初始治療肺炎失敗，為何？

06-07

作者：江山來源：醫脈通

導語

我們會遇到很多肺炎患者，尤其是呼吸內科的醫生，肺炎是最為常見的疾病，也是很多非相關專業人士眼中的「小菜一碟」，不就是上抗生素嘛，其實大大不然，肺炎容易誤診為他病，他病也易誤診為肺炎，與肺炎相關的很多知識比如血氣分析、呼吸道管理、氧療、機械通氣等都有極為豐富的內容，而且重症肺炎的診治極為考驗我們的綜合功力。如果我們診斷病人是肺炎，但初始治療效果欠佳，我們又會作何考慮？這些考慮是否有助於下一步的治療？

（1）20出頭的青年^[1]，剛到新疆不足2個月。入院前1天出現高熱（40°C以上）、胸痛，周圍無其他人患病。入院診斷社區獲得性肺炎（肺炎），初始治療選用了亞胺培南，後聯合阿奇黴素，上述治療非但無效，且病情迅速進展，入院3天發展為ARDS（氧合指數150mmHg左右），氣管插管機械通氣。劉又寧教授會診後，認為常見致CAP細菌可基本排除，因為亞胺培南無效，又發現患者發病後一直有低鈉血症，故懷疑為嗜肺軍團菌肺炎，停用亞胺培南，保留阿奇黴素，加用莫西沙星及米諾環素。48h內病情戲劇性好轉，體溫恢復正常，氧合明顯改善，可暫停機械通氣，後經檢測證實為嗜肺軍團菌I型感染。

插入筆者語：坦白說，我還沒遇到過確診的軍團菌肺炎。這個年輕病人一入院就考慮CAP，估計當時病情嚴重，所以一開始就選用碳青黴烯類抗感染，即便如此，亞胺培南更多針對革蘭陰性桿菌尤其是耐葯革蘭陰性桿菌，然而，即使對風險最高的老年人，革蘭陰性桿菌在所有致病（CAP）微生物的比例也不足5%，而對於更為常見的肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血桿菌而言，亞胺培南等碳青黴烯類與頭孢曲松並無明顯差異^[2]。

這個病例的結果也在警醒我們，初始經驗性選用廣譜抗生素未必就能高枕無憂，呼吸喹諾酮類相對亞胺培南來說肯定是「窄譜」，但前者能覆蓋支原體、軍團菌等非典型病原體，而後者不能，這也是為什麼初始治療無效的原因。但初診醫師也在亞胺培南的基礎上聯用了阿奇黴素，估計也不想讓非典型病原體漏網，事實上已經漏網了，直至追加莫西沙星及米諾環素才扭轉乾坤。一般認為喹諾酮類抗生素比大環內酯類對軍團菌感染更有效，因本例病情兇險，所以採取了聯合治療。

我們的CAP指南詳細列舉了不同情況的CAP如何選擇抗生素方案，但這只是一般原則而已，不可能一成不變，一旦治療方案與病情變化預期不一致，我們需要多問自己，到底是抗菌譜不能覆蓋，耐葯，還是診斷錯誤，或者其他原因。

（2）老年男性^[1]，發熱（38°C多），胸痛，咳嗽、咳痰，查體背部有濕羅音，胸部CT可見片狀滲出影。結合肺炎的診斷標準，這例患者初始診斷肯定得打肺炎。所以抗生素治療是關鍵。初始方案是頭孢曲松1g，bid，莫西沙星400mg，qd，48h內病情一度稍有好轉，但72h後體溫、血WBC/N反而增高，其他臨床表現也無改善。多次痰培養無有意義細菌生長，病毒、支原體等血清學檢測結果均為陰性，經討論後改為美羅培南1g，q8h，48h後病情好轉，直至痊癒。

插入筆者語：頭孢曲松莫西沙星這樣的組合已經是高配了，覆蓋了包括耐葯肺炎鏈球菌及所有非典型致病原，甚至厭氧菌也在射程之內。但療效卻不佳。第一個我們要反思的是，診斷是不是錯誤了？會不會是肺結核、腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺栓塞等？（如下表）尤其是肺栓塞，臨床表現千百種變化，極易誤診，是否已經排除。在重新對所有資料核實後，醫療組一致認為CAP診斷沒有問題，初始抗生素治療效果不佳原因可能是耐葯革蘭陰性桿菌所致（回顧分析認為是既產超廣譜酶又耐喹諾酮的肺炎克雷伯桿菌或大腸桿菌可能性大），於是更改為碳青黴烯類，最終反敗為勝。這也再次提醒我們，了解患者的基礎疾病、臨床表現及感染部位有助於我們正確判斷病原微生物，從而選擇適當的經驗性抗生素針對這些最有可能的病原微生物，同時忽略其他病原微生物，而不是一味追求盡量廣覆蓋、廣撒網，事實上，我們幾乎沒有辦法覆蓋所有的病原微生物。

再舉一個這樣的常見例子：59歲女性患者^[3]，個體商人，無基礎疾病，突發胸悶、氣急，畏寒發熱，體溫最高39.8°C，胸部CT提示雙肺感染，血WBC/N明顯升高，痰培養提示正常菌群生長，收入院後癥狀加重，氧合轉差，予氣管插管接呼吸機通氣。患者重症肺炎明確，臨床醫生給的抗感染方案為亞胺培南（0.5g，q6h）萬古黴素（1.0g，q12h）伏立康唑（0.2g，q12h，負荷劑量0.3g，q12hx1天）。這樣的組合方案是不是很常見？是不是覺得特別穩妥？「經驗性抗生素試圖覆蓋所有的致病微生物」已經成為我們的簡單思維模式，筆者承認自己也有這樣的問題。首先針對革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和厭氧菌，如果無效再聯用抗真菌葯（即使考慮是病毒感染，抗病毒藥物的療效又有多少？），所謂的「大萬能」真能獨霸天下嗎？答案肯定是否定的。

上述方案是欠妥的，首先，我國無基礎疾病患者CAP的病原學中MRSA、真菌的分離比例非常低，似乎沒有必要用到萬古黴素和伏立康唑，但也有人指出，大萬能開上去起碼吃了定心丸，黑白通殺，但這樣的解釋值得商榷。其次，重症肺炎，我們不要忘了非典型病原體，尤其是軍團菌，後者能導致重症CAP，而該方案儘管非常廣譜，卻未能覆蓋軍團菌（正如本文第1個病例所示）。

肺炎的診治不總是那麼簡單，重症肺炎的診治又總會困難重重，包括痰培養葯敏的正確解讀、如何根據患者具體情況選用合適的經驗性抗感染方案、是否依據PK/PD用藥、除了抗生素其他的治療跟上了嗎等等，太多問題，筆者一直在努力，希望這是個螺旋上升的過程。

[1]劉又寧.初始治療失敗的3例社區獲得性肺炎.中華結核和呼吸雜誌.2012

[2]杜斌.重症感染的經驗性抗生素治療：走出誤區.中華內科雜誌.2016

[3]周華等.重症感染抗菌藥物選擇：廣覆蓋與個體化.中華內科雜誌.2016