【2016CIHFC】樊曉寒：心肌收縮力調節器（CCM）在心力衰竭中的應用

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CCM植入技術和作用機制簡介

慢性心力衰竭人群 & 醫療費用

高死亡率的惡性疾病

1.在幾乎所有的慢性疾病中生活質量最差

2.預後比許多腫瘤都更差

3.40% 的患者在12個月內死亡

4.65%的患者在60個月內死亡

針對心衰的新型非藥物治療-CCM

CCM治療慢性心力衰竭

局部效應至全身效應

臨床試驗中的作用機制

1.對患有心力衰竭的人受試者和動物進行研究，結果表明，對CCM治療響應的多個重要的鈣調蛋白的mRNA表達顯著提高，與胎兒基因程序逆轉相一致

動物實驗結果

2.隨著時間的推移，局部改變可導致跨心肌遠端區域應力的卸荷和基因表達的正常化。這些均可中斷「重塑級聯」，並誘導全身逆向重塑和心臟功能的改善。對人的3D回聲研究和動物心室造影研究表明，CCM治療3個月內進行逆向重塑。

人體實驗結果

12 年深入的臨床研究- 最終揭開奧秘

適用於CCM治療適應證

1.強烈推薦的候選者:

心功能II~III級；

LVEF<35%；

窄QRS間期（<120ms）；

2.可以考慮的候選者:

心功能II~III級；

LVEF35~45%；

窄QRS間期；

3.不合適的候選者:

有緩慢型心律失常起搏指征的患者；

寬QRS有CRT治療指征的患者；

心功能I級；

心衰治療新療法

1.心臟收縮力調節器(CCM)

2.脊髓刺激

3.頸動脈竇神經刺激

4.頸迷走神經刺激

5.心臟房室結迷走神經刺激

6.植入式血流動力學監測裝置

「然而，除了CCM，沒有可供參考的基於隨機研究數據，並且以上所有設備均無臨床數據，尤其是死亡率數據可供參考」

隨機對照研究

1.FIX-CHF-4

（1）FIX-CHF-4 試驗設計

納入：EF ≤35%、II類或III類、優化的藥物治療

排除：峰值VO2 < 10 ml/min/kg、活動性心肌缺血、持續性心房顫動、適用於CRT

主要療效指標：峰值VO2, MLWHFQ

次要指標: NYHA, 6分鐘步行設計：交叉RCT

（2）FIX-CHF-4 CCM提高運動耐受和生活質量

(第二個研究周期結束時的結果)

2.FIX-HF-5 II

（1）

主要療效指標：24周VAT增加 >20%

次要指標：24周時的pVO2, MLWHFQ

主要療效指標:全因死亡率；50周時的全因住院率

（2）FIX-HF-5 II–實驗設計

（3）FIX-HF-5 II–基線統計學

（4）FIX-HF-5 II–研究結果

（5）FIX-HF-5 II–安全性結果

主要安全指標符合：全因死亡率和全因住院率組成的非劣效性；

1年研究CCM組和OMT組類似的不良反應；

(從隨機化到研究開始日期，CCM組的不良反應時間略多)；

（6）FIX-HF-5 II 亞組分析

納入標準：NYHA III，EF≥25%

納入患者：CCM: 106，OMT: 97

（7）FIX-HF-5 II亞組分析–基線特徵

（8）FIX-HF-5 II 亞組分析–結果（24周）

- OMT和CCM組的不良事件發生率均較低，且兩組之間無差異 (p=0.326)

（9）臨床數據綜述

（10）從CRT的角度看CCM的臨床效果

3CCM真實世界長期臨床應用效果

長期數據（德國Mannheim)

自2004年-2012年入選81例接受CCM治療的患者，平均隨訪34.2 ± 28月（6-123月），CCM治療的死亡率與MAGGIC評分預測的死亡率進行比較

長期數據 (n=81) – 效應參數

表2 基線及隨訪時的效應參數（平均值和SD）

長期數據 (n=81) – 死亡率

表4 採用病因學對長期死亡率進行分類

死亡率的改善與下列指標的長期改善相關：NYHA- NT-proBNP - 運動耐受、EF- QOL

長期數據 (Mannheim) – 存活率

圖1 觀察Kaplan-Meier生存曲線（藍色）與MAGGIC分值提供的1年和3年生存點評估的比較結果。（關於附圖說明中的顏色參照說明，讀者參照的是文獻的在線版本）

香港CCM6年隨訪

晚近，香港中文大學Ming Liu團隊針對LVEF＜40%的中重度心衰患者進行CCM術後長達6年的隨訪，結果發表在International Journal of Cardiology上。

研究方法

研究類型：病例對照研究

試驗組：41例LVEF＜40%心衰患者

對照組：41例年齡、性別、LVEF、心衰病因與試驗組匹配的心衰患者

研究方法：

主要終點：全因死亡

次要終點：心源性死亡；心衰惡化住院；複合終點：死亡 心衰惡化住院

研究結果：全因死亡

研究結果：次要終點

圖a 次要終點兩組對比：CCM組明顯低於對照組（58% vs 78%，p=0.005）

圖b、c：亞組分析提示，在LVEF＜25%的心衰人群中，兩組次要終點發生率差別不大。但對於LVEF在25%-40%之間的患者，次要終點事件發生率差別仍然明顯（CCM組 vs 對照組 52% vs 88%，p=0.001）

中國大陸臨床應用分析

目前在國內四家中心申請了新技術應用，目前植入8例患者，其中1例患者進行了心臟移植，其餘6例臨床研究終點設計為6個月，進行長期隨訪。

第一例植入CCM患者情況

男性，58歲，擴張型心肌病，病史15年；藥物治療10餘年，仍反覆發作心衰癥狀，目前NYHA心功能III級；超聲示LVEF20.3% （LVEF <35%）；ECG示：窄QRS間期108ms；無緩慢型心律失常起搏指征；無CRT治療指征。

治療策略:植入CCM

於2014年12月30日在阜外醫院局麻下植入CCM（型號為OPTIMIZERTM IVs IPG）

術程順利，患者平卧12小時後下床活動，一周後出院。

隨訪 3個月數據對比

第3例：ICD CCM

植入時間：2015年5月27日

植入位置：右胸部鎖骨下

導線置入位置：心房導線置於右心耳。兩根右心室導線置於右心室中位和低位間隔部，用於心臟收縮力調節信號發放。

對於植入ICD的患者，需確保心臟收縮力調節導線與ICD導線之間留有足夠的間距(至少2cm)

術後隨訪三個月 LVEF

生活質量評分改善86%

6分鐘步行距離提高188%

CCM彌補CRT治療空白

適用人群：QRS窄波，藥物療效不佳，左室射血分數小於等於35%的慢性心律衰竭患者

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