危重病人營養支持指導意見（2006）
危重病人營養支持指導意見（2006）
中華醫學會重症醫學分會
目 錄
1 危重症與營養支持青島海慈醫院急診部魯召欣
1.1 營養支持概念的發展
1.2 危重病人營養支持目的
1.3 危重病人營養支持原則
1.4 營養支持途徑與選擇原則
1.5 危重病人能量補充原則
2 腸外營養支持（PN）
2.1 應用指征；
2.2 經腸外補充的主要營養素及其應用原則；
2.3 腸外營養支持途徑和選擇原則。
3 腸內營養支持（EN）
3.1 腸內營養應用指征
3.2 腸內營養途徑選擇與營養管放置
3.3 腸內營養的管理與腸道餵養安全性評估
3.4 常用腸內營養製劑選擇
4 不同危重病人的代謝特點與營養支持原則
4.1 sepsis/MODS病人的營養支持
4.2 創傷病人的營養支持
4.3 急性腎功能衰竭（ARF）病人的營養支持
4.4 肝功能不全及肝移植圍術期的營養支持
4.5 急性重症胰腺炎（SAP）病人的營養支持
4.6 急慢性呼吸衰竭病人的營養支持
4.7 心功能不全病人的營養支持
5 營養支持的相關問題
5.1特殊營養素的藥理作用
5.1.1 谷氨醯胺在重症病人的應用
5.1.2 精氨酸在重症病人的應用
5.1.3 魚油在重症病人的應用
5.2 重症病人的血糖控制與強化胰島素治療
5.3 生長激素在重症病人的應用
6 附表—主要營養製劑成分與含量
表1 腸內營養製劑主要成分
表2 氨基酸注射液
表3 脂肪乳劑注射液
1.危重症與營養支持
1.1 營養支持概念的發展
現代重症醫學與臨床營養支持理論和技術的發展幾乎是同步的，都已經歷了約半個世紀的歷史。數十年來大量強有力的證據表明，住院病人中存在著普遍的營養不良；而這種營養不良（特別是低蛋白性營養不良）不僅增加了住院病人死亡率，並且顯著增加了平均住院時間和醫療費用的支出；而早期適當的營養支持治療，則可顯著地降低上述時間與費用。
近年來，雖然醫學科學有了長足的進步，但住院重症病人營養不良的發生比率卻未見下降。其原因包括：社會人口老齡化；醫學水平的提高使得重症病人生命延長、病情更加複雜遷延；應激時的乏氧代謝使得各種營養底物難以利用；嚴重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙重症病人進食；部分慢性病人往往有長期的基礎疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時多忽視了營養狀態的評估。因此，臨床營養支持作為重症病人綜合治療的重要組成部分，應該得到足夠的重視。
重症醫學是對住院病人發生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進行全方位支持和綜合治療的學科。在重症醫學的綜合治療中，關鍵是保護和改善全身與各器官的氧輸送並使之與氧消耗相適應，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調理,營養支持是重要的手段。
早期的臨床營養支持多側重於對熱卡和多種基本營養素的補充，隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養底物代謝途徑的了解，人們發現各種營養底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預後有著顯著不同的影響。例如不同蛋白質（氨基酸）對於細胞生長與修復、多種酶系統活性、核酸代謝、細胞因子產生、免疫系統功能影響各異；而不同脂質的代謝則對於細胞膜的功能和穩定，各種甾體激素與性激素水平，以及眾多炎性介質和凝血過程有著不同的作用。碳水化合物在不同疾病狀態和疾病不同時期的代謝也不一致。而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外，還具有清除氧自由基的功能。因此，現代臨床營養支持已經超越了以往提供能量，恢復「正氮平衡」的範疇，而通過代謝調理和免疫功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著「藥理學營養」的重要作用，成為現代危重病治療的重要組成部分。
1.2 危重病人營養支持目的
供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能；通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸，這是實現重症病人營養支持的總目標。應該指出，營養支持並不能完全阻止和逆轉重症病人嚴重應激的分解代謝狀態和人體組成改變。病人對於補充的蛋白質的保存能力很差。但合理的營養支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防治其併發症。
1.3 危重病人營養支持原則
嚴重應激後機體代謝率明顯增高，出現一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5~1.0 kg/d，機體營養狀況迅速下降及發生營養不良（體重丟失≥10％）是重症病人普遍存在的現象。並成為獨立因素影響危重症預後。臨床研究表明，延遲的營養支持將導致重症病人迅速出現營養不良，並難以為後期的營養治療所糾正。此外，營養攝入不足（underfeeding）和蛋白質能量負平衡與發生營養不良及血源性感染相關，並直接影響ICU病人的預後。對危重症病人來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要。在復甦早期、血流動力學尚未穩定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養支持的安全時機。此外還需考慮不同原發疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點。存在嚴重肝功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質血症，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養支持很難有效實施。
應激性高糖血症是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養支持（EN、PN），應配合應用胰島素控制血糖。嚴格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明顯改善重症病人的預後，使機械通氣時間、住ICU時間、MODS發生率及病死率明顯下降。
推薦意見1：重症病人常合併代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持。（C級）
推薦意見2：重症病人的營養支持應儘早開始。（B級）
推薦意見3：重症病人的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級）
1.4 營養支持途徑與選擇原則
根據營養素補充途徑，臨床營養支持分為腸外營養支持（parenteral nutrition, PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內營養營養支持（enteral nutrition, EN，通過餵養管經胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營養支持的發展，營養支持方式已由PN為主要的營養供給方式，轉變為通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持（EN）。這種轉換是基於我們對營養及其供給方面的深入了解和認識。設計較好的RCT及有外科病人的薈萃分析結果顯示，PN與感染性併發症的增加有關，而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低。有關營養支持時機的臨床研究顯示，早期EN，使感染性併發症的發生率降低，住院時間縮短等。但並非所有重症病人均能獲得同樣效果。特別是在比較EN與PN對預後改善、降低住院時間與機械通氣時間等方面，尚缺乏有力的證據。這可能與多種因素有關，如所患疾病的情況、營養供給量及營養支持相關併發症等。有關外科重症病人營養支持方式的循證醫學研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內營養（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式營養支持，其餘的10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對適應症。應該指出，重症病人腸內營養不耐受的發生率高於普通病人，有回顧性調查（MICU）顯示接受僅有50％左右接受EN的重症病人可達到目標餵養量（25 kcal/kg?day）。
對於合併腸功能障礙的重症病人，腸外營養支持是其綜合治療的重要組成部分。研究顯示，合併有營養不良，而又不能通過胃腸道途徑提供營養的重症病人，如不給予有效的PN治療，死亡危險將增加3倍。
總之，經胃腸道途徑供給營養應是重症病人首先考慮的營養支持途徑。因為它可獲得與腸外營養相似的營養支持效果，並且在全身性感染等併發症發生及費用方面較全腸外營養更具有優勢。
推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，並能安全使用，應積極採用腸內營養支持。（B級）
推薦意見5：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養（PN，PN＋EN）。 （C級）
1.5 危重病人能量補充原則
合理的熱量供給是實現重症病人有效的營養支持的保障。有關應激後能量消耗測定的臨床研究表明：合併全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。創傷患者第一周為30 kcal/kg?day，某些病人第二周可高達55 kcal/kg?day。大手術後能量消耗為基礎能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但這並非是急性應激狀態的重症病人的能量供給目標。不同疾病狀態、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。應激早期，合併有全身炎症反應的急性重症病人，能量供給在20～25 kcal/kg/day，被認為是大多數重症病人能夠接受並可實現的能量供給目標。即所謂「允許性」低熱卡餵養。其目的在於：避免營養支持相關的併發症，如高血糖、高碳酸血症、淤膽與脂肪沉積等。值得注意的是，對ICU病人來說，營養供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態及其對補充營養底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重症病人應根據其理想體重計算所需能量。
對於病程較長、合併感染和創傷的重症病人，病情穩定後的能量補充需要適當的增加，目標餵養可達30～35 kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血症。
由於重症病人腸內營養不耐受的發生率增高，常影響EN的有效實施而導致餵養不足（underfeeding），並使獲得性血源性感染的發生率增高。近年來多中心研究證明，根據營養治療管理方案，有助於使更多的病人達到目標能量供給，和提高腸內營養所佔的比例以及保證EN的有效實施。
推薦意見6：重症病人急性應激期營養支持應掌握「允許性低熱卡」原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態穩定後，能量供給量需要適當的增加（30-35 kcal/kg?day）。（C級）
2 腸外營養支持（PN）
2．1 應用指征
不能耐受腸內營養和腸內營養禁忌的重症病人，應選擇完全腸外營養支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重症病人；2）由於手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對於腸內營養禁忌的重症病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風險增加3倍。薈萃分析表明：早期PN支持（入ICU或創傷後24小時內）與延遲的EN相比，前者感染性併發症明顯降低。腸外營養支持是合併有腸功能障礙病人治療的重要組成部分。近年來，隨著腸外營養了解的深入，特別是對「過度餵養」危害的認識，使PN實施的安全有效性大大提高，成為任何原因導致胃腸道不能使用的ICU病人發的營養支持方式。
胃腸道僅能接受部分的營養物質的補充的重症病人，可採用部分腸內與部分腸外營養（Partial parenteral nutrition, PPN）相結合的聯合營養支持方式，目的在於支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養支持，聯合腸道餵養或開始經口攝食。
存在以下情況時，不宜給予腸外營養支持：①早期復甦階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電介質與酸鹼失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血症；④嚴重高血糖尚未控制。
推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養或口服飲食過渡。（D級）
2．2 經腸外補充的主要營養素及其應用原則
【碳水化合物】
碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質合成代謝所必需的物質，是腦神經系統、紅細胞等所必需的能量物質，每天需要量>100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝後產生乳酸、尿酸，輸注量過大將發生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。
嚴重應激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激後糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發生等。特別是對合併有呼吸系統損害重症病人，且葡萄糖供給量對於CO2產生量的影響勝於葡萄糖:脂肪比例。總之，葡萄糖的供給應參考機體糖代謝狀態與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴重應激後體內代謝狀態的認識，降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重症病人營養支持的重要策略之一。
推薦意見2：葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態進行調整。（C級）
【脂肪乳劑】
脂肪乳劑是PN支持的重要營養物質和能量來源，提供必需脂肪酸並攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構成。脂肪可供給較高的非蛋白質熱量。其中亞油酸（ω-6PUFA，必需脂肪酸）和α－亞麻酸（ω-3FA）提供能量分別佔總能量的1－2％和0.5％時，即可滿足人體的需要。
長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。其濃度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由於MCT不依賴肉毒鹼轉運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助於改善應激與感染狀態下的蛋白質合成。
危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高齡及合併脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節氮作用。此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度 > 0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。關於脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養混合液（total nutrients admixture, TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時。
推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）
【氨基酸/蛋白質】：
一般以氨基酸液作為腸外營養蛋白質補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1: 1～1: 3。鑒於疾病的特點，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養目的應用的配方為平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當，具有較好的蛋白質合成效應。
存在全身嚴重感染病人的研究顯示：儘管給予充分的營養支持，仍然不能阻止大量的、持續性的蛋白質丟失。在前10天，2/3丟失的蛋白來自於骨骼肌，以後則更多的來自於內臟蛋白。瘦體組織（無脂組織群lean body mass, LBM）的丟失速度從每天0.5%到1.0%。不同組織器官蛋白質合成與降解的反應是不同的，並在疾病時發生變化。穩定持續的蛋白質補充是營養支持的重要策略。ICU病人人體測量結果提示蛋白質（氨基酸）的需要量供給至少應達到1.2–1.5 g/kg?day。高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化。重症病人營養支持時的熱氮比可降至150~100kcal:1gN。
臨床研究表明，BCAA強化的復方氨基酸液有助於肝功能障礙病人調整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。有關手術創傷病人的研究顯示，應用強化支鏈氨基酸（36％BCAA）的復方氨基酸液的TPN支持，在節氮和促進蛋白質合成方面，均未顯示出特殊優勢。
推薦意見4：重症病人腸外營養時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當於氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。 （B級）
【水、電解質的補充】
營養液的容量應根據病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態確定，並根據需要予以調整。CRRT時水、電解質等丟失量較大，應注意監測血電解質。每日常規所需要的電解質主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養支持時應經常監測。
【微營養素的補充（維生素與微量元素）】
重症病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內營養時可添加VitC、VitE和β-胡蘿蔔素等抗氧化物質。只有少數幾個有關於重症病人維生素與微量元素需要的研究報道，腹主動脈瘤術前連續8天口服VitE 600IU（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續9天硒的補充，使合併SIRS和感染的重症病人腎衰發生率較對照組明顯降低，（3/21 vs. 9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趨勢。ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低於正常對照組，脂質過氧化物濃度升高。由此提示應增加ARDS病人抗氧化物的補充量，以滿足恢復其機體抗氧化能力的需要。一項涉及595例創傷病人的RCT研究顯示：補充維生素E、C，使肺部併發症有下降趨勢（CI=0.81,0.6~1.1），MODS發生率降低（26/595例，4％，CI=0.19～0.96）。
但目前對於微營養素在重症病人的需要量、生物利用度及補充後的效果尚無更明確的報道。
推薦意見5: 維生素與微量元素應作為重症病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。（B級）
2．3 腸外營養支持途徑與選擇原則
腸外營養支持途徑可選擇經中心靜脈和經外周靜脈營養支持，如提供完整充分營養供給，ICU病人多選擇經中心靜脈途徑。營養液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養支持的病人，可採取經外周靜脈途徑。
經中心靜脈途徑包括經鎖骨下靜脈、經頸內靜脈、經股靜脈和經外周中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性併發症均低於股靜脈和頸內靜脈途徑，隨著穿刺技術和管材的提高，機械性損傷的發生並不比經股靜脈高。PICC並不能減少中心靜脈導管相關性感染（catheter related blood infection, CRBI）的發生。對於全身臟器功能狀態趨於穩定，但由於疾病難以脫離或完全脫離腸外營養的ICU病人，可選則此途徑給予PN支持。
薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養，CRBI和導管細菌定植的發生率明顯降低。2項II級研究均提示：導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現潮濕、鬆動或者沾污時應予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布。
推薦意見6：經中心靜脈實施腸外營養首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）
3 腸內營養支持（EN）
3. 1 腸內營養應用指征
腸內營養應用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重症病人，應優先考慮給予腸內營養，只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養。
多項臨床研究得出腸外營養能增加感染併發症，腸內營養無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優於腸外營養。
多項2級臨床研究表明，與延遲腸內營養比較，早期腸內營養能明顯降低死亡率和感染率，改善營養攝取，減少住院費用。同時尚有研究表明，通過優化的腸內營養管理措施（如：空腸營養、促胃腸動力葯等），早期腸內營養是可行的。因此，重症病人在條件允許情況下，應儘早使用腸內營養。通常早期腸內營養是指：「進入ICU 24-48小時內」，並且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌症的情況下開始腸道餵養。
推薦意見1：重症病人在條件允許時應儘早開始腸內營養（B級）
【腸內營養的禁忌症】
當重症病人出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴重腹脹或腹腔間室綜合症時，腸內營養增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發生率，並使呼吸循環等功能進一步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內營養。對於嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養。
3.2 腸內營養途徑選擇與營養管放置
腸內營養的途徑根據病人的情況可採用鼻胃管、鼻空腸、經皮內鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、經皮內鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、術中胃/空腸造口，或經腸瘺口等途徑進行腸內營養。
（1）經鼻胃管途徑：常用於胃腸功能正常，非昏迷以及經短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發生率增加。
（2）經鼻空腸置管餵養：優點在於因導管通過幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發生率降低，病人對腸內營養的耐受性增加。但要求在餵養的開始階段，營養液的滲透壓不宜過高。
（3）經皮內鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導下行經皮胃造口，將營養管置入胃腔。優點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染併發症，可長期留置營養管。適用於昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重症病人。
（4）經皮內鏡下空腸造口術（PEJ）：PEJ在內鏡引導下行經皮胃造口，並在內鏡引導下，將營養管置入空腸上段，可以在空腸營養的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染併發症外，減少了返流與誤吸風險，並在餵養的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合於有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重症病人。
| 腸內營養途徑 |
| 誤吸危險 |
| 有 |
| 無 |
| 鼻空腸管或 鼻十二指腸管 |
| 鼻胃管 |
| 經皮內鏡下空腸置管（PEJ） |
| 經皮內鏡下胃造口（PEG） |
| 時間長於6周 |
重症病人往往存在胃腸動力障礙，EN時容易導致胃瀦留、嘔吐和誤吸。與經胃餵養相比，經空腸餵養能減少上述情況與肺炎的發生、提高重症病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達到目標腸內營養量的時間，但留置小腸營養管需要一定的設備和技術條件。因此，有條件的單位可常規經空腸營養，在條件受限的單位，建議對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重症病人選擇經空腸營養，這些情況包括：胃瀦留、連續鎮靜或肌松、腸道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。
推薦意見2：對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重症病人，宜選擇經空腸營養。（B級）
3．3 腸內營養的管理與腸道餵養安全性評估
重症病人往往合併胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性。研究發現ICU病人半卧位較平卧位時，呼吸機相關性肺炎的發生率明顯下降（5% vs 23%，p<0.05）。
經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時後抽吸一次腔殘留量，如果瀦留量≤200ml，可維持原速度，如果瀦留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。
在腸內營養輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養的耐受性：對腸內營養耐受不良（胃瀦留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在餵養管末端夾加溫器，有助於病人腸內營養的耐受。
推薦意見3：重症病人在接受腸內營養（特別經胃）時應採取半卧位，最好達到30－45度。（D級）
推薦意見4：經胃腸內營養的重症病人應定期監測胃內殘留量。（E級）
3.4 常用腸內營養的製劑選擇
不同配方腸內營養製劑的特點及其適用病人
| 配 方 |
主要營養物組成 |
特 點 |
適用病人 |
||
| 碳水 化合物 |
氮 源 |
脂 肪 |
|||
| 整蛋白 配方 |
雙糖 |
完整蛋白 |
長鏈或 中鏈脂肪酸 |
營養完全，可口，價廉 |
胃腸道消化功能正常者 |
| 預消化 配方 |
糊精 |
短肽或 短肽+氨基酸 |
植物油 |
易消化、吸收，少渣 |
胃腸道有部分消化功能者 |
| 單體配方 |
葡萄糖 |
結晶氨基酸 |
植物油 |
易消化，吸收 |
用於消化功能障礙患者 |
| 免疫營養配方 |
雙糖 |
完整蛋白 |
植物油 |
添加谷氨醯胺、魚油等 |
創傷病人、大手術後病人 |
| 勻漿膳 |
蔗糖 |
牛奶雞蛋 |
植物油 |
營養成分全面，接近正常飲食 |
腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近於正常功能 |
| 組件膳 |
單一的營養成分 |
適合補充某一營養成分 |
|||
| 低糖高脂配方 |
雙糖 |
完整蛋白 |
植物油 |
脂肪提供50％以上熱卡 |
適合糖尿病、通氣功能受限的重症病人 |
| 高能配方 |
雙糖 |
完整蛋白 |
植物油 |
熱卡密度高 |
適合限制液體攝入的病人 |
| 膳食纖維配方 |
雙糖 |
完整蛋白 |
植物油 |
添加膳食纖維 |
適合便秘或腹瀉的重症病人 |
3項2級研究比較了高脂/低糖營養與標準製劑的療效，高脂低糖腸內營養製劑能降低呼吸功能衰竭病人的機械通氣時間，並能很好控制重症病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時間上無顯著差異。1項研究比較了標準腸內營養製劑和低脂腸內營養製劑對重症病人預後的影響，兩者對預後無顯著差異，但低脂製劑能顯著減少重症病人肺炎的發生率。儘管高脂配方有利於血糖控制，但其安全性有待進一步證實。1項2級研究比較了高蛋白營養製劑和低蛋白營養製劑對顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無顯著差異，高蛋白營養的病人有較高的細菌感染髮生率，高蛋白組的氮平衡較高，但均無顯著統計學差異。因此，目前尚無證據表明哪一種特殊的腸內營養製劑更適合重症病人。
重症病人的營養支持－營養製劑的選擇
| 能否經口進食 |
| 經口進食(能攝入80％以上的營養) |
| 胃腸有無功能 |
| 腸內營養 |
| 腸外營養 |
| 是 |
| 否 |
| 無 |
| 有 |
| 消化吸收功能是否正常 |
| 整蛋白配方 |
| 否 |
| 是 |
| 預消化配方/單體製劑 |
| 腹瀉、便秘 高血糖 高血脂 容量攝入受限 |
| 膳食纖維配方 緩釋澱粉 低糖配方 低脂配方 高熱卡配方 |
| 疾病特殊配方 |
| 能否經口進食 |
| 經口進食(能攝入80％以上的營養) |
| 胃腸有無功能 |
| 腸內營養 |
| 腸外營養 |
| 是 |
| 否 |
| 無 |
| 有 |
| 消化吸收功能是否正常 |
| 整蛋白配方 |
| 否 |
| 是 |
| 預消化配方/單體製劑 |
| 腹瀉、便秘 高血糖 高血脂 容量攝入受限 |
| 膳食纖維配方 水解澱粉 低糖配方 低脂配方 高熱卡配方 |
| 特殊製劑選擇 |
4. 不同危重症的代謝特點與營養支持原則
4．1 Sepsis和MODS病人的營養支持
4．1．1 Sepsis和MODS病人的代謝特點
Sepsis病人處於高代謝狀態，且代謝途徑異常：對外源性營養底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量，其中對蛋白的消耗增幅最大，可在短期內導致蛋白-能量營養不良（protein-energy malnutrition）。對嚴重sepsis病人的研究中發現，LBM的丟失速度為每天0.5%-1%。前10天，2/3的氨基酸利用來自骨骼肌，以後更多地轉向內臟。即使提供充足的營養，也不能完全阻止LBM的分解。
4．1．2 Sepsis和MODS病人的營養支持
Sepsis與MODS病人營養支持中非蛋白質熱量與蛋白質的補充應參照重症病人營養支持的原則。以應激性高血糖為突出的代謝紊亂及器官功能障礙，常常限制營養素的補充。有研究顯示，接受PN的sepsis病人，靜脈補充1.5g/kg.d蛋白質可以使蛋白分解代謝減少70%；給予≥2.2 g/kg.d蛋白質時，蛋白分解代謝卻明顯增加。還應注意的是，當病情發展到較嚴重階段，能量消耗反會降低，如發生器官衰竭和感染性休克時。
推薦意見1：嚴重Sepsis與MODS病人，應密切監測器官功能與營養素的代謝狀態，非蛋白質熱卡：氮比可進一步降低至80～130kcal: 1gN（D級）。
支鏈氨基酸有促進蛋白質合成、抑制蛋白質分解的作用，肌肉中合成谷氨醯胺和丙氨酸的氮源主要由支鏈氨基酸提供，因此補充支鏈氨基酸有重要的意義。一項多中心、隨機、對照的臨床研究證實，在sepsis病人靜脈補充強化支鏈氨基酸的氨基酸液（45% BCAA）1.1-1.5g/ kg.d，較對照組（平衡氨基酸）1.5g/ kg.d能夠明顯降低死亡率。另一項前瞻性臨床研究還顯示，額外補充支鏈氨基酸可以有助改善氮平衡，減少肌肉蛋白質的分解代謝。有4項研究顯示高支鏈氨基酸和低支鏈氨基酸在死亡率上無顯著差異，目前尚無充分依據推薦常規給予高支鏈氨基酸配方。
谷氨醯胺是免疫細胞的營養底物，研究表明補充外源性谷氨醯胺可以改善sepsis病人免疫細胞（單核細胞、巨噬細胞、多形核細胞）功能。谷氨醯胺在增強免疫細胞功能的同時不會增加促炎因子的產生。另外，還能促進肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。對ICU病人（其中71%為膿毒症）應用谷氨醯胺的研究發現，使用谷氨醯胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大於5天的病人6個月生存率獲得顯著改善，而對照組病人更多地死於真菌感染和多臟器功能衰竭。
一項前瞻、隨機、多中心、雙盲臨床研究表明，在腸內營養中添加精氨酸、谷氨醯胺、抗氧化劑、w-3脂肪酸的病人與未添加這些物質的病人比較，其住院時間、住ICU時間、機械通氣時間、感染率和死亡率等方面均無顯著差異。另一項前瞻、隨機、對照的多中心臨床研究顯示，嚴重sepsis的病人入ICU後48小時內實施免疫增強型腸內營養（添加精氨酸、VitE、β-胡蘿蔔素、鋅、w-3脂肪酸）治療，其ICU內的死亡率高於對照組（普通靜脈營養）。一項meta-分析也顯示，sepsis病人應用免疫增強型腸內營養使死亡率增加。也有臨床研究表明，與標準的腸內營養相比，添加精氨酸的腸內營養使嚴重感染的重症病人病死率明顯增加。
推薦意見2：嚴重Sepsis病人，應避免應用富含精氨酸的免疫營養製劑（C級）。
4．2 創傷病人的營養支持
嚴重燒傷的胃腸屏障功能損害十分嚴重，腸內營養對維護病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性。回顧性研究顯示，腸內營養較腸外營養顯著降低燒傷病人肺部感染的發生率。一項對比全腸內營養（TEN）和腸內、腸外聯合營養（PN＋EN）的隨機臨床研究證明，後者（PN＋EN組）的死亡率明顯高於TEN組病人，全腸內營養的病人較合併腸外營養的病人能從腸內接受更多的熱卡。
研究表明，燒傷後6小時內給予腸內營養是安全、有效的，能夠更快地達到正氮平衡。一項回顧性研究顯示，傷後15小時內給予胃內營養的病人在第72小時有82％的病人達到了目標熱卡；而延遲到傷後18小時再開始給予腸內營養組，大部分病人不能達到目標熱卡。另一項回顧研究顯示，傷後24小時內給予腸內營養的病人較24小時後給予腸內營養的病人，sepsis的發生率顯著下降。
推薦意見1：與其他重症病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內營養。（C級）
雖然腸內營養能更好地維護腸道粘膜屏障的完整性，但由於顱腦創傷病人的胃癱發生率較高，在這類病人營養途徑選擇時應考慮到這一問題。一項研究指出，大多數腦外傷病人在一周內均有胃排空延遲，半數以上病人在傷後第二周內仍有胃排空延遲，直至16天後所有病人才能耐受足量腸內營養。有鑒於此，試圖在早期對顱腦創傷病人進行全腸內營養（TEN）有時是困難的，而且應用不當可增加吸入性肺炎的發生。有兩項研究證明，對顱腦損傷病人實施腸內和腸外營養在維持血漿白蛋白水平，感染的發生率，氮平衡等方面並沒有顯著差異。所以，顱腦創傷病人營養支持的時機比營養支持的途徑要重要得多。
雖然顱腦損傷可以導致胃癱，但對空腸功能似乎沒有太大影響。一項隨機、對照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營養，在受傷的第3天，空腸內營養的病人可達到的70%目標餵養量，第6天則病人可達到90%的目標餵養量，而胃內餵養的病人第3天僅達到30%，第6天達到55%的目標餵養量。
推薦意見2：對重度顱腦創傷病人，宜選擇經空腸實施腸內營養。（C級）
4．3 急性腎功衰竭病人的營養支持
4．3．1 急性腎功能衰竭代謝變化
急性腎功能衰竭（Acute renal failure，ARF）是指腎臟排泄功能的可逆性的急劇惡化，發展過程中出現多種代謝改變，影響機體容量、電解質、酸鹼平衡，以及蛋白質與能量的代謝。已經存在的或醫院獲得性的營養不良是導致ARF高死亡率的一個重要因素。因此營養支持被認為是其治療的一個重要部分。以最大限度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有助於腎損傷細胞的修復和再生，提高ARF病人的生存率。
由於ARF的複雜性和差異性，營養支持的很多重要問題仍然沒有取得共識。總的來說，ARF病人營養支持的基本目標和其他代謝性疾病是一致的，營養支持不應該受到腎功能異常的限制，但對於未接受腎臟替代治療的ARF病人，應注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡，腎替代治療對營養支持沒有顯著的不良影響。
4．3．2急性腎功能衰竭病人的營養支持
尿毒症本身和由急性疾病引起的應激反應可以引起營養底物利用的明顯變化。在營養支持過程中必須考慮蛋白質（氨基酸）、碳水化合物、脂代謝異常以及電解質、液體負荷、酸鹼平衡等改變的規律。目前基本認為ARF本身對能量代謝沒有直接影響，熱卡需要量更多的決定於基礎疾病和當前病人狀態。
ARF病人體內蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，如何遏制這種狀態一直是營養支持的一個重要方面。蛋白的供給量需要考慮分解程度和是否接受腎替代治療。越來越多的證據表明給予充分的蛋白攝入對於促進正氮平衡、減少負氮平衡具有重要意義。
ARF期氨基酸代謝異常，體內氨基酸譜發生改變，但目前沒有充分的證據表明單獨補充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益處。所以ARF時的氨基酸的攝入仍然建議應用含非必需氨基酸和必需氨基酸混合配方。
接受腎替代治療的病人，超濾液中可丟失一部分氨基酸和蛋白質，有研究表明，高流量血濾與透析，高通量濾膜均增加氨基酸的丟失。儘管如此，增加單位時間氨基酸補充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡。
ARF期間常伴有糖耐量下降和胰島素抵抗，而且糖異生增加並對糖負荷的負反饋作用不敏感。血糖的控制重症病人非常重要，同時還必須考慮到腎替代治療過程中含糖透析液導致的額外糖負荷及對血糖的影響。
ARF時脂代謝也受到明顯影響。主要表現在脂蛋白酯酶活性下降，導致脂肪降解過程及脂肪顆粒的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化過程並沒有受到影響。
ARF期，體內微營養素也發生了明顯的改變。電解質紊亂是臨床常見的併發症。主要包括鉀、磷酸鹽、鈣和酶等濃度改變。在進行腎替代治療過程中由於丟失增加可以發生低磷血症，多種原因可以導致血鈣的波動。1,25-二羥骨化醇的活性下降導致的腸道吸收鈣下降和骨骼對甲狀旁腺素抵抗等可能是主要原因。制動、透析液鈣濃度過高、惡性腫瘤和高甲狀旁腺素血症等均可導致高鈣血症。高鎂血症發生率比較低，一般繼發於攝入的增加。低鎂血症發生的頻率更高些。環孢素A、順鉑等藥物可以導致低鎂，另外腎替代治療可以引起鎂的額外丟失，應引起注意。
微營養素的另一個方面是維生素的代謝。水溶性維生素通過腎替代丟失是其體內含量下降主要影響因素。VitB1和B6的缺乏可以影響能量代謝並導致乳酸酸中毒。補充水溶性維生素很少導致過量中毒，但VitC過量補充可能導致繼發性草酸鹽病。在腎替代治療過程中應維持100mg/day。除了VitK以外，脂溶性Vit常常缺乏，尤VitD因腎臟羥化作用下降而更為明顯。微量元素代謝和補充的數量仍然不是非常清楚。微量元素對免疫調節、抗氧化作用等均起重要作用。有試驗證實CVVH超濾液中含有銅、鉻、錳、硒和鋅等。所以在進行腎替代治療過程中需要適當補充上述微量元素。
推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充丟失的營養素。（C級）
4.4 肝功能不全及肝移植圍術期的營養支持
4.4.1 肝功能不全病人的代謝特點
肝臟是營養物質代謝的中心器官，隨著慢性肝病的病情進展，蛋白質能量營養不良逐漸加重，在肝功能代償期發生率20%，而在肝病失代償期發生率達60%，營養不良使肝病患者腹水、出血、感染及肝性腦病發生率增加，並影響肝臟功能，加速疾病進程。合理的營養干預能減緩病人全身衰竭的進一步發展和改善肝細胞代謝。
肝臟在碳水化合物代謝中地作用為儲存糖原及進行糖異生。肝功能不全時肝糖原儲存減少，且因胰高血糖素增高及胰島素抵抗使糖氧化供能障礙，機體對糖耐受下降，易出現血糖紊亂，糖作為能源物質供能減少，脂肪成為主要能源物質，且糖異生增加。
肝臟在脂肪代謝中的作用為脂肪、肉毒鹼、酮體合成及脂肪酸氧化，肝功能不全病人膽汁分泌減少，使脂肪吸收障礙，必需脂肪酸（亞油酸和-γ亞麻酸）缺乏，且脂肪氧化供能比例增加，體脂肪消耗，其程度與營養不良的嚴重程度及肝病嚴重程度相關。
肝臟在蛋白質代謝的作用為合成蛋白，分解芳香族氨基酸及將氨轉化為尿素，肝功能不全患者蛋白質合成減少和分解增加，導致低蛋白血症，使器官功能障礙、免疫力下降和腹水增加，加速肝功能不全的進展，此時積極的蛋白補充與合理的營養支持在一定程度上能改善氮平衡，減緩營養不良的進展。肝功能不全發展至肝性腦病時，氨基酸代謝產物氨在肝臟轉化障礙，導致血氨濃度增加，且芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）在肝內分解障礙，支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）在肝外分解增加，血中支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡，促進肝性腦病的發生。
肝功能不全時食慾下降伴消化吸收不良使維生素吸收障礙，膽鹽分泌減少使脂溶性維生素的吸收障礙更為明顯，易出現維生素A、D、E、K的缺乏。
4.4.2 肝功能不全病人營養支持原則
1）營養物質的供給
約有15%-20%的肝硬化病人表現為代謝率增高，25-30%病人表現為代謝率下降，其能量消耗實測值個體差異大，與Harris-Benedict (H-B)公式預測值相關性差。如無條件實測能量消耗量，肝硬化病人代償期能量供給25-35kcal/kg·d，合併營養不良時可酌情增加，合併肝性腦病時應降低能量供給。
因為糖利用障礙，脂肪氧化增加，碳水化合物提供熱卡的比例宜減少，約60%-70%的熱卡由碳水化合物提供，30%-40%的熱卡由脂肪提供。中鏈脂肪乳劑不需要肉毒鹼參與可直接進入線粒體氧化代謝，對肝功能及免疫功能影響小，因此，肝功能不全病人宜選用中/長鏈脂肪乳劑。過多的碳水化合物或脂肪將加重肝臟負擔,導致或加重黃疸及轉氨酶、血糖增高，血酯廓清障礙,以及免疫功能下降。
在早期肝硬化患者，蛋白質分解增加，低蛋白血症加速了肝細胞損害及肝功能不全的進展，此時補充蛋白質（氨基酸）能促進正氮平衡而不導致肝性腦病，可根據肝功能代償情況給予蛋白質1.3g-1.5g/kg·d。
在肝病終末期，增加蛋白的攝取可能導致血氨增加，加速肝性腦病的發生，蛋白攝入量可減至0.5g-1g/kg·d。對於兒童，即使肝性腦病，蛋白攝入不必過多限制，原因是分解代謝亢進和生長發育對蛋白的需要，蛋白質攝入量可2.5g -3g/kg·d。富含支鏈氨基酸的氨基酸液能糾正肝衰病人血漿支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例的失衡，有證據表明補充支鏈氨基酸能改善肝臟蛋白合成，減少分解代謝，減輕肝性腦病。，
肝功能不全合併大量腹水時，需限制鈉鹽攝入及提高攝入熱卡的密度以減少機體水分儲留。需特別注意補充脂溶性維生素及微量元素。
2）營養途徑的選擇
肝功能不全病人早期能耐受正常飲食，合併中度至重度營養不良時，需通過口服或管飼加強腸內營養，一日進食次數可增加至4-7次以降低營養的不耐受、減少低血糖的發生，但在肝功能不全並食道靜脈曲張出血時，放置腸內營養管時應注意食道粘膜的損傷和誘發消化道出血，但並非絕對禁忌。合併肝硬化腹水病人行開腹胃空腸切開置管可導致腹膜炎及腹水滲漏，故應慎重。
當肝功能障礙病人食慾下降且消化吸收障礙，導致嚴重營養不良，此時可通過腸外營養補充能量與氨基酸、微生素和微量元素。
推薦意見1：合併肝功能不全的重症病人，營養支持時應增加支鏈氨基酸的供給，並降低芳香族氨基酸的比例。（C級）
推薦意見2：合併肝功能不全的重症病人，非蛋白質熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）
4.4.3 肝移植術後營養代謝特點
儘管肝臟移植解決了肝臟代謝的紊亂，但肝移植病人術前多伴營養不良，術後又處於嚴重應激後的高分解狀態，積極的營養支持仍非常必要。手術後應激反應及大量皮質激素的使用導致高糖血症更為明顯，糖的利用減少。但過多的脂肪供給可導致脂肪廓清障礙，機體免疫抑制及網狀內皮系統對內毒素清除障礙。因此，營養支持時需加強代謝及肝功能等的監測。
肝移植術後早期電解質紊亂較常見，胃液引流、膽汁引流和腹腔引流使電解質丟失增加，大量使用利尿劑使血鉀、磷、鎂迅速下降，大量血製品輸入、激素、環孢黴素和FK506可導致高鉀和其它電解質紊亂（如高鈉），環孢黴素還可加重鎂和磷的丟失，另外移植術後病人食慾改善重新進食使血鉀、磷、鎂進一步下降，必須嚴密監測血清電解質的濃度。
4.4.4 肝移植術後營養支持原則
多數研究表明積極的營養支持有助於改善肝移植術後氮平衡，減少ICU停留時間，減少醫院消費，減少移植後感染的發生，尤對於接受肝移植的兒童，營養支持應更為積極，術後立即營養支持有助於患兒更為容易的脫離呼吸機，減少感染髮生，加快傷口癒合。
肝移植術後代謝率增高，實測靜息能量消耗（REE）約是H-B公式估算的1.2-1.3倍，因移植術後應激狀態及正處恢復期肝功能，熱量提供可從20-25kcal/kg.day開始，糖脂比6：4或5：5。由於常伴高糖血症及可能出現脂肪廓清障礙，需密切監測血糖及血脂的代謝。且因移植術後補液容量的限制，宜適當提高補充的營養底物密度。
肝移植成功後，血漿支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例在趨於正常，此時如無明顯應激、氮質血症或肝性腦病，補充平衡氨基酸液或是強化支鏈氨基酸的復方氨基酸液，對病情無明顯影響，蛋白質供給量1g-1.5g/kg·d。此外，必須嚴密監測血清電解質的濃度,並根據檢驗結果及時糾正肝移植術後的電解質紊亂。
腸內營養是肝移植術後的最佳營養途徑，很多研究已表明術後早期腸內營養較腸外營養使病人獲益更大，並有助於降低感染髮生率、減輕對應激的代謝反應、營養支持相關的併發症減少、內臟蛋白合成增加並節省費用。因此，對合併營養不良的肝移植病人，推薦術中置入空腸營養管，術後數小時內即可低速泵入等滲的腸內營養製劑。能口服攝食時，腸內營養逐漸減量，至術後5-7天，過渡到正常經口攝食。
不能接受EN的病人，術後立即給予腸外營養較未給予營養支持的常規，可使營養不良病人ICU停留時間縮短，氮平衡改善。但比較此類病人應用高支鏈氨基酸與平衡氨基酸對預後的改善方面並未顯示出優勢。不伴有營養不良且術後幾天內能很快進食者可以不給腸外營養，術後3-4天開始流質飲食，逐漸過渡至普通飲食。
推薦意見3：肝移植術後早期可積極進行腸內營養。（B級）
4.5 急性重症胰腺炎病人的營養支持
4．5．1 重症急性胰腺炎代謝特點
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）早期的代謝特點主要表現為，靜息能耗（REE）增加（可達1.5倍），出現高分解代謝，病人很快出現嚴重負氮平衡和低蛋白血症。糖代謝方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現高血糖。蛋白質代謝方面，蛋白質分解增多、尿氮排出增加，機體處於負氮平衡，每天尿氮排出增加20-40g，同時由於骨骼肌對支鏈氨基酸酸的攝取增加，其血漿濃度下降而芳香族氨基酸相應升高。脂肪代謝方面，高脂血症是SAP常見的臨床表現，同時機體脂肪分解增加成為重要的能量來源。此外SAP病人早期尚存在低鈣、低鎂等代謝紊亂。
4．5．2 重症急性胰腺炎營養支持要點
為使「胰腺休息」，減少胰腺分泌，禁食是SAP早期治療的基本原則。但禁食可迅速導致營養不良，因此SAP病人需早期給予營養支持。儘管腸外營養不會刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合併症發生率明顯增高，EN不僅能維護腸道結構和腸粘膜屏障的完整性，從而有助於降低感染性併發症發生率，利於高血糖控制，而且價廉。SAP早期應用腸內營養的主要顧慮是營養底物對胰腺外分泌的刺激作用，有研究結果表明，營養底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決於攝食部位，經胃或十二指腸的營養有較大的胰腺外分泌反應，且SAP早期經空腸餵養並不明顯刺激胰腺外分泌，「讓腸道休息」以減少營養素對胰腺刺激的觀念必須予以糾正，腸內營養應作為SAP營養支持的首選方式。現已證實鼻空腸管或空腸造口是安全有效的EN途徑，要求將空腸營養管置於屈氏韌帶以遠30-60cm處。給予氨基酸和短肽為氮源、低甘油三酯的預消化製劑較為適宜，胰酶不足時可添加外源性胰酶製劑。SAP的常見併發症，如胰性腹水、胰漏和液體積聚等不是腸內營養禁忌症。部分病人因嚴重腸麻痹或腹部併發症不耐受或部分不耐受腸內營養時，可由腸外營養替代或補充。大多數病人對葡萄糖及脂肪乳劑的耐受良好。碳水化合物替代脂肪作為主要的熱卡來源，能抑製糖原異生，減少蛋白的分解，減少高脂血症的危險，但是並且必須監測血糖水平，並應用胰島素控制血糖。不含脂肪乳劑的PN不應超過兩周，否則可能造成必需脂肪酸的缺乏，SAP病人輸注脂肪乳劑並非禁忌，但應該嚴密監測血脂水平，通常認為血清甘油三酯高於4.4mmol/L，應該慎用脂肪乳劑。
儘管靜脈輸注葡萄糖不刺激胰腺外分泌，但SAP病人葡萄糖氧化率降低，輸注葡萄糖的最大危險是高血糖。大樣本臨床試驗提示，外科重症病人血糖水平控制在110mg%（6.1mmol/l）以下可以降低死亡率，證明控制血糖有利於改善預後。
伴全身炎症反應的病人，循環中谷氨醯胺的濃度可降至正常值的55%，若不給予補充，腸粘膜屏障完整性則難以維持。SAP是全身炎症反應極其嚴重的疾病，需要補充谷氨醯胺。已有大量動物實驗證實，補充谷氨醯胺能避免腸粘膜細胞的萎縮，保護腸粘膜屏障，減少感染的併發症。2個小樣本量臨床研究結果提示TPN中添加谷氨醯胺或丙氨醯-谷氨醯胺雙肽可以減少炎症介質的釋放和感染的發生。有關臨床用量和補充途徑，尚需通過大樣本量臨床研究予以確定。
推薦意見1 重症急性胰腺炎病人，初期復甦後條件允許時可開始營養支持，並優先考慮經空腸營養（A級）
推薦意見2 重症急性胰腺炎病人應增加谷氨醯胺補充。（B級）
4.6 急慢性呼吸衰竭病人的營養支持
4.6.1 慢性阻塞性肺疾病的代謝特點及營養支持原則
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性、進行性阻塞性通氣功能障礙。COPD病人多合併營養不良，發生率可達20-60%。其原因可能與病人主動攝食減少，胃腸道吸收功能減退，慢性炎症反應及代謝率增加有關。
【代謝特點】
1) COPD病人的代謝率增高，間接能量測量儀測得此類病人的REE比預計值明顯增高。
2) COPD患者發生營養不良的明顯標誌就是體重減輕。COPD患者在病程早期即有脂肪和瘦體組織的消耗，但患者可以保持正常體重；而後期的COPD患者與惡性腫瘤的惡液質患者類似，出現明顯的體重減輕。體重減輕是COPD患者病情急性加重和死亡的一項獨立危險因素。
【營養支持原則】
有研究表明營養支持可改善COPD病人的肺功能、血氣指標、呼吸肌力，縮短機械通氣時間，但能否改善預後尚無研究證實。過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導致呼吸商增高，增加患者的呼吸負荷，並可造成撤機困難。有研究應用商品化的營養製劑作為COPD病人膳食的一部分（三種營養素提供熱量分別為：蛋白質16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血氣指標，並顯著改善肺功能（FEV1）。
有研究表明在COPD病人中應用促合成激素，如人重組生長激素（rhGH，0.15IU/kg.d，3周）可改善病人的人體測量值，但並未增加病人的呼吸肌力和運動能力。而且也有研究指出在重症病人應激早期應用rhGH會增加死亡率。因此僅在營養供給充足，但蛋白質合成仍未改能改善，或考慮由於呼吸肌力不足而導致撤機困難的呼吸衰竭病人，使用rhGH可能獲益。
有研究表明對穩定期COPD病人補充1,6-FDP糾正低磷，可以提高患者的呼吸肌力量及膈肌功能。因此，COPD病人應注意補充磷製劑，糾正低磷狀態。
推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合併呼衰病人應儘早給予營養支持，並首選腸內營養。（B級）
推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營養支持中，應適當降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）
4.6.2 ARDS的代謝特點及營養支持原則
急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）是由肺部原發疾病或肺外疾病導致的肺部炎症反應，進一步導致肺泡滲液增加，血氧下降，呼吸窘迫的一種綜合征。不同於其它類型的急性呼吸衰竭（如急性肺栓塞，支氣管哮喘急性發作），ARDS存在著明顯的全身炎症反應，並伴隨著體內各種應急激素及多種細胞因子和炎症介質的釋放。
【ARDS時的代謝特點】
1) ARDS病人多存在嚴重的高分解代謝，短期內即可出現混合型營養不良。
2) ARDS病人和其他重症病人（如重症胰腺炎，膿毒症sepsis，創傷等）類似，其REE可達到預計值的1.5-2倍。ARDS的原發病如系急性重症胰腺炎、sepsis、創傷等疾病時，伴有REE不同幅度的明顯增加。由於大多ARDS病人需要機械通氣治療，這也可使REE增加。
3) ARDS患者體內的肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，隨即瘦體組織大量分解，各種結構及功能蛋白被迅速消耗，並同時伴隨著血糖的升高，機體對糖的利用減低，血清白蛋白下降，谷氨醯胺明顯減少，血中氨基酸比例的失調。
4) ARDS治療過程中常因限制液體的輸入而影響早期的營養支持。大量含磷的能量物質（ATP）被消耗，各種離子消耗的增加，攝入的不足，分布的異常，可使病人出現低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉，低氯等表現和對某些微量元素的需求增加。
5) ARDS病人嚴重的氧化應激消耗了大量的抗氧化物質。
【營養支持原則】
儘早實施營養支持可降低上機時間，縮短住ICU時間，如病人腸道功能允許，應早期給予腸內營養。並採取充分的措施避免返流和誤吸，因為誤吸本身就可導致ARDS的發生。
應避免過度餵養，特別是碳水化合物補充過多將導致的二氧化碳的產生過多，增加呼吸商，加重病人的呼吸負荷。有研究表明ARDS病人的營養支持中應用腸內營養並聯合EPA，GLA以及一些抗氧化物質，可以提高體內的抗氧化水平，防止脂質過氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細胞數量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機時間和ICU停留時間，減少進一步的器官功能損傷。有關急性肺損傷和ARDS病人的2項1級臨床研究顯示：營養支持中添加魚油和抗氧化劑，有助於降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機械通氣時間與住ICU時間等。
4．7 心功能不全病人的營養支持
4．7．1 心功能不全病人的代謝特點
心功能不全系指在有適量靜脈血迴流的情況下，由於心臟收縮及/或舒張功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態，是一種以心排血量不足，組織的血液灌注減少，以及肺循環或體循環靜脈系統淤血為特徵的臨床綜合征。
心功能不全常導致不同程度的營養不良，嚴重者可出現體重下降、消瘦、低蛋白血症等心臟惡病質表現。其營養代謝改變主要表現為：
（1） 胃腸道淤血導致營養攝入和吸收障礙，這是慢性充血性心力衰竭病人營養不良的主要原因；
（2） 交感神經系統的代償性興奮引起的熱量消耗增加，且分解代謝明顯大於合成代謝；
（3） 肝臟淤血導致白蛋白合成減少，腎臟瘀血引起的蛋白尿以及合併感染導致血漿蛋白水平的進一步降低，機體能量儲備減少；
（4） 慢性缺氧致血管舒縮功能長期失調，組織氧供不足；
（5） 腎上腺的慢性淤血導致的繼發性腎上腺皮質功能減退；
（6） 應用洋地黃、利尿劑以及過分的限制水鈉導致的電解質紊亂。
4．7．2 心功能不全病人的營養支持原則
適量的營養補充對心功能不全病人是重要的。存在心臟惡病質或潛在危險因素的病人，均應進行正規的營養評估並給予營養支持治療，根據病人的營養狀態及代謝狀況確定適宜的營養需要量，且營養支持中需監測各項營養指標。
早期腸內營養符合正常生理，營養底物從門脈系統供給，同時滿足腸道粘膜的營養需要，並可有效避免腸外營養相關的感染和代謝併發症。心衰病人經腸內營養可促進腸道運動、消化和吸收，改善腸粘膜細胞營養。腸內營養不能達到所需攝入熱量要求，並且需嚴格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營養。營養支持可選則熱卡密度較高的營養配方，在進行腸外營養過程中需加用抑酸劑，並監測心臟功能及肝臟功能指標。及時調整腸外營養的劑量和配方。一旦胃腸道功能恢復，既應逐漸減少或停止腸外營養，儘早過渡到腸內營養或經口攝食。
4．7．3 營養支持的配方
心功能不全患者往往需要控制液體入量，應綜合考慮根據病人應激程度和心衰癥狀調整腸外營養底物及非蛋白熱量的攝入量，提供的非蛋白熱量一般取決於病人的靜息能量消耗及其活動情況，可採用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營養配方。一般提供20~30kcal/kg.d。過高的葡萄糖/胰島素攝入通常認為能增加心臟葡萄糖供應，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100~150:1。中長鏈(MCT/LCT)混合脂肪乳劑、充足的維生素和微量元素通常認為更有益於心功能不全病人。
4．7．4 特殊併發症及其監測：
（1）心功能不全病人的營養支持應兼顧心臟負荷能力和營養狀態兩者的平衡。避免因限制水鈉攝入和過度利尿引起的低鈉、低鎂、低鉀血症等電解質紊亂；應經常監測血清電解質（鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽）直至穩定。
由於心功能不全時發生肝臟淤血易致肝功能損害。應密切監測肝功能指標，避免因營養底物過多造成肝功能進一步損害，尤在全胃腸外營養支持（TPN）實施時更應重視。
合併糖尿病或其它原因導致血糖升高的病人，應減慢輸糖的速度，同時嚴密監測血糖、尿糖。
（2）營養支持過程中應嚴密監測與心功能相關的臨床指標，包括心率、血壓、中心靜脈壓、24小時出入液體量等。
推薦意見：心衰病人的營養支持宜選擇熱卡密度較高的營養配方，適當增加碳水化合物比例，並嚴密監測心臟功能。（C級）
5 營養支持的相關問題
5.1特殊營養素的藥理作用
5.1.1 谷氨醯胺在重症病人的應用
谷氨醯胺(Gln)是機體內含量最多的遊離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質合成及機體免疫功起調節與促進作用。在創傷、感染應激狀態下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營養素(tissue specific nutrient)。由於谷氨醯胺單體在溶液中不穩定，易分解為谷氨酸及氨，臨床上常用甘氨醯-谷氨醯胺（Gly-Gln），或丙氨醯-谷胺醯胺（Ala-Gln）二肽進行補充。腸外途徑補充谷氨醯胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d (0.3～0.58g/kg.d)，補充谷氨醯胺雙肽0.7g/kg.d，可單獨或混合於「全合一」營養液中輸注。
有關Gln對預後影響的三項I級和三項II級的臨床研究顯示，添加Gln的腸外營養能夠明顯降低重症病人的病死率，降低住院費用。另一些臨床研究表明，>0.35g/kg·d的Gln攝入可降低感染的發生率。Gln補充應遵循早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天。可通過中心靜脈或周圍靜脈輸注。
最近的一些隨機對照臨床研究觀察了靜脈補充Gln對急性胰腺炎、急性腹膜炎和外科大手術後的繼發感染的影響，與標準的PN相比，添加Gln的PN，可使繼發感染率明顯降低，急性胰腺炎病人從52%降低到20%，急性腹膜炎病人從75%降低到23%，外科大手術後從45%降低到27%。雖然上述三組研究的病例數偏小，但值得注意的是，急性胰腺炎、急性腹膜炎和外科大手術患者一旦繼發感染，其病死率將明顯增加。因此，條件允許的情況下，急性胰腺炎、急性腹膜炎和外科大手術的患者可考慮靜脈補充Gln。
推薦意見1 接受腸外營養的重症病人應早期補充藥理劑量的谷氨醯胺（A級）
推薦意見2 靜脈補充谷氨醯胺有助於降低急性胰腺炎、多發性創傷、急性腹膜炎和外科大手術後感染性併發症的發生率。（B級）
有臨床研究顯示，與常規的腸內營養比較，腸道補充Gln，並不能明顯降低重症病人的病死率，也不明顯降低感染併發症。對於燒傷病人的研究表明，大面積燒傷病人，添加Gln的腸內營養支持，使創面感染率明顯降低，住ICU時間與住院時間縮短，住院費用降低。因此，對大面積燒傷病人腸道補充Gln可能是有益的。此外，對於某些合併腸屏障功能受損（如腸道炎性疾病）、Gln體內水平較低或丟失過多的接受腸內營養的重症病人，經腸道補充Gln也是需要的。與腸外營養不同，腸內營養的蛋白質中含有谷氨醯胺。因此，對於使用整蛋類腸內營養製劑或添加Gln的腸內營養製劑的病人，無需常規再額外經腸道補充谷氨醯胺。
推薦意見3：燒傷、創傷及合併腸屏障功能受損的重症病人，經腸道補充谷氨醯胺可使其獲益。 (C級)
5.1.2 精氨酸在ICU重症病人的應用
精氨酸是應激狀態下體內不可缺少的氨基酸，影響應激後的蛋白質代謝，參與蛋白質合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進細胞免疫功能，通過增強巨噬細胞吞噬能力，增強NK細胞的活性等，使機體對感染的抵抗能力提高。此外，精氨酸還可促進生長激素、催乳素、胰島素、生長抑素等多種內分泌腺分泌，具有促進蛋白及膠原合成的作用。對創傷病人的腸道補充精氨酸的研究顯示，腸內營養中添加精氨酸能夠降低其住院時間，並具有降低ICU住院時間的趨勢。一般認為靜脈補充量可佔總氮量的2%～3%，靜脈補充量一般10～20g/d。
有關嚴重應激狀態下重症病人的多項臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內營養並不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的發生率。也有研究顯示，與標準的腸內營養比較，添加精氨酸的腸內營養增加嚴重感染患者的病死率。臨床應用中，應考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調機體免疫功能與炎症反應方面具有雙刃劍的作用。因此，嚴重感染患者不宜補充精氨酸。
推薦意見4：添加精氨酸的腸內營養對創傷和手術後病人有益。（C級）
推薦意見5：嚴重感染的病人，腸內營養不應添加精氨酸（B級）
5.1.3 魚油在重症病人的應用
魚油（ω-3PUFA）：ω-3PUFAs通過競爭方式影響傳統脂肪乳劑（ω-6PUFAs）代謝的中間產物（花生四烯酸）的代謝，產生3系列前列腺素和5系列白三烯產物，從而有助於下調過度的炎症反應，促進巨噬細胞的吞噬功能，改善免疫機能。ω-3PUFAs還可影響細胞膜的完整性、穩定性，減少細胞因子的產生與釋放，有助於維持危重疾病狀態下血流動力學穩定。魚油被認為有效的免疫調理營養素。
5項1級和2項2級臨床研究顯示，腹部手術後重症病人補充魚油脂肪乳劑，有助於改善應激後炎症反應及肝臟、胰腺功能。減少術後機械通氣的應用時間、縮短住院日、降低再入ICU的幾率以及死亡率。
有關急性肺損傷和ARDS病人的2項1級臨床研究顯示：營養支持中添加魚油和抗氧化劑，有助於降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機械通氣時間與住ICU時間等。歐洲最新報導的一項前瞻、多中心研究顯示，對接受TPN治療的661例腹部大手術、腹腔感染以及包括顱腦外傷在內的多發創傷等重症病人，靜脈補充10％魚油脂肪乳劑，結果顯示：魚
發表於：2010-10-16 07:28.partake_btn {position: absolute;}.partake_btn img {margin: 0 5px 5px 0;vertical-align: middle;}.partake_btn span {margin: 0 5px 0px 0;vertical-align: middle;font-weight:bold;}.partake_btn a {text-decoration: none;}分享到：
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