骨蝕（股骨頭壞死）診療方案
股骨頭壞死的ARCO分期
0期骨活檢證實為骨壞死，其他檢查正常。I期ECT或MRI確診，X線片、CT表現正常。依MRI所見，股骨頭受累區分。I-A股骨頭受累<15％。I-B股骨頭受累15％～30％。I-C股骨頭受累>30％。Ⅱ期X線片表現異常（股骨頭斑點狀改變、骨硬化、囊性變、骨質稀少），在X線平片及CT上無股骨頭塌陷表現，髖臼無改變，依據股骨頭受累區分：Ⅱ-A股骨頭受累<15％。Ⅱ-B股骨頭受累l5％～30％。Ⅱ-C股骨頭受累>30％。Ⅲ期X線片上出現新月征，根據正、側位X線片上新月征累及股骨頭的範圍。Ⅲ-A股骨頭塌陷<2mm或新月征<15％。Ⅲ-B股骨頭塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。Ⅲ-C股骨頭塌陷>4mm或新月征>30％。Ⅳ期X線片表現為股骨頭扁平、關節間隙變窄，髖臼也顯示有骨硬化、囊性變及邊緣骨贅等變化。（三）分型
採用2001年日本厚生省骨壞死研究會（JapaneseInvestigationCommittee，JIC）修訂的股骨頭壞死的分型標準（見下圖）。分型體系由四種類型組成（A，B，C1，和C2），以股骨頭MRIT1加權的正中冠狀位面和前後位X線圖像為分型依據。A型指壞死區佔據小於或等於1/3內側負重面；B型指壞死區佔據小於或等於2/3內側負重面；C型指壞死區佔據超過2/3內側負重面，然而C2型壞死區域向外延伸超過了髖臼的外緣，C1型沒有。負重面是髖臼外緣和淚點連線中點垂線以外的區域。（四）證候診斷1．血瘀氣滯證：髖部疼痛，夜間痛劇，刺痛不移，關節屈伸不利，舌質暗或有瘀點，苔黃，脈弦或沉澀。2．腎虛血瘀證：髖痛隱隱，綿綿不休，關節強硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅，舌質紅，苔燥黃或黃膩，脈細數。3．痰瘀蘊結證：髖部沉重疼痛，痛處不移，關節漫腫，屈伸不利，肌膚麻木，形體肥胖，舌質灰，苔膩，脈滑或濡緩。二、治療方案（一）非手術治療方法1．辨證選擇中藥口服湯劑或中成藥（1）血瘀氣滯證：創傷性股骨頭壞死和非創傷性股骨頭壞死早期為主。治法：行氣活血，化瘀止痛推薦方葯：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、枳殼、香附、延胡索。中成藥：通絡生骨膠囊、川芎嗪片等。（2）腎虛血瘀證：以激素性股骨頭壞死為主。治法：補益肝腎，行氣活血推薦方葯：獨活寄生湯加減。獨活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎補、党參、當歸、芍藥、熟地、甘草、川芎。中成藥：通絡生骨膠囊，川芎嗪片等。（3）痰瘀蘊結證：以酒精性股骨頭壞死為主。治法：祛痰化濕，活血化瘀推薦方葯：桃紅四物湯合二陳湯加味。茵陳、生薑、半夏、桂枝、白朮、茯苓、當歸、炙甘草、陳皮、川芎。中成藥：通絡生骨膠囊，川芎嗪片等。2．針灸治療：以局部選穴為主，配以遠端的穴位，主要有阿是穴、環跳、殷門、承扶、風市、委中、承山、承筋、跗陽、足三里、陽陵泉、關元、太溪、懸鐘、湧泉等。3．手法治療：大致分為四個階段（1）髖關節局部放鬆：①操作方法：患者可取俯卧位和側卧位，術者應用中醫推拿的揉捏法、滾法和拿法，作用於髖關節周圍肌肉軟組織：臀大肌、臀中肌、梨狀肌、髂腰肌、內收肌等。穴位：有環跳、秩邊等。術者可應用肘部操作。時間以10分鐘為宜。②操作要點：手法要柔和、均勻、持久和有力，以達滲透入里的目的。③注意事項：不可用力過大，以免造成局部軟組織水腫、淤血。（2）手法牽引下髖關節活動：①操作方法：患者仰卧位，術者應用手法牽引可增加髖關節的間隙，同時配合向外、向上、向內和環轉髖關節活動。活動範圍可根據患者承受力逐漸加大。時間為10分鐘為宜。②操作要點：牽引要適度，與患者溝通，逐漸增加牽引力度和活動範圍。③注意事項：牽引力度不宜過大，以免損傷膝關節及踝關節。（3）輔助髖關節活動：①操作方法：患者仰卧位和側卧位，操作者在患者放鬆的情況下分別輔助患者做屈曲、後伸、內收、外展、內旋、外旋動作，並逐漸加大力度。可根據患者活動受限的程度和方位，相應增加活動的時間。②操作要點：操作前檢查患者髖關節功能並閱讀x光片，了解患者功能受限的情況。操作時由緩到快，由輕到重，逐漸加大活動範圍。③注意事項：囑患者放鬆，不要緊張；操作時忌力度過猛，損傷髖關節。（4）放鬆和自主活動①操作方法：患者仰卧位，在放鬆的情況下，由操作者指導患者自主做直腿抬高、髖關節屈曲、外展、內收、環轉、蹬空屈伸動作。②操作要點：醫生必須指導患者正確的活動方法。③注意事項：患者在自主活動中不宜活動過快、過度。4．康復訓練：（1）扶物下蹲法：單或雙手前伸扶住固定物，身體直立，雙足分開，與肩等寬，慢慢下蹲後再扶起，反覆進行3-5分鐘。（2）患肢擺動法：單或雙手前伸或側身扶住固定物，單腳負重而立，患肢前屈後伸內收，外展擺動3-5分鐘。（3）內外旋轉法：手扶固定物，單腳略向前外伸，足跟著地，作內旋和外旋運動3-5分鐘。（4）屈髖法：患者正坐於床邊或椅子上，雙下肢分開，患肢反覆作屈膝屈髖運動3-5分鐘。（5）抱膝法：患者正坐床邊、沙發、椅子上，雙下肢分開，雙手抱住患肢膝下反覆屈肘後拉與主動屈髖運動相配合，加大屈髖力量及幅度。（6）開合法：正坐於椅、凳上，髖膝踝關節各成90度角，雙足併攏，以雙足尖為軸心作雙膝外展，內收運動，以外展為主3-5分鐘。（7）蹬車活動法：穩坐於特製自行車運動器械上，如蹬自行車行駛一樣，速度逐漸加快，活動10-20分鐘。上述功能鍛煉方法應注意以下肢微熱不疲勞為度，每次時間因人而宜，每天早晚進行鍛煉，自動為主，被動活動為輔。動作由小到大，由慢到快，循序漸進，貴在堅持，爭取早日康復。5．其他療法：根據病情需要和臨床實際，選擇蠟療、帶刃針療法、鉤活術療法、中藥熏洗療法、中藥關節腔注射等治療方法。其他如數碼經絡導賓士療儀等亦可選用。6．原發疾病治療：積極治療原發疾病，如腎病、皮膚病等。（二）手術治療1.打壓支撐植骨術（1）適應證：ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。（2）手術方法：採用仰卧位，手術操作在C型臂X線機監視下進行。①髓芯減壓、病灶清除：大腿外側股骨大轉子下方做縱行切口，暴露股骨大轉子，於大轉子下方沿股骨頸中軸向壞死區中心鑽入導針至股骨頭軟骨下。透視確定定位準確後，沿導針擴大骨隧道，沿骨隧道盡量徹底清除壞死骨，注意操作過程不要穿破關節面。②打壓、支撐植骨：病灶清除完畢，充分沖洗骨隧道後，經隧道填充松質骨粒（自體骨或者同種異體骨），並用植骨棒適當打壓改善或糾正塌陷的股骨頭輪廓，然後植入相應的乾燥異體腓骨及螺釘。2.死骨清除、血管束與帶血管骨瓣植入術（1）適應證：ARCO分期ⅢC期，年齡<50歲。（2）手術方法：採用仰卧位，髖關節Smith-Peterson"s切口。①分離帶血管大轉子骨瓣：於粗隆間股外側肌深面分離旋股外側血管橫支分支，切取所支配的約2×2×2cm左右大轉子骨瓣，鹽水紗布包裹，置於肌間隙中保護備用；②病灶清除：顯露並切開關節囊，脫出股骨頭，清理滑膜。掀開股骨頭軟骨破裂處，清除死骨、肉芽組織，用高速磨鑽打磨硬化骨（壁）至均勻滲血。③髂骨取骨：用骨刀於髂前上棘後方的外側鑿開皮質骨，刮匙松質骨備用。若取遊離髂骨瓣，則根據所需骨瓣大小鑿取帶雙皮質的髂骨瓣。④同種異體松質骨和自體髂骨松質骨混合植骨：根據死骨空腔的大小，取異體松質骨條剪碎成小顆粒狀，與髂骨松質骨混合，適當打壓植入股骨頭內軟骨下，塌陷糾正。⑤大轉子骨瓣植入：於股骨頭前外方頭頸交界處用骨刀開一個大小約1x1cm軟骨窗，將骨瓣植入，並輕輕錘擊，使骨瓣位置穩定無鬆脫。若需植入髂骨瓣，則將髂骨瓣修整後，放置於頭頸交界正外上方提供支撐作用。3.人工關節置換術（1）適應證：ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期患者，疼痛明顯伴有跛行。（2）手術方法①側卧位，患側向上，採用後外側切口，鈍性分離臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髖關節囊，切開關節囊，行髖關節脫位，用電鋸行股骨頸截骨，取頭器取出股骨頭。②髖臼置換，用小號髖臼銼銼除髖臼軟骨，然後使用合適的髖臼銼擴大髖臼，修整完畢後用定位器確定方向，取出已滅菌的髖臼假體，置入後加以固定。③股骨頭置換，用髓腔開口器打開髓腔，接著用擴髓器及髓腔銼擴大髓腔，將大小相應的假體牢固地打入髓腔。沖洗傷口，去除所有的骨碎片，內旋複位，各方面活動關節，觀察關節的穩定性和活動度，效果滿意後，清點物品，逐層關閉切口。以上手術術後根據病情，選擇進行預防感染、對症及支持治療等。（三）其他治療方法1．中藥血管灌注術：通過行股動脈穿刺插管至旋骨內、外側動脈及閉孔動脈，直接將溶栓藥物以及擴血管藥物在介入系統（DSA）監視引導下注入股骨頭供血動脈，使血管內形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同時使局部血管擴張，微循環缺血改善，疏通髖關節附近的微血管，繼而增加側支循環和改善股骨頭營養，使壞死的骨質逐漸被吸收，或骨細胞增生，新骨形成，股骨頭得以修復。但也有眾多弊端，如不適合高齡患者，因該類患者多伴有動脈硬化，血管脆性大，易發生意外。同時易使內膜增生引發血管閉塞，加重病情。2．根據病情及臨床實際，也可選用鑽孔減壓、植骨、鉭棒植入、幹細胞移植等治療方法。（四）護理：辨證施護，包括脫離致病因素的接觸環境，如戒煙戒酒，傷口換藥等。三、療效評價（一）評價標準1．採用髖關節Harris評分標準隨訪內容分數隨訪內容分數⒈疼痛⒉□無畸形，無下列畸形4□無44□固定性內收畸形<10°0□活動後稍有疼痛，不需服止痛藥40□固定性伸直位內旋畸形10°0□活動後輕度疼痛，偶需服止痛藥30□雙下肢長度差異≤3.2cm0□活動後中度疼痛，需常服止痛藥20□固定性屈曲畸形<30°0□稍活動後明顯疼痛，偶服強烈止痛藥10（有其中一項則不得分）□卧床不敢活動，常服強烈止痛藥0⒊活動度（屈+外展+內收+外旋+內旋）⒋行走時輔助□210°～300°5□不用11□160°～209°4□走長路時須用手杖7□100°～159°3□走路時總要用手杖5□60°～99°2□用單拐4□30°～59°1□用兩根手杖2□0°～29°0□用雙拐0⒌系鞋帶，穿襪子⒍坐椅子□容易4□任何高度椅子1h以上5□困難2□只能坐高椅子，0.5h以上3□不能0□坐椅不能超過0.5h0⒎上汽車⒏跛行□能1□無11□不能0□輕8□中5□重0⒐行走距離⒑爬樓梯□不受限11□自如4□1Km以上8□基本自如，但須扶欄杆2□500m左右5□勉強能上樓1□只能卧床0□不能0Harris評分法四個等級：優≥90分、良80～89分、可70～79分、差<70分2．股骨頭壞死保髖療效評價標準百分法。臨床評價（60分）疼痛（25分）□A.無痛25分□B.輕微20分□C.輕度15分□D.中度10分□E.重度0分功能（18分）A.跛行□a.無7分□b.輕度5分□c.中度3分□d.重度0分B.行走距離□a.無限制7分□b.500～1000m5分□c.100～500m3分□d.屋內1分□e.卧床0分C.支具□a.不需4分□b.手杖2分□c.單拐1分□d.雙拐0分關節活動度（17分）A.屈曲B.外展C.內旋D.外旋□>9009分□>3004分□>1502分□>1502分□>6005分□>1502分□>501分□>501分□>3002分□>501分□<500分□<500分□<3000分□<500分X線評價（40分）A．治療前評價分數□0-Ⅰ期35～40分□Ⅱ期30分□Ⅲ期20分□Ⅳ期10分B．治療後評價分數□0-Ⅰ期：Ⅱ-Ⅰ40分Ⅱ期：□A.囊性變或硬化灶部分被新生骨替代35分□B.無變化；Ⅲ-Ⅱ或Ⅰ-Ⅱ30分Ⅲ期：□A.囊性變，硬化灶，塌陷或死骨部分被新生骨替代25分□B.無變化；Ⅳ-Ⅲ或Ⅱ-Ⅲ20分Ⅳ期：□A.關節間隙增寬15分□B.無變化；Ⅲ-Ⅳ10分保髖療效評價標準百分法分四級：優（>90分）、良（75～89分）、可（60～74分）、差（<60分）3．疼痛評分：採用VAS評分法。（二）評價方法1．就診當天：可選用Harris評分法、股骨頭壞死保髖療效評價標準百分法以及疼痛評分等進行評價。2．治療後3～12個月：可選用Harris評分法、股骨頭壞死保髖療效評價標準百分法以及疼痛評分等進行評價。
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