冠心病營養治療

冠心病營養治療

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱，普遍認為高脂血症、高血壓病、糖尿病、吸煙、肥胖和缺少體力活動是致病的危險因素。40歲以後發病率逐漸增加，也有遺傳影響。絕大多數冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化所引起，早期改變是動脈內膜脂質沉著，繼之引起內膜結締組織增生，造成動脈管腔的狹窄，以至閉塞。脂質代謝紊亂和動脈壁功能障礙是發生動脈硬化的重要因素。臨床上高脂蛋白血症可繼發於動脈粥樣硬化，而高脂蛋白血症又可促進動脈粥樣硬化的發生和發展，兩者互為因果有密切關係。

一、飲食組成與冠心病

(一)脂類影響

1.脂肪數量 飲食脂肪的質與量對血脂水平有影響，流行病學調查結果表明飲食脂肪攝入總量與動脈粥樣硬化症發病率和死亡率呈明顯正相關。飲食脂肪總量是影響血中膽固醇濃度的主要因素，攝入脂肪佔總能量40%以上的地區，居民動脈粥樣硬化發病率明顯升高。日本人均攝入脂肪量為總能量10%，動脈粥樣硬化症者較為少見。WHO證實55歲男性每人每天攝入脂肪量，或占飲食總能量的比例與冠心病死亡率之間呈明顯正相關，故減少飲食脂肪攝入是防止冠心病的有效措施。《推薦的每天飲食中營養素供給量》規定，飲食脂肪的供給量為年齡45歲以上應佔總能量20%～25%。

2.脂肪質量 飲食脂肪的質比量對動脈粥樣硬化發病率影響更加重要。飲食脂肪由三醯甘油組成。人體每天必須從食物中獲得不飽和脂肪酸，稱為必需脂肪酸。必需脂肪酸亞油酸是合成具有重要生理活性物質的原料，可降低血清膽固醇濃度和抑制血凝，防止動脈粥樣硬化形成；與冠心病發生關係非常密切。魚類含有較多多不飽和脂肪酸，吃魚較多的日本人和吃橄欖油較多的地中海沿岸居民冠心病發病率並不高。丹麥人攝入脂肪140g/d，而英美人為120g/d，冠心病發病率與死亡率均較低於後者，因丹麥人飲食動物脂肪較少，而英美飲食中每天動物脂肪可達100g，提示脂肪質比量對冠心病發病影響更大。脂肪酸所起的作用取決於其飽和程度，飽和脂肪酸對血膽固醇的影響取決於碳鏈的長度；軟脂酸和豆蔻酸可使血膽固醇明顯升高，短於12碳的中鏈脂肪酸對血膽固醇影響較小，但硬脂酸和中鏈脂肪酸能使血三醯甘油升高。飲食中各種脂肪酸對血清膽固醇和三醯甘油的影響是肯定的，佔總能量3%的亞油酸是最小有效劑量。含亞油酸豐富的食物(表13-1)以植物油為主。

表13-1 食物中亞油酸的含量(g/100g)

食物來源 亞油酸 食物來源 亞油酸

紅花油 73 向日葵籽 30

玉米油 57 巴西核桃 25

棉籽油 50 人造黃油 22

大豆油 50 南瓜籽 20

芝麻油 40 西班牙花生 16

黑核桃油 37 花生醬 15

英國核桃 35 杏仁 10

3.多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸之比 飲食中增加多不飽和脂肪酸，即亞油酸、亞麻酸和花生四烯酸的含量，同時減少飽和脂肪酸的供給，血清膽固醇水平有中等程度的下降，並有降低血液凝固的趨勢。但多不飽和脂肪酸(P)與飽和脂肪酸(S)之比，即P/S比值更為重要。當前推薦P/S比值範圍是從1:1～2:1。當攝入飽和脂肪酸增高時，血液膽固醇水平上升，而增加亞油酸可阻止膽固醇增高。常見食物的脂肪含量及其脂肪酸構成見表13-2。

表13-2 食物的脂肪含量及其脂肪酸構成

食物名稱 脂肪含量 脂肪酸構成（占脂肪總量%）

（g/100g食部） SFA MFA PFA 其他

豬油 99.6 43.2 47.6 8.9

牛油 99.7 61.8 34.0 4.5

羊油 99.7 57.3 36.1 5.3

雞油 99.7 25.9 45.8 26 2.2

鴨油 99.7 29.3 15.7 15.0

黃油 98.8 56.2 36.7 6.3

豆油 99.9 15.9 24.7 58.4 0.8

茶油 99.9 10.0 78.8 11.1 0.8

玉米油 99.2 14.5 27.7 56.8 1.1

花生油 99.9 18.5 40.8 28.3 0.9

芝麻油 99.7 15.3 38.3 4.9

菜子油 99.9 3.6 82.8 14.0

棉子油 99.8 24.3 27.0 44.7 0.7

棕櫚油 100 43.4 44.4 12.1

豬瘦肉 6.2 34.9 48.8 13.8 2.5

豬肥肉 90.4 41.7 49.7 8.7

豬舌 18.1 37.6 49.3 12.4 0.2

豬肝 3.5 43.2 27.3 26.0 2.1

豬腎 3.2 42.0 33.1 21.6 1.2

豬肚 5.1 51.0 39.9 8.6 0.3

牛瘦肉 2.3 51.8 43.1 5.0

羊瘦肉 3.9 48.2 38.3 14.3 0.7

兔肉 2.2 40.9 26.2 32.7 0.7

牛奶 3.2 53.8 36.3 7.5 1.5

全脂奶粉 21.2 58.3 29.4 5.9 2.3

羊奶 3.5 66.0 29.3 4.0

雞脯肉 5.0 34.6 41.3 24.6 0.8

鴨脯肉 1.5 30.2 50.0 19.5 0.3

雞蛋粉 36.2 29.9 38.3 29.1

雞蛋黃 28.2 36.8 49.5 11.8 2.1

大黃魚 2.5 39.2 38.5 16.4 6.3

帶魚 4.9 44.9 37.2 12.8 5.4

草魚 5.2 27.0 39.4 23.6 4.0

鯉魚 4.1 27.9 45.7 20.6 1.6

鯽魚 2.7 29.0 43.1 25.3 1.2

對蝦 0.8 35.9 28.2 12.1 18.3

*瘦肉無脂肪，肥肉無肌肉。

4.膽固醇 冠心患者血清膽固醇濃度明顯高於正常人，冠心病多發國家居民血清膽固醇濃度比低發地區人群要高得多；飲食膽固醇攝入量與動脈粥樣硬化發病率呈正相關，且飲食膽固醇過高引起高膽固醇血症和動脈粥樣硬化一致。其原因可能是人腸對膽固醇吸收比較低，食物膽固醇量越高，吸收也相應增加，但不呈直線相關。若每天攝入300mg時吸收40%～60%，當每天進食2000～3000mg膽固醇時，則最多只能吸收20%；食物膽因醇對內源性膽固醇的合成有反饋作用，當食物膽固醇攝入量較多時，則抑制內源性膽固醇合成。但此反饋機制僅存在於肝臟，而腸合成則不受其制約；故進食膽固醇過多，仍可使血膽固醇含量增高；而脂肪有助於膽固醇的吸收，故低膽固醇飲食同時應為低脂肪飲食。植物固醇，特別是谷固醇結構與膽固醇相似，不易被吸收，且有競爭性抑制膽固醇吸收的作用。每天給於大劑量谷固醇，3～6g/次，每天3次，可使血膽固醇明顯降低。

表13-3 常見食物中膽固醇含量（mg/100g）

食物 膽固醇 食物 膽固醇

豬瘦肉 81 填鴨 96

豬肥肉 109 普通鴨 94

豬腦 2591 雞蛋 585

豬舌 158 雞蛋黃 1510

豬肝 288 松花蛋 608

豬腎 354 鵪鶉蛋 515

廣東臘腸 94 大黃魚 86

牛瘦肉 58 帶魚 76

牛肥肉 133 青魚 108

羊瘦肉 60 草魚 86

羊肥肉 148 墨魚 226

兔 59 對蝦 193

牛奶 15 青蝦 158

鮮及酸牛奶 12 海參 62

全脂牛奶粉 110 鯽魚子 460

脫脂牛奶粉 28 煉豬油 93

羊奶 31 黃油 295

雞 106 奶油 168

雞肝 476 冰淇淋 86

5.磷脂 在肝內合成，以結合蛋白的形式在血液中運輸，卵磷脂是血漿主要成分。卵磷脂使膽固醇酯化形成膽固醇酯，酯化作用增強時，膽固醇不易在血管壁沉積，或使血管壁的膽固醇轉入血漿而排出體外。黃豆卵磷酯有效地降低血膽固醇濃度，並能防止動脈粥樣硬化。

(二)碳水化合物 碳水化合物也可引起高脂血症，故將高脂血症分為脂肪性和碳水化合物性高脂血症。歐美國家多為脂肪引起的高脂血症；調查發現蔗糖消耗量與冠心病發病率和死亡率的關係比脂肪消耗重要。肝臟能利用遊離脂肪酸和碳水化合物合成VLDL，故碳水化合物攝入過多，同樣使血三醯甘油增高。碳水化合物過多可致肥胖，而肥胖是高脂血症易發因素。碳水化合物攝入量和種類與冠心病發病率有關；若以澱粉為主，肝臟和血清三醯甘油含量都比給予果糖或葡萄糖時為低，增加飽和脂肪酸比例，則多不飽和脂肪酸減少；給予蔗糖也有類似現象。果糖對三醯甘油影響比蔗糖大，說明果糖更易合成脂肪，其次為葡萄糖，澱粉更次之。

(三)蛋白質 供給動物蛋白質越多，動脈粥樣硬化形成所需要的時間越短，且病變越嚴重。動物蛋白質升高血膽固醇的作用比植物蛋白質明顯得多。植物蛋白，尤其是大豆蛋白有降低血膽固醇和預防動脈粥樣硬化作用；用大豆蛋白替代動物蛋白，可使血膽固醇下降19%左右。

動物食品含較高膽固醇及飽和脂肪酸，大豆蛋白既含有豐富的氨基酸，還有較高植物固醇，有利於膽酸排出，減少膽固醇合成。大豆卵磷脂對膽固醇運轉有幫助作用，因此供給大豆蛋白不會導致冠心病發病率增高。

(四)能量 維持理想體重，是預防冠心病營養治療的目標。飲食攝入能量過多，可引起單純性肥胖，肥胖者血膽固醇合成增高。限制能量體重下降，血清膽固醇和三醯甘油也顯著下降。能量分配對血清膽固醇有影響，如把全天能量過多地集中於某1餐，可使高脂血症發病率增高。肥胖者冠心病發病率顯著增高，通常能量每消耗28kJ(6.8kcal)，體重降低1g。但增加能量供給的同時加大活動量，對機體無任何影響，不會導致血脂和膽固醇升高。

(五)維生素

1.維生素C 可降低血膽固醇，因膽固醇代謝過程中，均需要維生素C參與，如缺乏則膽固醇在血中堆積，而引起動脈粥樣硬化。維生素C可增加血管韌性，使血管彈性增強、脆性減少，可預防出血。生物黃酮類有類似維生素C的功能，能保護維生素C和防止其降解的功能。

2.維生素E 對心臟及血管的作用機制較複雜，最重要的生理功能是抗氧化作用。防止多不飽和脂肪酸和磷脂的氧化，有助於維持細胞膜的完整性，提高氧利用率，使機體對缺氧耐受力增高，增強心肌代謝對應激的適應能力。維生素E還能抗凝血、增強免疫力、改善末梢循環，防止動脈粥樣硬化。

3.維生素B1 維生素B1缺乏使心肌代謝障礙，嚴重可導致心衰，出現腳氣病性心臟病臨床癥候。維生素B1供給要充足，能量越，碳水化合物和蛋白質比例越高，則維生素B1需要量也越大。

4.維生素PP 是強解脂藥物，大劑量治療高脂蛋白血症有一定療效。對VLDL和LDL作用較顯著，而HDL則增高，有抗動脈粥樣硬化功效。大劑量維生素PP有不良反應，故國內應用較少。

5.維生素B6 與亞油酸同時應用，能降低血脂；因維生素B6能促進亞油酸轉變成花生四烯酸，花生四烯酸可使膽固醇氧化為膽酸。

(六)礦物質及微量元素 對高脂血症及冠心病的發生有一定的影響，鈣、鎂、銅、鐵、鉻、鉀、碘、氟對心血管疾病有抑制作用，缺乏時可使心臟功能和心肌代謝異常。補充鉻可提高HDL濃度，降低血清膽固醇的含量。鋅過多或銅過低血清膽固醇含量增加，鋅銅比值高時，血清膽固醇也增高，流行病學調查發現冠心病發病率高的國家鋅銅比值也高。鉛、鎘對心血管疾病的發病有促進作用。

(七)其他

1.食物纖維 可縮短食物通過小腸的時間，減少膽固醇的吸收；在腸與膽酸形成絡合物，減少膽酸重吸收。高纖維飲食可使血漿膽固醇降低，因高纖維可使膽固醇絕大部分轉變成膽酸，少量進入血循環；而低纖維素時僅少量膽固醇變成膽酸，絕大部分進入血液，使血清膽固醇增高。因此，食物纖維對脂質代謝、碳水化合物代謝和預防動脈粥樣硬化都具有良好的作用。尤以果膠、樹膠和木質素降膽固醇效果最好。

2.蔥、蒜揮髮油 有預防冠心病作用，能防止血清膽固醇增高，或降低血液凝固性。柑桔汁中黃酮類化合物有防止血栓形成的作用。

3.酒 大量飲酒可引起三醯甘油增高，酒精促進肝內脂肪生成，剌激VLDL合成，引起脂肪肝和高三醯甘油血症；故WHO認為從健康的角度不提倡飲酒。

二、營養治療原則 應減少飲食能量以控制體重，減少脂肪總量及飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量，增加多不飽和脂肪酸，限制單糖和雙糖攝入量，供給適量的礦物質及維生素。

(一)能量 以維持理想體重為宜，其中年齡和體力活動程度最重要。中年以後隨著年齡的增長，體力活動和日常其他活動相對減少，基礎代謝率也不斷下降，因此每天所需的能量也相應減少。若有超重，應減少能量的供給以降低體重。評價體重是否正常，最簡便方法是身高(厘米數)減去105作為體重上限。標準體重()=身高(cm)-105(或110)；30歲以上>15%過重，30歲以下>標準體重10%為過重，>標準體重20%為肥胖。蛋白質佔總能量13%～15%、脂肪<20%、碳水化合物65%左右為宜。有高膽固醇血症者，脂肪比例可降至16%，高三醯甘油血症者，碳水化合物應控制在55%上下。切忌暴飲暴食，避免過飽，最好少量多餐，每天4～5餐。

(二)控制脂肪 脂肪量佔總能量20%，不應超過25%。多用植物油，作為預防飲食時，P/S比值應>1；治療飲食時，多不飽和脂肪酸為15～20g/d，P/S比值應>2.0；禁用動物脂肪高的食物。

(三)限制膽固醇 食物膽固醇供給，作為預防飲食時限制在300mg/d以下，治療飲食低於200mg/d；禁用高膽固醇食物。脂肪酸與膽固醇及P/S含量可參考表6-2。

(四)碳水化合物 宜選用多糖類，占能量<65%為宜。因食物纖維、谷固醇、果膠等可降低膽固醇；肥胖者主食應限制，可吃些粗糧、蔬菜、水果等含纖維素高的食物，對防治高脂血症、糖尿病等均有益。應限制含單糖和雙糖高的食品。

(五)蛋白質 蛋白質按勞動強度供給，其中輕度體力勞動為1.26g/kg；極重度體力勞動可達1.75g/kg，動物蛋白占蛋白總量30%。冠心病飲食蛋白質應佔總能量15%，或按2g/kg供給。盡量多用黃豆及其製品，如豆腐、豆乾、百頁等，其他如綠豆、赤豆也很好；因豆類含植物固醇較多，有利於膽酸排出，且被重吸收量減少，膽固醇合成隨之減少。魚類中河魚或海魚，大部分含膽固醇較低，如青魚、草魚、鯉魚、甲魚、黃魚、鯧魚、帶魚等膽固醇含量<100mg%，所以每天吃250g魚，其膽固醇含量<300mg/d，故魚油脂肪在防治冠心病中有重要的價值。牛奶含抑制膽固醇合成因子，牛奶中脂肪和膽固醇使人擔憂，但每1瓶牛奶僅含9g脂肪，30mg膽固醇，故冠心病患者不必禁牛奶。雞蛋對冠心病的影響，主要是蛋黃中的膽固醇，1隻雞蛋約含250mg膽固醇；健康人每天增加1隻雞蛋，不影響血膽固醇；事實上適量吃雞蛋有益無害，但不宜多吃。

(六)供給充足維生素和礦物質 多食用新鮮綠葉蔬菜，深色蔬菜富含胡蘿蔔素和維生素C。蔬菜體積大可飽腹，含粗纖維多，減少膽固醇吸收。水果含能量低，維生素C豐富，含有大量果膠，山楂富含維生素C和胡蘿蔔素外，還有黃酮類物質，有顯著擴張冠狀動脈和鎮靜作用，多聚黃烷有降壓強心功能。海藻類，如海帶、紫菜、髮菜及黑木耳等食物富含蛋氨酸、鉀、鎂、銅、碘，均有利於冠心病治療，但蛋氨酸不宜過多；配製飲食時應注意鋅/銅比值不宜過高。各種食物中鋅/銅比值可參考表13-4。

表13-4 各種食物中鋅銅含量及比值(mg/L)

食物種類 鋅 銅 Zn/Cu比值 食物種類 鋅 銅 Zn/Cu比值

海味 17.5 1.49 11.7 水果 0.5 0.82 6.09

肉類 30.6 3.92 7.8 穀類 17.7 2.02 8.7

奶製品 8.6 1.76 4.8 油和脂肪 8.4 4.63 18.1

蔬菜 堅果 34.2 14.82 2.3

豆莢 10.7 1.31 8.1 調味品和香料 22.9 6.76 3.3

根 3.4 0.69 4.9 酒精飲料 0.9 0.38 2.3

葉和果 1.7 0.42 4.0 非酒精飲料 0.2 0.44 0.45

(七)食物選擇

1、冠心病飲食食譜舉例 冠心病低脂低膽固醇飲食食譜舉例見表13-5。

表13-5 冠心病飲食參考食譜

標準粉 50g 粳米 225g 燕麥片 50g 青魚 120g 豬瘦肉 45g

雞蛋 50g 百頁 70g 青椒 80g 木耳 15g 青菜 125g

胡蘿蔔 50g 番茄 120g 芹菜 125g 黃瓜 150g 蘋果 125g

香蕉 125g 豆油 20g 鹽 4g 味精 2g

總能量 8.83MJ(2111.2kcal) 氮：能量 1：133.07 P/S比值 1：1.92

碳水化合物 311.6g(59.0%) 蛋白質 99.1g(18.7%) 脂肪 52.0g(22.1%)

動物蛋白 39.7g(39.9%) 豆類蛋白 17.1g(17.3%) 膽固醇 458.5mg

動物脂肪 13.4g(25.7%) 食物纖維 18.6g 維生A 908.1μg

鉀 2490.3mg 鈉 1946.8mg 鈣 973.1mg

2.可用食物 糧食類，豆類及其製品、豆漿，蔬菜、水果，酸牛奶、脫脂牛奶、雞蛋清、魚、去皮雞肉、小牛肉、野禽及豬瘦肉。鮮蘑菇、香菇、大豆蛋白、豆漿、豆製品、赤豆、綠豆、豌豆、毛豆、菜豆、鯧魚、黃花魚、大蒜、大蔥、韭菜、海帶、芹菜、茄子、黑木耳、核桃仁、芝麻等均有降脂作用。

3.限制食物 去掉可見脂肪的牛羊肉及火腿、除小蝦外的貝類及蛋黃等。

4.禁用食物 含動物脂肪高的食物，如肥豬肉、肥羊肉、肥鵝、肥鴨、剁碎的肉餡；高膽固醇食物，如豬皮、豬爪、帶皮蹄膀、肝、腎、肺、腦、魚子、蟹黃、全脂奶油、臘腸；含高能量及高碳水化合物食物，如冰淇淋、巧克力、蔗糖、油酥甜點心、蜂蜜、各種水果糖等，均為體積小產熱高的食物；剌激性食物，如辣椒、芥末、胡椒、咖喱、大量酒、濃咖啡等。