細菌性肺炎

細菌性肺炎畏寒、寒戰、高熱、胸痛、氣急、咳嗽、咯痰 細菌性肺炎指細菌引起的肺部炎症。（診斷要點）（一）病史1.肺炎球菌肺炎常有受寒、勞累、雨淋等誘因，多見於冬季、春季。金黃色葡萄球菌肺炎多繼發於金黃色葡萄球菌敗血症、呼吸道疾病或皮膚瘡癤等。革蘭陰性桿菌肺炎，多發生於老年、體弱、慢性呼吸道疾病及長期應用抗生素、腎上腺皮質激素等免疫抑製劑的病人。2.主要癥狀為畏寒或寒戰、高熱、胸痛氣急、咳嗽、咯痰。典型病人痰呈鐵鏽色。金黃色葡萄球菌肺炎，痰呈膿性或膿血性。肺炎桿菌肺炎，痰呈膿性或棕色膠凍狀。假單胞銅綠桿菌肺炎，痰多呈綠色膿痰。病人有發熱、畏寒，可伴有消化道癥狀。嚴重感染可發生神經系統癥狀，若並發周圍循環衰竭，稱為中毒性或休克性肺炎。（二）體格檢查：若胸部病變廣而淺表，叩診呈濁音或實音，語顫增強。若病變局限而深在，可無明顯異常。病變性質、部位不同，聽診呼吸音可降低，可聞及支氣管肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、濕羅音及胸膜摩擦音。伴心肌炎、心力衰竭或心包積液時，心濁音界擴大，重者有程度不等的意識障礙、紫紺，休克者血壓下降[ ≤10.7/5.33kPa(80/60mmHg)]四肢濕冷等。肺炎球菌性肺炎患者口唇常見單純皰疹。（三）輔助檢查1.白細胞 總數多升高，中性粒細胞顯著增加，核左移，胞漿內可見中毒顆粒。有菌血症或敗血症者血培養可呈陽性。2.痰塗片 肺炎球菌、金黃色葡萄球菌為革蘭陽性球菌，肺炎桿菌及假單胞銅綠桿菌均為革蘭陰性桿菌。痰培養可確定病原體，應爭取在使用抗菌藥物前做，有時需反覆培養方能獲得陽性結果，同時做葯敏為用藥參考。3.Ｘ線檢查 肺炎球菌肺炎常見大片均勻緻密陰影，按肺葉或肺段分布，以支氣管為中心者可見斑點狀、小片狀陰影。金黃色葡萄球菌肺炎，病變多呈小葉性，融合性肺段或肺葉實變，不久可形成膿腫、肺大皰、氣胸、胸膜炎、膿氣胸改變。肺炎桿菌肺炎和假單胞銅綠桿菌肺炎均可呈小葉或大葉性病變，易形成空洞。（治療原則）（一）一般治療 應注意高熱護理，及時對症處理，如冷敷、吸氧、祛痰、止痛等。（二）抗生素治療 肺炎球菌肺炎首選青黴素400萬u，2次/天，靜脈滴注。體溫正常應繼續治療3～4天。對青黴素耐葯或過敏者可改用紅霉素1.0～1.5g/天，靜脈滴注。 金黃色葡萄球菌肺炎可首選青黴素320～400萬u，2次/天，靜脈滴注。 對青黴素過敏者可選用紅霉素、丁胺卡那黴素。療程一般2周左右，有併發症則延長至4～6 周。重症可選用頭孢菌素。肺炎桿菌及其它革蘭陰性桿菌肺炎，選用丁胺卡那黴素0.6g靜脈滴注，重症可選用頭孢菌素，一般用4～6g/天，分2次靜脈滴注，療程2周。院內交叉感染最常見的是假單胞銅綠桿菌，一般選用三代頭孢菌素，如頭孢哌酮、頭孢噻甲羧肟等多與丁胺卡那黴素聯合用藥。（三）休克型肺炎的治療原則 搶救休克、控制感染。抗休克治療應注意補充血容量，應用血管活性藥物如阿拉明、多巴胺等，地塞米松5mg靜推，再用5～10mg靜脈滴注。注意糾正酸鹼失衡及電解質紊亂。如有膿胸、化膿性心包炎、化膿性腦膜炎等併發症應進行相應救治。一、肺炎球菌肺炎長 期 醫 屬內科護理常規二級護理半流質飲食青黴素鉀 80萬單位 肌注 1次/6小時或阿奇黴素 0.5克5%葡萄糖液 500毫升 靜滴 1次/日或頭孢拉定 1.0 克5%葡萄糖液100毫升 靜滴20分 1次/6小時或頭孢克洛 0.25克 3次/日或氟羅沙星 0.4克5%葡萄糖液 250毫升 靜滴 1次/日鹽酸氨溴索 30毫克 3次/日或標準桃金娘油 300毫克 3次/日臨 時 醫 囑吸氧（必要時）胸部X線透視、攝片痰培養及藥物敏感試驗肝功能血氣分析血電解質青黴素皮試[輸液組方〕1．0.9％氯化鈉注射液 500ml 青黴素G鈉針 400萬u(皮試) 靜脈滴注，q12h2．0.9％氯化鈉注射液 250ml 頭孢噻肟鈉針 1×3g 靜脈滴注，qd3．5％葡萄糖注射液 500ml 紅霉素針 0.5g 靜脈滴注，q12h註：（1）抗菌藥物療程一般為5—7日，體溫正常3日後停葯。（2）抗菌藥物治療體溫不退再次升高，應考慮併發症的可能。二、金黃色葡萄球菌肺炎長 期 醫 囑內科護理常規一級護理半流質飲食病重鹽酸氨溴索 30毫克 3次/日或標準桃金娘油 300毫克 3次/日苯唑西林 1克 肌注 4次/日或氯唑西林 0.5-1克 肌注 4次/日或頭孢拉定 1-2克5%葡萄糖液 100毫升 靜滴20分 1次/6小時或氟羅沙星 0.4克5%葡萄糖液 250毫升 靜滴 1次/日或阿奇黴素 0.5克5%葡萄糖液 500毫升 靜滴 1次/日或去甲萬古黴素 0.8克5%葡萄糖液 250毫升 靜滴 2次/日（緩滴，不少於1小時）臨 時 醫 囑血常規血培養及藥物敏感試驗痰培養及藥物敏感試驗胸部X線攝片肝腎功能血電解質血氣分析吸氧（必要時）床邊隔離[輸液組方〕1．0.9％氯化鈉注射液 10ml 頭孢美唑鈉針 1.0g 靜脈滴注．q 12h2．1％葡萄糖注射液 500ml 萬古黴素針 1.0g 靜脈滴注，q12h 注（1）抗菌藥物療程需4周，用至肺炎吸收、病情恢復為止，如血、痰培養出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）時抗生素應首選去甲萬古黴素0.8克，2次/日。 （2）亞胺培南-西司他丁（泰能）為第三代頭孢菌素，對革蘭陽性菌和陰性桿菌均有效。 （3）如中毒癥狀明顯，且血壓下降時，則按中毒性（休克型肺炎）處理。三、綠膿桿菌肺炎長 期 醫 囑內科護理常規二級護理半流質飲食阿米卡星 0.2克5%葡萄糖液 250毫升 靜滴 2次/日或羧苄西林 4-8克5%葡萄糖液 100毫升 靜滴 1次/6小時或頭孢他啶 1克5%葡萄糖液 100毫升 靜滴 1次/6小時或1次/8小時或氨曲南 1克5%葡萄糖液 100毫升 靜滴 1次/12小時或1次/8小時或頭孢哌酮 1克5%葡萄糖液 100毫升 靜滴 1次/6小時或亞胺培南-西司他丁（泰能）0.5克5%葡萄糖液 100毫升 靜滴 1次/8小時鹽酸氨溴索 30毫克 3次/日或標準桃金娘油 300毫克 3次/日臨 時 醫 囑血常規血電解質青黴素皮試胸部X線攝片痰培養及藥物敏感試驗[輸液組方]1．5％葡萄糖注射液 250ml 頭孢他啶針 2.0g 靜脈滴注，q12h2．0.9％氧化鈉注射液 250ml 頭孢哌酮鈉針 1×3g 靜脈滴注，qd3．5％葡萄糖注射液 500ml 復方亞胺硫黴素針 1.0g 靜脈滴注，q12h4．5％葡萄糖注射液 500ml 氨曲南針 2.0g 靜脈滴注，q12h注（1）抗菌藥物療程2-3周。 （2）如病情好轉後體溫再次升高、癥狀加重，需注意黴菌雙重感染。四、嗜血流感桿菌肺炎長 期 醫 囑內科護理常規二級護理半流食羅紅霉素 0.15克 2次/日或阿奇黴素 0.5克 1次/日或氧氟沙星 0.2克 3次/日或頭孢克洛 0.5克 3次/日阿米卡星 0.2克5%葡萄糖液 250毫升 靜滴 2次/日頭孢呋辛鈉 0.75克5%葡萄糖液 100毫升 靜滴 1次/8小時鹽酸氨溴索 30毫克 3次/日臨 時 醫 囑血常規胸部 X線攝片痰培養及藥物敏感試驗[輸液組方]1．0.9％氯化鈉注射液 250ml 氨苄西林針 3.0g(皮試) 靜脈滴注，q12h2. 50%葡萄糖注射液 500ml 頭孢替安針 1.0g 靜脈滴注，q12h五、肺炎克雷白桿菌肺炎長 期 醫 囑內科護理常規二級護理半流食阿莫西林-克拉維酸鉀 375毫克 3次/日或氟羅沙星 400毫克5%葡萄糖液 250毫升 緩慢靜滴 1次/日或頭孢呋辛鈉750毫克5%葡萄糖液 100毫升 靜滴 1次/8小時鹽酸氨溴索 30毫克 3次/日或標準桃金娘油 300毫克 3次/日臨 時 醫 囑血常規痰培養及藥物敏感試驗肝功能腎功能吸氧（必要時）六、肺炎桿菌肺炎[輸液組方]1．5％葡萄糖注射液 250ml 頭孢孟多針 2.0g 靜脈滴注，q12h2．0.2％乳酸環丙沙星注射液 200ml 靜脈滴注，q12
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