淺談兒童口服抗生素的選擇--我覺得對大家很有用就轉來供大家學習一下 - 『兒科討論版』 -...

（在論壇搜了一下，關於兒童口服抗生素治療細菌感染性疾病的帖子非常少。這個話題我覺得有必要討論一下。2 u8 G_! ?. Q0 Z2 P9 V細菌感染，在兒科非常多見，也是就診率較高的病因之一。所以如何選用口服抗生素，就成了一個非常關鍵的問題。如果診斷正確，選葯得當，許多疾病可以不用輸液就能治好，大大節省了患者的就診成本。關於口服抗生素的選葯，我想把我總結的一些臨床經驗和大家分享一下，不足的地方希望大家批評指正。! `9 [9 Z" n1 bv我們知道，口服給葯永遠是最自然的給葯途徑，有安全，依從性好，給藥方便，多次給葯便於維持穩態血葯濃度等優點，而這些優點，恰恰是兒科所需要的。目前我國濫用抗生素的情況愈來愈嚴重，輸液率逐年攀升，這是一件在發達國家看來不可思議而又符合我國國情的一個現實。我們不能改變，但是我們能通過自己的努力，對遏制這種趨勢盡一份微薄的力量。/ J2 ?5 w5 m6 h7 k" e" e: K4 一、關於門診患兒所感染的病原微生物+ t& U^3 O0 w3 h" x0 E我們知道，兒科門診的患兒，以呼吸道和消化道感染來就診的為最多，分佔就診率的第一第二位，所以我今天就著重從這兩方面的疾病說起。7 s1 g8 b6 k* v- c8 h8 d1、急性呼吸道感染：急性呼吸道感染通常分為急性上呼吸道感染和急性下呼吸道感染。急性上呼吸道感染是指喉部以上，上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染。亦常用「急性鼻咽炎」、「急性咽炎」、「急性扁桃體炎」等名詞診斷，統稱為上呼吸道感染，簡稱「上感(AURI)」。上呼吸道感染的病原微生物，90%以上均為病毒感染，而支原體和細菌較為少見。於是許多所謂的「科普報紙、雜誌」之類的文章就大肆抨擊，說既然大部分為病毒感染，為何還要用抗生素？典型的外行話。病毒感染可以破壞呼吸道黏膜，使其失去抵抗力，細菌可乘虛而入，從而並發混合感染，所以凡是發熱超過三天以上，經過常規口服抗病毒藥物全身感染中毒癥狀不緩解的，肯定是需要使用抗生素的。" O& s- V" G& l" 3 L那麼主要容易並發那些細菌感染呢？我們通過咽拭子做病原衛生物培養，發現主要是以下幾種細菌較為多見：β溶血性鏈球菌A組、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及葡萄球菌，其中學齡兒童鏈球菌多見，而嬰兒以流感嗜血桿菌較為常見。! T0 L% N8 a( w0 u8 V而急性下呼吸道感染，包括支氣管炎和肺炎，我們經過痰培養的統計，主要為肺炎鏈球菌、β溶血性鏈球菌A組、葡萄球菌及流感嗜血桿菌。近年由於抗生素使用泛濫，許多院內感染的病原菌如肺炎克雷伯、陰溝腸桿菌、鮑蔓不動桿菌等細菌感染亦不少見。- N( R% T2 I/ l5 l) U4 x" t2、消化道感染：包括急性胃炎、胃腸炎、腸炎。我們常見的病原微生物有大腸桿菌、沙門屬菌、志賀菌屬等，大部分為革蘭氏陰性桿菌感染，金葡菌感染性胃腸炎在以前生活水平低下的年代多見，近年少見。& W9 ]- d; g. }# g二、藥物選用) E9 b5 p+ E% 綜上所述，在呼吸道感染的疾病里，除了流感嗜血桿菌、院內獲得的肺炎克雷伯、陰溝腸桿菌等位革蘭氏陰性桿菌外，大部分社區獲得的呼吸道感染性疾病都是革蘭氏陽性菌如鏈球菌屬和葡萄球菌屬感染所引起的。所以我們在口服抗生素的初選方面，就可以適當的考慮側重於這方面抗菌譜的藥物。, r( l+ X2 v8 Y: i- x推薦：1、呼吸道感染，廣譜青黴素類製劑，推薦阿莫西林克拉維酸鉀。這組藥物目前逐漸成為小兒抗生素口服的主流首選。上海的陸權教授，小兒抗生素專家，在他們門診初選抗生素，做了青黴素皮試後，如果是陰性，只用這個藥物。原因有二：1、鑒於鏈球菌為主要的病原微生物，目前為止，還是青黴素類對鏈球菌有特效，效果優於頭孢菌素。甚至對中等耐青黴素的鏈球菌，只要加大藥量，縮短給葯時間，仍然是有顯著療效的。2、單葯阿莫西林在如此眾多耐葯菌的圍攻下，已經獨木難支，所以加入了棒酸——β內醯胺酶抑製劑，這就讓阿莫西林這個老葯煥發出新的活力，抗感染能力提高到可以對抗中等感染甚至以上的感染上來。而且青黴素製劑副作用小，半衰期短，代謝快，肝腎負擔小，非常適合用於兒童甚至新生兒。) ~0 e; @" s" D" eya許多站友可能會說了，開個口服藥還要做個皮試，幾多麻煩？目前阿莫西林的提純已經越來越好了，我們知道，青黴素過敏一般是雜質過敏而不是成分過敏，而我國的青黴素提純能力差，歷來有做皮試的傳統，而許多發達國家，由於提純技術優秀，青黴素是不做皮試的。所以目前香港澳美公司生產的阿莫西林克拉維酸鉀混懸劑就拿到了國家頒發的青黴素免試證書，可以不用皮試，相信以後會有越來越多的廠家能夠做到。* X" G" V: ?) A2、年齡段越小，革蘭氏陰性桿菌感染的機會越大，所以如果是一些小嬰兒，如果出現上呼吸道感染，發熱不退的，可以考慮抗菌譜較為均衡的抗生素，首選二代頭孢，如頭孢克洛，頭孢丙烯，頭孢呋辛等。相信站友們用得比較多的就是禮來公司的希克勞了，但是由於希克勞上市時間較久，使用時間偏長，耐葯現象也逐漸增多，感覺「沒有以前管用了」。所以可以試著使用頭孢丙烯或頭孢呋辛酯片（推薦葛蘭素史克生產的），會有不錯的療效。7 _( `- }8 q2 U5 B0 v3、一代頭孢中的頭孢羥氨苄（力欣奇），對革蘭氏陽性鏈球菌的殺滅能力也很強大，且在青黴素酶中穩定，副作用極小，嬰兒也可以使用，有分散片，可以溶於奶、水、液性食物中，給葯也很方便。9 q5 l: E: c3 k7 R/ M4、大環內脂類的阿奇黴素和克拉黴素。從抗革蘭氏陽性球菌方面來說，克拉黴素要優於阿奇黴素，而從抗支原體方面來說，則阿奇更強一些。但是對於局灶性的感染灶來說，兩者都很優秀，比如化膿性扁桃體炎，中耳炎，鼻竇炎，皮膚膿包癤子等。所以如果一個化膿性扁桃體炎的孩子，可以首選口服阿奇黴素，但我不推薦國產的，首選輝瑞的希舒美。而對於頑固乾咳的患兒，或是體溫較為頑固的學齡兒童，要考慮支原體感染的可能，可以首選阿奇黴素，結合止咳化痰的一類中成藥治療，效果也較為顯著。6 G; C6 }4 c( C4 l0 N如果是化膿性扁桃體炎伴全身感染中毒癥狀嚴重的患兒，可以考慮選用β內醯胺抗生素聯合阿奇黴素口服，效果也不錯。原理就不贅述了，我以前曾發帖闡述過。常見的用法可以是希克勞+希舒美，可以早晚服用希克勞，中午吃一次阿奇黴素。! L/ u2 _+ h; ^: a6 R5、三代頭孢，常見的有頭孢克肟，頭孢泊肟等。這類藥物一般對革蘭氏陰性桿菌抗菌效果較好，所以在呼吸道感染時一般不選用，多在消化道或泌尿系感染時選用，如急性胃腸炎、尿路感染等。我們曾做過比較，用希克勞（頭孢克洛）和世福素（頭孢克肟）來治療急性胃腸炎，發現後者的療效顯著高於前者，而在急性咽扁桃體炎的治療中，沒有顯著差異，甚至希克勞還優於世福素，所以三代頭孢主張用來口服治療消化道和泌尿系的感染。0 {- g" H- + b- Y* F. M( 也可以用來治療嬰幼兒的下呼吸道感染，如肺炎。. q& m+ J$ g" u7
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