CSPEN（中華醫學會腸外腸內營養學分會）臨床診療指南

內容介紹：

腸內營養（EN）部分（2008）

一、圍手術期EN指南

無胃癱的擇期手術患者不常規推薦術前12h禁食。（A）

有營養不良的患者，大手術前應給予10-14天的營養支持。（A）

預計圍手術期禁食時間大於7天，或10天以上經口攝食無法達到推薦量的60%者，應儘早開始營養支持（儘可能通過腸內途徑）。（D）

EN給予的能量小於需要量的60%時，可考慮聯合應用PN 。（D）

腸梗阻、血流動力學不穩定、腸缺血是EN的禁忌症。（A）

術前不能從正常飲食中滿足需求者鼓勵接受口服營養支持（ONS），在住院前就可開始EN，沒有特殊誤吸風險及胃癱者，建議僅需麻醉前2h禁水，6h禁食。（A）

術後應儘早開始正常食物攝入或EN，大部分結腸切除術患者可在術後數小時開始經口攝入清淡流食，包括清水。（A）

不能早期ONS者應管飼餵養，尤其是大型頭頸部和胃腸道腫瘤手術（A） 、嚴重創傷（A） 、手術時就有明顯的營養不良（A），大於10天不能經口攝入>60%營養。（D）

術後24h內對需要的患者進行管飼營養。（A）

因腸道耐受力有限，管飼EN推薦採用輸注泵以較低的滴速（10-20ml/h）開始，可能需要5-7天才能達到目標攝入量。（D）

圍手術期接受營養支持者，住院期間常規進行營養狀態的再評估，如需要，出院後繼續營養支持。（D）

管飼的腹部手術患者推薦放置較細的空腸造瘺管或鼻空腸管。（A）

長期（>4周）的管飼者（如嚴重頭部外傷），可考慮放置經皮內鏡下胃造瘺（如PEG）。（D）

標準的整蛋白配方適用於大部分患者。（D）

大型頭頸部腫瘤手術、腹部腫瘤手術患者可考慮應用含有免疫調節成分的EN。（B）

不推薦將含有精氨酸的「免疫腸內營養」用於合併重度創傷、全身感染和危重患者。（A）

二、危重症EN指南

危重症患者的營養支持只有在生命體征穩定（血流動力學、呼吸功能穩定——包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行。（A）

危重症患者APACHE II>10，存在重度營養風險，需要營養支持。（A）

早期營養支持有助於改善危重症患者的臨床結局。（A）

在生命體征穩定的條件下，危重症患者的營養支持可在入ICU後24-72h開始。（C）

只要胃腸道解剖與功能允許，應首選EN。（A）

EN不能達到營養需要量的危重症患者，應考慮PN或EN+PN。（B）

存在嚴重胃瀦留或胃食管反流者，可以嘗試用輔助胃動力藥物（甲氧氯普胺等）改善胃腸道動力。（C）

危重症患者急性應激期營養支持的熱量目標為20-25kcal/(kg.d)；應激與代謝狀態穩定後，能量供給量可適當增至25-30kcal/(kg.d) 。（D）

三、成人燒傷EN指南

燒傷患者應該接受營養風險篩查，必要時給予營養支持，尤其是燒傷面積大於20-30%或重度燒傷患者。（B）

接受營養支持的燒傷患者，應定期評估營養狀況，如可能採用間接測熱法每周1-2次測定患者的熱能需要量來調整營養支持方案。（B）

需要營養支持的燒傷患者優先考慮採用EN 。（B）

燒傷早期血流動力學不穩定時不宜EN 。（D）

燒傷創面的癒合需要蛋白質，嚴重燒傷創面癒合前可給予蛋白質2g/(kg.d)。（B）

嚴重燒傷患者補充谷氨醯胺（Gln）可能有益。（B）

重度以上燒傷患者在監測、控制好血糖水平的條件下，傷後1-2周起應用重組人生長激素可能是安全有效的。（B）

燒傷早期EN應用短肽製劑更有利EN的實施。（C）

添加益生元和益生菌的EN有利於重度燒傷內毒素血症的改善。（B）

燒傷患者手術中給予EN（十二指腸）是安全有效的。（B）

四、胰腺炎EN指南

輕至中度胰腺炎患者不常規推薦營養支持。（B）

輕至中度胰腺炎患者在起病初2-5天應禁食，並給予糖、電解質輸液以維持水、電平衡，第5-7天起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，並給予一定量的蛋白質（C）；但對於患病前已經存在營養不良或營養風險的輕至中度胰腺炎患者，上述意見缺乏足夠證據。（D）

急性重症胰腺炎患者，應給予營養支持。（A）

急性重症胰腺炎患者，先考慮EN 。（A）

推薦經空腸置管給予要素型EN 。（A）

只有在患者無法耐受或EN攝入不足時，才考慮PN 。（C）

五、炎性腸病EN指南

炎性腸病患者存在營養方面的危險因素，需要進行營養篩查以確定是否需要按照營養護理計劃來接受正規的營養評估。（B）

炎性腸病及生長延遲的患兒應採用EN，以幫助患兒正常生長發育。（A）

需要特殊營養支持（SNS）的克羅恩病患者，應使用EN。（B）

不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者，應採用EN治療。（A）

對於長期臨床緩解（>1年）且無營養缺乏的克羅恩病，沒有證據顯示EN或者維生素及微量元素等營養素補充劑有益。（B）

不耐受EN的炎性腸病患者，應採用PN 。（B）

合併瘺的克羅恩病患者，應該嘗試短期腸道休息聯合PN支持治療。（B）

嚴重營養不良炎性腸病患者，是圍手術期SNS的適應證。（B）

SNS和腸道休息不應作為潰瘍性結腸炎或克羅恩病的基礎治療。（A）

活動期克羅恩病患者，不推薦常規使用氨基酸或短肽型配方。（A）

活動期克羅恩病患者，使用特殊EN配方[中長鏈脂肪乳或者添加w-3脂肪酸、谷氨醯胺、轉化生長因子-β（TGF-β）]與普通配方的腸內營養相比，對結局無顯著影響。不推薦常規使用特殊EN配方。（A）

六、肝臟疾病EN指南

推薦使用NRS 2002對肝臟疾病患者進行營養風險篩查。（A）

肝臟疾病患者經腸道攝入的目標是35-40kcal/(kg.d)，蛋白質1.2-1.5g/(kg.d)。（D）

存在營養攝入不足的患者，優先考慮EN 。（A）

肝硬化失代償或肝性腦病的患者，應該給予含BCAA的EN。（A）

由於存在較高的併發症風險，不推薦肝臟疾病患者應用經皮內鏡下胃造口置管。（D）

對EN難以達到營養攝入目標的患者，推薦給予PN。（B）

不推薦沒有肝性腦病或肝功能不全的患者常規使用靜脈BACC。（D）

七、肝移植EN指南

肝移植術後只要生命體征穩定即可開始營養支持。（A）

不能聞及腸鳴音不是肝移植術後經腸管飼的禁忌症。（C）

給予營養支持時，首選EN，當EN不能滿足需要量的60%時，輔以PN。（C）

EN時，首選經口營養補充，如胃蠕動尚未恢復，給予經腸道管飼。（C）

限於腸道的耐受能力，管飼起始速度要慢（10-20ml/h），視耐受情況逐漸加快。（C）

從管飼向經口飲食過渡中，管飼可以定時給予，經口攝入量達目標量的2/3或3/4時，可停用管飼。（D）

整蛋白型製劑適用於大多數肝移植患者，但在EN啟動階段宜將製劑稀釋後再用。（C）

術前有肝性腦病的患者，術後早期應給予富含支鏈氨基酸的製劑。（A）

推薦肝移植後使用含益生菌（如乳酸桿菌）的高膳食纖維的EN製劑。（B）

服用他克莫司前後不需中斷EN 。（B）

活體肝移植時，供體的營養支持原則與接受腹部大手術者相同。（C）

對移植術後患者進行長期的營養狀況檢測和飲食指導。（C）

八、心血管疾病EN指南

心功能不全、心源性惡病質及接受體外循環手術的患者，應常規進行營養風險篩查。（A）

對有營養風險的患者，應進一步進行營養評定，並制定營養支持計劃。（B）

心血管疾病疾病患者不常規推薦使用PN。（D）

需要營養支持時，若腸道有功能，首選EN。（D）

九、神經系統疾病EN指南

腦卒中急性期合併吞咽困難者，推薦7天內開始EN，推薦鼻胃管餵養。（A）

痴呆早期患者推薦加強經口營養支持。（C）

痴呆晚期患者推薦管飼餵養。（B）

任何原因引起的神經性吞咽困難者（包括腦卒中所致），短期吞咽困難推薦鼻胃管餵養，長期吞咽困難（超過1個月）推薦PEG餵養。（A）

任何原因引起的昏迷患者，短期（1個月以內）昏迷推薦鼻胃管餵養，長期（超過1個月）昏迷（如持續性植物狀態）推薦PEG餵養。（D）

十、糖尿病EN指南

糖尿病患者應進行營養指標檢測和營養評估，糖尿病或應激性高血糖患者，營養支持的適應證與非糖尿病患者無區別。（D）

經口攝入不足或不能經口攝食且胃腸道有功能的糖尿病患者，首選EN。（A）

在血糖監測和血糖控制穩定的情況下，一些非糖尿病EN配方可用於糖尿病患者，但要避免過量過快地提供糖類，應緩慢持續給予，有條件時最好選用EN輸注泵緩慢持續滴注。（C）

對於需要EN支持的糖尿病患者，有條件時可選用糖尿病適用型EN製劑。（A）

給予糖尿病患者營養支持時，應嚴密監測血糖，根據血糖變化調整營養液輸注速度及胰島素的用法與用量。（A）

十一、惡性腫瘤EN指南

1、惡性腫瘤非終末期患者（預計生存期超過3月）

至今尚無證據表明PN/EN對惡性腫瘤生長有何影響，因此，腫瘤不應影響患者接受PN/EN的抉擇。（D）

惡性腫瘤患者營養支持的適應證（D）：

1）已存在營養風險或營養不良（營養不足），或預計患者不能進食時間>7天；

2）預計口服攝入量不足（小於預計能量消耗的60%）>10天；

3）營養攝入不足導致近期體重下降>5%的患者，應結合臨床考慮有無營養支持指征。

藥物治療：惡性腫瘤有惡病質的患者，給予孕激素可能改善食慾並提高其生活質量。（A）

惡性腫瘤患者的營養製劑可採用標準配方。（D）

圍手術期惡性腫瘤患者營養支持的適應證可參照圍手術期患者的營養支持。（A）

對頭頸部癌或食管癌患者，在放療或放化療期間，應給患者詳細的飲食諮詢和口服營養補充（ONS），以增加攝入。（A）

2、惡性腫瘤終末期患者（預計生存期不足3月）

如患者同意，可以提供EN，以儘可能減少體重丟失。（C）

在接近生命終點時，大部分病人僅需極少量食物及水來減少饑渴感。（B）

很少量水也有助於防止由於脫水引起的精神混亂。（B）

十二、腎功能不全EN指南

腎功能不全患者常存在營養風險。推薦用NRS 2002方法進行營養風險篩查。對有營養風險的患者，結合臨床，制定營養支持計劃。（A）

如需營養支持，首選EN。（A）

不推薦常規給AKI患者PN。（D）

透析治療可能導致微量營養素的丟失增加，需要加以補充，但應避免過量補充導致不良反應。（D）

ICU的AKI成年患者，1500-2000kcal/d的整蛋白型EN通常已可滿足其對電解質的要求。但仍需對患者進行個別評估，以使治療個體化。EN開始後應密切監測血電解質變化。（D）

AKI患者的蛋白質需求如下（D）：

1）保守治療：0.6-0.8g/kg/d；

2）血液透析：1.0-1.5g/kg/d；

3）合併高代謝的患者：1.5-2.5g/kg/d。

對AKI患者，膳食和口服營養補充（ONS）不能滿足要求時，應考慮管飼；EN不能滿足需要量時，聯合PN。（C）

整蛋白型EN可滿足大多數AKI患者的需求。（C）

腎病專用型EN製劑有助於防止AKI患者出現電解質紊亂。（D）

對於穩定的慢性腎功能不全，體重在正常範圍者，經腸道熱量攝入達到35kcal/kg/d有助改善氮平衡，超重或低體重的患者可能需要能量供給的調整。（A）

CRF非替代治療的患者，其攝入氨基酸/蛋白質的目標為：0.55-0.60g/kg/d，其中2/3為優質蛋白。（B）

CRF患者的電解質需要量為：磷0.6-1.0g/d，鉀1.5-2.0g/d，鈉1.8-2.5g/d；對有營養風險的CRF患者，使用標準整蛋白EN製劑一般不超過1周，需要長期EN時，使用腎病專用配方為宜。（D）

必需氨基酸、α-酮戊二酸與極低蛋白入量（0.3g/kg/d）的聯合應用，有助於延緩CRF患者腎功能的惡化。（B）

十三、艾滋病EN指南

在疾病早期提供營養均衡的膳食指導，鼓勵患者形成良好的飲食方式。（A）

推薦使用NRS 2002進行營養風險篩查。（A）

當患者出現顯著體重下降（3個月內體重下降>5%）、BMI<>

營養支持的方式，應首先改善患者經口攝入食物的質和量。若無法達到攝入目標，方考慮管飼和腸外營養。營養支持的流程可順序表示為：口服補充→EN管飼→PN。原則上，每一步驟在實施4-8周後若效果不佳方考慮實施下一步驟。（C）

HIV感染後靜息能量消耗（REE）增加，有癥狀感染者增加程度較無癥狀感染者更明顯。（B）

穩定期感染者蛋白質攝入量應達到1.2g/kg/d，而急性期應達到1.5g/kg/d。（B）

口服營養補充（ONS）能有效促進HIV感染者的營養狀況，並在短期內增加體重。（A）

微量營養素攝入目標應以達到，而不是超過正常居民推薦攝入量為宜。對HIV陽性幼兒，應常規補充維生素A。（B）