頸部包塊的診斷及鑒別診斷，你對了嗎？

06-07

Diagnosis——搜集資料

病史：年齡、性別，腫塊存在的時間、發展速度、有無疼痛等。
查體：腫塊部位、數目、大小、形狀、表面皮膚顏色、腫塊質地、邊界、有無壓痛、活動度、波動與搏動、有無血管雜音。
輔助檢查：超聲、X線、CT、MRI
穿刺活檢：安全、方便、快速、創傷性小，陽性率高，有較高的診斷價值。
切除活檢：經多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確定腫塊性質者可採用此法。

Diagnosis—加工分析

經驗 --3個「7」

--N個80%

位置 --解剖

--間隙

分類 --病因

--性質

--來源

13個「7」

根據病程

7年以上，可能是先天性疾病

7月左右，惡性腫瘤幾率較大

7天左右，急性炎症、腫瘤伴炎症或出血的可能性大

2N個80%

頸部包塊80%的規律（仿Skandalakis）

--- Skandalakis對頸部非甲狀腺腫塊進行統計，總結了80%規律

3位置：解剖、間隙

頸部常見腫塊的位置

頸部間隙

1、臟層間隙 2、頸動脈間隙 3、頸後間隙 4、椎旁間隙 5、咽後間隙 6、頸前間隙

4分類 --病因、性質、來源

非惡性包塊

A:Congenital masses

B:Inflammation

C:Neoplasm

D:Thyroiddisease

Congenital masses

甲狀舌管囊腫鰓裂囊腫囊性淋巴管瘤皮樣囊腫和上皮樣囊腫胸腺和氣管囊腫喉氣囊腫

1甲狀舌管囊腫

本病屬先天性疾病，故多見於1～10歲兒童，囊腫多在頸正中線舌骨上下部，尤以舌骨上區為多，一般無自覺癥狀。
腫塊質軟，界清，和表面皮膚無粘連，但可隨吞咽活動，伸舌試驗陽性。
穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠。易繼發感染，感染後內容物即為膿性液體。

影象學表現：頸部中線囊性腫塊，位於舌骨水平上下。

CT表現：光滑薄壁腫塊，液體CT值10~18HU， CT值高反映蛋白含量高和伴有感染。囊腫常不分葉，偶見分隔，增強後常有環狀強化。

鑒別診斷

粘膜下腫塊或喉氣囊腫：甲狀舌管囊腫可突入聲門前間隙。

第二鰓裂囊腫：甲狀舌管囊腫可位於甲狀軟骨水平外側。

癌變：囊內出現異常的腫塊應考慮並發癌腫，1%囊內可發生鱗癌，80%是不同類型的乳頭狀癌。

2鰓裂囊腫

胚胎髮育的早期，在頭下部和頸側方出現6對實質性的鰓弓。在發育過程中各個鰓弓互相融合形成面下部和頸部的各個結構和器官後，鰓裂消失。如果鰓裂沒有完全消失，有上皮組織殘留就可以形成囊腫和瘺。

鰓裂囊腫以頸上部第二鰓裂好發，第一鰓裂囊腫少見，第三、四鰓裂囊腫罕見。

第一鰓裂囊腫_{（或稱腮腺淋巴上皮囊腫）}

分二型：I型位於外耳道附近，也可位於腮腺或下頜角；II型與頜下腺有關或位於頸前三角。

年齡：20歲前發病。

臨床表現：外耳道至下頜角反覆發作膿腫和其它感染（竇道）瘺多於膿腫。

病史：腮腺膿腫反覆發作，對抗炎和外科引流效果不理想。囊腫類似於腮腺腫瘤，可伴有面神經麻痹。

第二鰓裂囊腫

年齡：見於任何年齡，20~40歲多見。

部位：沿胸鎖乳突肌前上1/3。90%位於頸動脈鞘淺面，少數穿過頸動脈分叉至咽側壁，需要與咽旁腫塊鑒別。

形態：一般呈圓形，生長緩慢，感染後可突然腫大，腫塊多為胸鎖乳突肌掩蓋，部分在肌前緣突出。

第三、第四鰓裂囊腫

多位於頸中下部或鎖骨附近

罕見，但在頸後三角囊性病變中第三鰓裂囊腫僅次於淋巴管囊腫。第四鰓裂囊腫常表現為竇道，而不是囊腫或瘺管。

第三鰓裂囊腫位置與第二相同，但瘺管位於頸總和頸內動脈的後方，穿過甲狀舌骨膜與梨狀窩或喉相通，典型位置位於胸鎖乳突肌深部。

第四鰓裂起源於梨狀窩和舌骨骨膜，沿氣管、食管鞘下降至縱隔。

3淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）

發病率：占兒童良性腫瘤的5%，是最常見的淋巴管瘤。

年齡：80－90%在2歲前發病，成人少見。

病因：起源於胚胎淋巴管的殘留組織。

部位：75~80%的淋巴水瘤累及頜面下部和頸部，兒童最常見的位置是頸後間隙和口腔，成人常見於舌下腺、頜下腺和腮腺間隙，其他部位有腋下、縱隔和腹腔。

生長方式：生長緩慢，呈葡行性，不超過筋膜間隙，病變向下經頸後三角向腋下和縱隔或向前向口底生長，如果腫塊很大，可跨過中線。

臨床癥狀：無痛性、柔軟或半實性頸部腫塊，大小變化大，巨大的腫塊可壓迫氣管。並發出血、感染或外傷時可突然腫大。

病理特徵：由多發擴大的囊性間隙組成，囊內有薄的分隔，囊腫直徑從數毫米~10厘米，囊壁為上皮細胞和膠元結締組織組成。病變可以向鄰近軟組織生長，可侵入肌肉內和血管周圍。

CT特徵：缺乏邊界、多灶性、低密度腫塊，典型者是水樣密度，感染後密度可增高。腫塊常位於頸後三角和頜下區。

CT增強掃描：左側頸部低密度腫塊，位於胸鎖乳突肌深面，頸後三角區。

囊性水瘤（cystic hygroma）：無痛性腫脹4周，抗炎治療無效。

4皮樣、表皮樣囊腫

好發於兒童或青年，尤以頦下區多見。腫塊生長緩慢，無自覺癥狀。
腫塊質地中等，界清，和表面皮膚無粘連，觸診呈典型的堅韌而有彈性的所謂麵糰樣感覺。
穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質。
二者臨床上難以鑒別，最後確診靠病理切片;囊腔內有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為皮樣囊腫;囊腔中如只有上皮細胞而無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫。

Inflammation

急性淋巴結炎

慢性淋巴結炎

淋巴結核

膿腫

頸部淋巴結炎

各種牙源性感染、頜骨炎症、腔粘膜感染和潰瘍，扁桃體炎和咽炎、耳、鼻、喉、眼及皮膚涎腺等的感染，均可導致發病。

常見的致病菌為溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌，臨床上常分為急性淋巴結炎和慢性淋巴結炎。

早期淋巴結腫大，局部有紅腫，壓痛，尚能活動。炎症擴散後紅腫向周圍蔓延，局部出現腫塊，腫塊不能移動。

診斷根據淋巴結腫大，有明顯壓痛，確診後要找尋原發病灶

鑒別診斷

頦下淋巴結炎要與感染的甲狀腺舌骨囊腫鑒別，兩者均位於頸部正中線，後者隨著吞咽而上下移動；頦下淋巴結炎向深層擴散為口底蜂窩織炎後壓迫喉部。

頜下淋巴結炎可蔓延到咽側壁或形成咽後壁膿腫，不可忽視咽部的檢查。咽部有隆起者作試探性穿刺，遇有膿液抽吸減壓。頜下部淋巴結腫塊可與鰓源性囊腫混淆，後者位於胸鎖乳突肌前沿，多在出生後即存在，穿刺液內有膽固醇結晶體。

耳下區淋巴結炎要與鰓腺炎區別，有鰓腺炎時頰部的鰓腺導管開口處粘膜腫脹，鰓腺處有壓痛。

淋巴結核

頸側部淋巴結腫大，結節狀，無痛。多見於兒童和青年。
初期為孤立結節，較光滑，可活動，以後結節融合成塊，不規則，頸部淋巴結結核動度差。腫塊可形成膿腫，有波動感，破潰後可形成竇道，隨皮膚下部潛行，經久不愈。
分泌物稀薄，常含有乾酪樣物，創面肉芽不健康。
可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。
有些患者可有肺部等結核病史或病變。
取病變組織進行PCR檢測，可呈陽性結果。
病理活檢可明確診斷。

結核性淋巴結炎還可伴有

a:血沉加快

b:OT試驗陽性

c:可有低熱、盜汗

d:試驗性抗結核治療有效

膿腫

進展快、疼痛、伴有發熱和白細胞增高。

經常累及第一引流淋巴結的感染，扁桃體和咽喉炎伴有頸上1/3淋巴結。

膿腫常厚壁強化，可呈分葉狀。

可沿筋膜間隙蔓延。

Neoplasm

頸動脈體瘤

神經源性腫瘤

血管瘤

淋巴性腫瘤

纖維瘤

脂肪瘤

頸動脈體瘤

較少見。在頸動脈分叉處出現無痛單個腫塊，生長緩慢，常有數年病史。
檢查見腫塊位置較深，質地較硬，可左右移動但不能上下移動。在腫塊上可捫及傳導性搏動。聽診時可聞及雜音，壓迫頸總動脈腫塊不縮小，部分病例腫塊可向咽部突出。
頸動脈造影可見頸內、外動脈分叉部角度增大，角的頂端由銳角變為鈍角。
B超、CT檢查在確診時具有重要意義，特別是CT 檢查，可清楚顯示腫瘤與頸動脈的位置關係。

頸動脈體瘤

神經源性腫瘤

神經鞘瘤和神經纖維瘤

以交感、迷走神經多見

神經鞘瘤易囊變壞死。

實質部分強化明顯。

神經源性腫瘤的來源

交感神經腫瘤使頸動、靜脈皆移位於腫瘤的前外方。

迷走神經腫瘤,動、靜脈分別被擠向腫瘤的內、外兩側,動脈移位至腫瘤的前內側,靜脈移位至腫瘤的後外側。

頸叢神經腫瘤瘤體的內前點常不超過橫突前結節,故頭長肌被推向前外,位於瘤體與頸內動、靜脈之間動、靜脈不緊貼瘤體的現象。

血管瘤

由血管內皮細胞構成,屬先天性良性腫瘤。

血管瘤可分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤、肉芽組織血管瘤、大血管血管瘤、肌肉內血管瘤。毛細血管海綿狀血管瘤又稱混合性血管瘤。

海綿狀血管瘤較多見,出生時即可存在,由囊性擴張的薄壁血管構成，以身體上部多見,有時可有血栓形成,機化或鈣化,並可見靜脈石。頸部血管瘤可位於皮下或頸部深層軟組織。

診斷要點：

1：病灶形態2：病灶強化形式

3：靜脈石

頸動脈瘤

極為罕見。可見於頸總動脈分叉處或頸內、頸外動脈干。
腫塊不能被拉動，有明顯搏動感及雜音，壓迫其近心端動脈，腫塊可縮小。
頸動脈造影可見患部呈囊性擴大。B超顯示與頸動脈相連的囊性影像，CT檢查更有助於確診。

脂肪瘤和纖維瘤_{多見於頸後區}

脂肪瘤

臨床上多表現為無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。
觸診表現呈分葉狀，質軟、基底大、活動度小、界限不清、有假波動感。
穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質。

纖維瘤

亦為無痛性、生長緩慢的圓形腫塊。
觸診表面光滑、質地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。

Thyroiddisease