯用時可減少阿片類的劑量。　　有沒有兼有鎮痛與鎮靜雙重功效的藥物呢？　　有的，右美托咪定！這是一種新型的α2受體激動劑，有很強的鎮靜、抗焦慮作用，而且還有鎮痛作用，可減少阿片類藥物的用量，但可導致心動過緩和（或）低血壓，發生率高達40%，但通常不需要處理（5%）。但由於價格昂貴，目前尚未得到普遍應用。　　另外，對於長期鎮靜患者需實行每日喚醒策略，令患者主動嗆咳和肢體運動，有利於清除氣道墜積的分泌物，防治深靜脈血栓形成和壓瘡的發生。　　我們強調，在實施鎮痛鎮靜治療過程中應對病人進行嚴密監測，以達到最好的個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比。　　參考文獻　　[1] 中華醫學會重症醫學分會.ICU病人鎮痛鎮靜治療指南.2006　　[2] 杜斌（主譯）.麻省總醫院危重病醫學手冊.第5版　　（本文為醫學界急診與重症頻道原創，轉載須經授權）　　來稿郵件主題為：【投稿】醫院 科室 姓名
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