跟師筆記之五 柴胡桂枝幹薑湯證

今天我們說說柴胡桂枝幹薑湯，柴胡桂枝幹薑湯在傷寒論的147條，原文是這樣的「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」歷代的大家都對本條做過詳細的解讀，比如有說脾虛、津傷的，劉渡舟老師認為是膽熱脾寒，還有就是七版的《傷寒學》教材認為是少陽兼有水飲內結的。

如果要說這個條文的話，有一個不得不說的條文，那就是148條。人家張仲景老師明明是把這兩個條文寫在一起的，就怕我們讀不懂147條。內容是這樣的「傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽微。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，若不了了者，得屎而解。」

147條提到一個微結，148條緊跟著解釋了一下什麼是微結。我盯著這兩個條文看了半天，發現了一個有意思的現象，就是這個人，尿沒了！這個尿哪裡去了？全跑頭上來了。條文說的清楚么「但頭汗出……小便不利」，而且最有意思的還在後面的煎服法，人家張老師說的清楚「上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復服汗出便愈。」看清楚了我的帥哥美女們，「初服微煩，復服汗出便愈。」汗出的不對了，用張英棟師叔的話來講就是不會出汗了，瞎出。把尿都給憋沒了（這句是我的）。怎麼辦，用桂枝把尿再整下來不就得了！（這是我對此方一點微薄的貢獻，你可以不同意，但是我就是這麼想的。）

還有呀，148條明確說了是便干，這點我覺得胡希恕和馮世倫老師為此做出了非常卓越的貢獻！！！本來我是沒有什麼立場的，作為一個學習者，我僅僅是把我看到的和想到的如實的記錄下來。可是學習之後發現胡老和馮老的觀點很有道理。柴胡桂枝湯乾薑湯用來治療半表半里的陰證。柴胡加龍骨牡蠣湯用來治療半表半里的陽證。

後來讀了高老師的文章，覺得說的很有道理，摘錄於此：「高老師是這樣說的：「如果我們從「外感」立論，治療著眼於「邪」，那麼柴胡桂枝幹薑湯證重在邪氣鬱結，臨證當見鬱結所致大便偏干。如果我們從「內傷」立論，治療著眼於「正」，那麼柴胡桂枝幹薑湯證重在臟腑功能失常，臨證當見脾寒所致大便偏稀。當然，胡希恕先生、劉渡舟先生，以及筆者恩師馮世綸先生都不會認同這一想法，筆者也只是偶一思及而已。」

下面我摘錄一個高老師用柴胡桂枝幹薑湯的病案，與同道共同學習：

李某，女性，48歲。2010年7月15初診。

患者主訴耳朵不舒服，尤其是左邊的耳朵比較嚴重，這種情況大概有一兩個月了。她能感覺到耳朵里有脹脹的感覺，而且在洗澡的時候彷彿覺得水在往她的耳朵裡面灌！！前邊也找了個大夫給看病，據說吃上那個大夫的葯有一個很神奇的感覺，就是感覺從胸口這塊兒有一股火往上沖，然後耳朵嗡嗡的。我現在懷疑那個大夫是不是跟她有仇呢？？？？而且出汗比較多，有時候還有煩熱的感覺。吃飯吧用她的話講就是湊合。能喝水，嘴裡也不覺得口乾。睡覺還可以，小便正常，聽說最近大便不怎麼好（不怎麼好的意思就是2—3天拉一次）。

這個診病過程我印象是很深刻的，問診完了以後，高老師陷入了沉思之中，一隻手搭在患者的脈上，一隻手拿著筆。過了一會，之間老師突然問了患者一句：你腳涼么？患者當時像吃了開心果一樣不住的點頭說涼。彷彿一個憋在心裡許久的事情一下子說出來一樣的痛快，愜意。 當時我這個奇怪呀，怎麼好好的蹦出這麼一個問題來呢？高老師如此問用意何在？

然後高老師在本子上記錄到：舌淡紅苔薄白脈細弦緩。

處方：柴胡9克 桂枝9克 乾薑6克 天花粉15克 黃芩12克 生龍牡各30克 石菖蒲9克 炙甘草3克。 四劑，水煎服

前面說了，開始我也奇怪，高老師為什麼選柴胡桂枝幹薑湯這個方子？如果不問患者的腳涼不涼，會不會開出同樣的方子來？最後憋不住了，給老師打電話！！！

問：老師為什麼問這個病人腳涼？

師：這個腳涼，或者是四肢涼，就是「四逆」提示陰證的存在。恰恰因為有陰證的存在，才選擇用柴胡桂枝幹薑湯。

問：如果沒有這個腳涼會選擇什麼方子？

師：如果患者沒有「四逆」的癥狀，可能會考慮柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯。

問：二者有啥子區別？

師：根據馮老的理論，柴胡桂枝幹薑湯用來治療半表半里的陰證。柴胡桂枝龍骨牡蠣湯治療半表半里的陽證。

問：為什麼耳朵的病變用柴胡類方？

師：馮老認為，清竅的病變多為半表半里。加之患者有陰證，故選此方。

問：石菖蒲何意？

師：治療耳朵的一個常規用藥。

馮老在使用柴胡桂枝幹薑湯時，經常合當歸芍藥散，高老師問及原因，馮世綸的答覆是：本方證多有血虛水盛。而高老師在用此方是，僅僅合用了一味石菖蒲。二人相似而又實在是不同。高老師用的是已經內化為高老師的柴胡桂枝幹薑湯，馮老用的是馮老的柴胡桂枝幹薑湯！每個方子都是有生命的，它承載著醫者的靈魂！醫生和醫生不同，方子的靈也是不同的。套句孔子名言「君子和而不同，小人同而不和」。嘿嘿！！！

看了這個案，我在想問一個問題，假如患者不是但頭汗出，小便不利，可不可以用這個方子？用這個方子是囑病人汗出而解么？

另外，高老師有一招賊狠，美其名曰：「排除法」。這個以後跟大家說說，內涵相當之豐富，用起來非常好！

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