個體化用藥：改變我們對自身疾病的認識

06-07

癌症是一種死亡率較高的疾病。每一個人在面臨癌症時，都希望能夠獲得最好的治療。

40年前，對於癌症的治療是「one size fits all」，因此有的人還活著，有的人已經死了；

40年後的今天，「顛覆醫療」的概念已經在醫學界嶄露頭角，也引起了業界的對「個體化用藥」的強烈呼籲。

目前，一些大型的醫院開始涉足腫瘤基因組測試這項診斷服務（某些高端私立醫院已為富人開展每年1次的全基因組測試）。

通過如此對個體的基因組測試，醫生不僅可以推斷出患有腫瘤的概率，還可以預測現有的藥物對患者的腫瘤受體是否有效。由此拉開醫學從「循證醫學」向「精準醫學」的重大進步。

2004年的諾貝爾化學獎獲得者Aaron Ciechanover（阿龍·切哈諾沃）曾說過：青黴素（盤尼西林）的發現可以算是藥物開發史上的第三次革命，而如今針對特定患者開發的「靶向藥物」的開發可能引爆第四次革命。

全基因組測序是一把雙刃劍

隨著基因測序技術的普及和費用的降低，全基因組測序具有兩面性。

利：助力醫學治療「未病」

去年，安吉拉朱莉母親在56歲因患有卵巢癌而早逝，出於對自己遺傳基因患癌可能性的擔憂，她做了「全基因組診斷測試」，並檢測到她的BCRA1基因有87%的患有乳腺癌和50%患者卵巢癌的概率，於是選擇作了雙切乳房的手術。通過手術，使得患乳腺癌的可能降低到了5%以下。

目前對於BCRA1基因發生變異研究很深入：發現只有低於5%的BRCA基因突變。但是當一個家庭中有直系親屬因患與BRCA基因相關的腫瘤疾病而早逝時，會使下一代患有同樣疾病的概率增加很多。

當人類都能很便捷地了解自己的基因時，即使生活充滿了再多的挑戰，也不會恐嚇道我們：因為一切皆在掌握中。

擔憂1：會引來社會、保險公司的基因歧視

假如我做了全基因檢測的話，知道了些不好的情況，是否會引來周圍人對我的歧視？

過去，基因歧視曾對一些美國人的就業和尋求醫療造成影響。研究過歷史的人會發現，20世紀70年代，許多美國黑人由於攜帶鐮狀細胞貧血病基因，而被工作和醫療保險拒之門外。

於是，2008年5月底，美國總統布希簽署了《反基因歧視法》（Genetic Information Nondiscrimination Act），禁止人壽保險公司以某人具有對某種疾病的易感基因為由，取消、拒絕對他進行保險或提高保險費用。同時，此項由美國白宮和參議院通過的法令禁止僱主以遺傳信息為依據進行僱傭、解聘、升職、加薪，或做出任何與僱傭行為有關的決定。

現如今，假設基因測序被完全開放，我們的法律還未做到要保護「基因弱者」這一點，一旦得知某人患某種疑難雜症的概率高於平均值，會不會保險公司提高保費或者甚至拒保的可能？

古時候作戰講：兵馬未動糧草先行。用到我們醫學上來說應該是：診斷未開，醫保先行。

而現在最大的問題貌似是：基因診斷這項技術的發展成熟有可能已超越我們對診斷結果的處理能力。我們的醫生對患者的「基因知情權」還沒有形成規範統一的認識，我們的保險行業還未對個人基因的細微差異而造成較高概率的不同表達，形成統一的保險標準。

因此，科學進步推進了我們的醫學發展，對基因隱私獲勝——新測試或治療還需要法律等其他人文情懷的關照。

擔憂2：如何教育患者？

患者不能理解概率的計算呢？每當我們談到預防性的基因測試時，我們聽到最多的質疑和擔憂是：假如我做了全基因檢測的話，顯示患腫瘤的高表達的概率，都不能愉快地生活了，萬一搞不好還因此得了抑鬱症，怎麼辦啊？

畢竟在這個世界上，並非所有人都和安吉拉朱莉一樣內心強大啊。有的人可能選擇去做一個測試，但他更希望聽到的是「報喜不報憂」的診斷結果。一方面我們思考應該以何種方式去教育我們的患者，避免患者在得知自己基因存在一些缺陷，在尚未患病時就提前尋求極端措施的做法。

另一方面，當用戶聽到自己的基因測試結果是患各種腫瘤較小的情況下，他們肯定就會粗心，忽視平常的醫療檢查，並採納不健康的生活方式，這又該如何解決？

擔憂3：如何教育醫生？

除了上述所說的教育病人面臨新的挑戰，一些醫生有困難提供基因測試的全面和敏感的信息。除了，少數有責任心的醫生為藉助基因測序的結果進行個案研究：這種葯適合我的病人的基因型嗎？政府會批准它嗎？（FDA批准的藥物可能不僅限於某些基因型）。並且即使藥物標籤指定了一個基因，但是我們的「個體化用藥」對於不同的患者一般即使是同類藥物劑量也會有所不同。

當正確的基因測試也會因「個體化差異」導致每個人都涉及的主要問題——不準確的測試結果呢？我們應該怎麼辦？

目前，一些政治辯論集中於基因檢測的規定與制度及應用範圍，而未考慮基因測試這項技術本身未因「個體化差異」出現的結果差異。因為在一些「政客」看來，基因測序儀等相關基因測試的工具是醫療器械不是藥物，因此不需要進行臨床試驗。不過隨著市場的規範，美國和歐盟正在進行基因檢測相關設備的臨床測試。

展望：行走在基因測序產業邊緣的「模糊地帶」個體化醫療是趨勢

儘管這個行業存在著諸多挑戰，但是醫學的發展正在無情地指向「個性化醫療」，上述問的那些問題將變得無處不在。

在這些敢吃「螃蟹」的第一批商業者眼中，現在的藉助「基因測序」工具的「個性化醫療」仍然是一個「模糊地帶」。

許多人甚至不知道知道我們有什麼，更不知道不知道該做什麼？

他們唯一篤信的是：我們既然全人類都渴望更好的護理，更好的醫療，更好的生活方式；我們就必須要回歸到生命最本源的東西來尋找答案。