醫療法規醫院工作制度與人員崗位職責--護理管理

第三部分 護理管理一、護理部工作制度1. 有健全的領導體制，實行護理部主任與護士長二級管理體制。2. 護理部負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。3. 護理部定期討論在貫徹醫院護理的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，並有反饋記錄文件。4. 護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，並認真組織落實，年終有總結。5. 建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規及各級護理人員崗位責任制度。6. 健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發現問題及時解決。7. 全面實施以病人為中心的護理服務。8. 護理質量控制工作：7.1 由主管臨床的護理部副主任負責。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，並有改進措施及獎懲制度。7.2 護理部深入科室查房，協助臨床一線解決實際問題。7.3 每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調查。7.4 堅持夜班督導查崗制，不定期檢查，每周抽查不少於二次，並有記錄。7.5 建立護理不良事件報告體系，以促進護理質量、安全管理體系的持續改進。9. 組織定期不定期開展多種形式的護理質量管理活動，將護理質量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。10.組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、夜班督導交班會、護士長例會、全院護士大會等。11.教學工作：9.1 有各類人員（護生、進修生、在職護士等）的教學計劃，有考核，有總結；各病房設臨床教學老師。9.2 組織全院業務學習、護理查房與會診、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動12.定期對護理人員崗位技術能力評價工作二、病房管理制度1． 病房由護士長負責管理。2． 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。3． 統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求並專人保管，不得隨意變動。4． 定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，徵求意見，改進病房工作。5． 保持病房清潔整齊，布局有序 ，注意通風。6． 醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。7． 患者必須穿醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。8． 護士長全面負責保管病房財產、設備，並分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。附1：病房工作人員守則1. 主動向新入院的患者介紹醫院的有關制度和病房環境，進行入院評估，了解患者的要求，使他們儘快適應環境，接受治療。2. 工作認真負責，語言文明，態度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握原則。3. 注意保護性醫療制度，有關病情惡化、預後不良等情況，由負責醫師或上級醫師向患者進行解釋。4. 尊重患者，注意保護患者隱私。5. 在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規程，耐心細緻解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進行有關檢查和治療時，如灌腸、導尿等，應用屏風遮擋患者或到處置室進行。6. 條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應分別安置。患者死亡和病情惡化時應保持鎮靜，儘力避免影響其他患者。7. 對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術後要告訴患者轉歸情況，使其安心休養。8. 保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。6Am 前、9Pm 後(夏季時間10Pm 後)及午睡時間，尤其應保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待患者醒後施行。9. 保持病房空氣流通、清潔衛生。生活垃圾、醫用垃圾分類放置、及時處理。10. 重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應儘可能設法解決，並定時向患者徵求意見，改進工作。附2：患者入院須知尊敬的患者及家屬：歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護理，增進醫患雙方理解，配合遵守醫院各項規章制度，確保醫療安全，在您入院之際向您做一簡要介紹，並請您協助作好以下各項：1．請按病房規定時間作息，室內請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。不得使用外接電源和電器。2．住院患者飲食，由醫師依病情決定，不能擅自更改。院外送進的食品，須經醫生同意方可食用。3．住院期間不能自行邀請院外醫師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與主管醫師協商，並經管理職能部門批准。4．患者和家屬不得向醫院職工饋贈錢物。5．住院患者未經許可不應進入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫療資料。6．辦理住院手續後，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院知情承諾書，由此而產生的一切不良後果，責任自負。7．住院患者可攜帶少量必需的生活衛生用品，其他物品不得帶入病房，嚴禁帶入重要文件、危險品等。錢財等貴重物品自行妥善保管。8．請按醫院規定時間和要求探視。是否陪伴須經主管醫師、護士長根據病情決定，陪伴者需開「陪伴證」，持證出入醫院。9．愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價賠償。不得在病區內使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，嚴禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發生火險，將追究法律責任。10． 住院期間如因治療、手術用血，需提前按規定辦理用血審批手續。11． 醫院歡迎提供改進工作的意見。患者如有不遵守院規或違規者，醫院要給予勸阻、教育，必要時通知工作單位或請有關部門處理。以上各項，患者及家屬已閱知，並願執行。患者本人簽字： 家屬代表簽字：200 年 月 日(此線下由工作人員填寫)───────────────────────────患者姓名： 擬住病房：附三：病房管理要求1. 病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標示。2. 病室內床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗帘保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規定位置粘貼。3. 儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。4. 各室內傢具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。5. 各種護理盤位置固定，盤內有用物名稱卡片，並有專人管理。6. 護士站檯面、水池及周圍環境乾淨、整齊，無食物及私人用品。7. 各抽屜、櫃內物品按要求放置，乾淨、整齊。8. 配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。9. 病房走廊清潔，無多餘物品。10. 禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。11. 緊急通道及公共陽台不堆放雜物，保證通道暢通。12. 護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在櫃內。13. 垃圾筒及時清理，無溢出。四．早會制度早會是科室、病區在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維持正常的運行秩序、保證良好的醫療工作質量和環節質量有特殊重要的意義。1. 早會由科主任或病區組長（護士長）主持，凡科室成員或在病區上班者均應準時到會，不遲到，不缺席，儀錶整潔。2. 每日早會由夜班護士交待前一日病室內患者情況，並重點交待夜間危重患者情況。3. 主管醫生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。4. 護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結工作。5. 傳達各項會議主要內容。6. 早會時間應於15 至30 分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。附：病房早交班時間要求1.早交班中時間分配：總體以不超過30 分鐘為宜，對病情交班15 分鐘左右、傳達會議及小講課15 分鐘左右。2.早交班要求：早交班應保證質量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。2.1 夜班護士交班前15 分鐘再次進入病房，了解重危患者病情，然後在交班時重點掌握重危患者病情的最新變化。2.2 按規定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20 分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30 分鐘。2.3 交班內容：夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清楚，並正確運用醫學術語，體現患者的動態變化。2.4 護士長不定期就交班內容進行提問。五．交接班制度1. 值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。2. 每班必須按時交接班，接班者提前5-10 分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。3. 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便於夜班工作。4. 交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發現問題，應由交班者負責，接班後出現的問題由接班者負責。5. 交班內容及要求：5.1 交清住院患者總數，出入院、轉科（院）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數，以及新入院、手術前、手術當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。5.4 接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。附：排班原則及要求1. 滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數量的護士。2. 保證護理質量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發揮不同年資、不同職稱護理人員的作用。3. 公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要。4. 節約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當調整。六．夜班督導工作制度1. 了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。2. 負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準備齊全，並放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當等。3. 收取、閱讀及檢查護士的病室報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。4. 檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀錶、文明禮貌、勞動紀律等方面。5. 檢查病室是否整潔、安靜。6. 每日夜班統計數字包括：患者總數、出入院、危重、特級護理、手術、陪伴人數等。7. 夜班督導把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向護理部及科護士長交班。8. 對於床位較多及三級醫院，應由護理部領導及科護士長承擔夜班督導工作。七．執行醫囑制度1．醫囑書寫要求：1.1 必須寫明下達醫囑的時間、患者姓名和床號。1.2 順序：a.專科護理常規及分級護理；b.重點護理(如病危、病重、絕對卧床、特殊體位等)；c.特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；d.飲食；e.治療醫囑(根據用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先後排列，以便於執行和列印)；f.檢查、化驗等。1.3 停止醫囑應先寫「停」，其後寫明所停醫囑的內容。2． 整理醫囑：長期醫囑應及時由醫師下達「重整」醫囑，主班護師負責核對，在長期醫囑單的最後一條長期醫囑下用紅鉛筆劃一橫線，然後將未停的醫囑按時間順序依次排列。3． 執行醫囑：3.1 值班護士必須認真閱讀醫囑內容，並確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間再執行。3.2 執行醫囑時必須按查對要求認真核對，長期醫囑執行後在醫囑執行單上立即打藍「√」並簽字，臨時醫囑執行後在醫囑單上立即簽全名並註明實際執行時間。3.3 處理後的醫囑由護士確認，列印於醫囑單、醫囑執行單上，然後在醫囑本上打藍「√」。3.4 需要時(P.R.N)醫囑按長期醫囑處理，每執行一次在醫囑單上按臨時醫囑記錄一次。4．要求：4.1 常規醫囑一般在上午10Am 前開出，要求層次分明，內容清楚。4.2 醫護人員對患者的一切處置必須開寫醫囑，不得口頭吩咐(對患者緊急搶救時可先處理，後補開醫囑)。4.3 開寫醫囑應字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意塗改，不用的醫囑用紅筆寫明「取消（DC）」字樣以示停用，開寫、執行和「取消」醫囑一律註明時間和簽全名。4.4 書寫檢查、治療、飲食、護理常規等醫囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。4.5 患者進行手術或轉科時，術前醫囑或原科醫囑一律停止，在醫囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術後醫囑和轉科後醫囑。4.6 醫生開寫特殊醫囑後，應向值班護士口頭交待清楚。4.7 護士執行醫囑時須經第二人認真核對。每班核對醫囑，並簽名。每周全面核對醫囑一次。八．分級護理制度1.新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續三天；體溫在３７．５℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規和醫囑執行。２.醫師根據病情下達護理分級醫囑後，作出分級護理的標記。（1）特級護理1.1 病情依據：a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者。b.各種複雜或新開展的大手術後的患者。c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者。d.某些嚴重的內科疾患及精神障礙者。e.入住各類ICU（重症監護病房）的患者1.2 護理要求：a.除患者突然發生病情變化外，必須進入搶救室或監護室，根據醫囑由監護護士或特護人員專人護理。b.嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。c.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。d.重症患者的生活護理均由護理人員完成。e.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執行無菌操作規程。f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。g.由監護護士或特護人員專人護理。（2）一級護理2.1 病情依據：a.重症患者、各種大手術後尚需嚴格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。2.2 護理要求：a.隨時觀察病情變化，根據病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。b.加強基礎護理，專科護理，防止發生併發症。c.定時巡視病房，隨時做好各種應急準備。d.觀察用藥後反應及效果，做好各項護理記錄。e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。f. 每三十分鐘巡視一次（3）二級護理3.1 病情依據：a.急性癥狀消失，病情趨於穩定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。3.2 護理要求：a.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；b.協助、督促、指導患者進行生活護理。c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。d.每一至兩小時巡視一次。（4）三級護理4.1 病情依據：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。4.2 護理要求：a.按常規為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態；c.進行健康教育及康復指導。3.根據病情變化及評估的結果，應及時變更護理等級。附：死亡病員料理事項1.經醫師檢查證實死亡的病員方可進行屍體料理，護士對其家屬應予心理的安慰。2.醫師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。3.需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。4.當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗乾淨包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，繫上死亡卡片，通知太平間接屍體。5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭櫃按常規消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。6.整理病案，完成護理記錄。九、護理會診制度1．對於本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出會診申請。2．填寫護理會診記錄單，註明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好後，經護士長簽字，打電話通知護理部。3．護理部負責會診的組織協調工作。即：確定會診時間、通知申請科室並負責組織有關護理人員進行護理會診。4．會診地點常規設在申請科室。5．護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。6．參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。7．所填護理會診單由護理部留檔。十、病房藥品管理制度1. 病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。2. 病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領葯、退葯和保管工作。3. 每日清點並記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉澱、變色、過期、標籤模糊時，立即停止使用並報藥房處理。4. 中心藥房對病房內存放的藥品要定期檢查，並核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象。5. 搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，有定點陣圖示，標籤清楚，每日檢查，保證隨時急用。6. 特殊及貴重藥品應註明床號、姓名，單獨存放並加鎖。7. 需要冷藏的藥品(如：冰乾血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。8. 患者專用的藥物，停葯後及時退葯。9. 病房毒麻藥管理要求：9.1 病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。9.2 設專櫃存放，專人管理，嚴格加鎖，並按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。9.3 醫生開醫囑及專用處方（淡紅處方）後，方可給該患者使用，使用後保留空安瓿。9.4 建立毒麻藥使用登記本，註明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。9.5 如遇必要時醫囑且當患者需要使用時，仍需有醫生所開的醫囑、專用處方，並保留空安瓿。10. 高危藥品的存放有規範，在病區不得混合存放高濃度電解質製劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉鬆弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標誌，並有使用劑量的限制。11.對夜間、節假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。十一、病房消毒隔離制度1. 醫務人員在做無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用後應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，並註明滅菌日期和開啟日期及時間。2. 治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養，每月一次，並有報告，結果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。3. 病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒後清洗晾乾。4. 每周至少更換被服一次，並根據情況隨時更換。5. 患者用過的口服藥杯應浸泡於含氯製劑溶液中，消毒液每日更換一次。6. 注射器使用後將針頭棄於銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。7. 餐具每餐後必須執行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。8. 便盆每周用含氯製劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。9. 治療室、產房、手術室、換藥室要定期進行空氣消毒，並做空氣培養。10. 體溫表一人一支，每次使用後浸泡於70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。11. 門診採取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫用拉圾袋中，以免污染環境。12. 嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經高壓蒸汽滅菌後備用。13. 床單元隔離：13.1 隔離患者有條件時住單間，病室內或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。13.2 清潔區掛避污紙，以便隨時使用。13.4 隔離單位門外應設泡手盆，內盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。13.5 患者專用體溫表、葯杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，使用後回收集中處理。13.6 隔離患者用過的醫療器械應用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘後清洗乾淨,晾乾備用。13.7 保持室內良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態。13.8 臟被服放入有隔離標誌的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒後再洗滌。14. 凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。15. 口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鑽針單支包裝後必須經過高壓滅菌方可使用，做到一人一鑽針。16. 對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用後應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。17. 各種內鏡使用後必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內窺鏡，用後進行嚴格消毒。18. 診療、換藥、注射、處置工作前後，認真洗手，必要時用消毒液泡手。19. 轉科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。20. 醫療垃圾與生活拉圾分類放置，並有標誌，生活垃圾放入黑色袋中，醫療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫療垃圾應及時送到醫院暫存地。十二、皮膚壓力傷登記報告制度1. 發現皮膚壓力傷，無論是院內還是院外帶來的，均要及時上報登記。2. 24 小時內通知護理部，由質控員到科室核查。3. 填寫皮膚壓傷觀察表。3.1 在「壓傷來源」一欄中，科外發生的要填清科室，院外發生要註明。3.2 在「轉歸」欄中，要填寫出院、轉科或死亡，如果轉科要填寫科名；在「預後欄」中，要填寫清楚皮膚狀況。3.3 根據皮膚壓傷危險性評分表及分期,按要求填寫。4. 積極採取措施密切觀察皮膚變化,並及時準確記錄。5. 當患者轉科時，請將觀察表或記錄交由所轉科室繼續填寫。6. 當患者出院或死亡後，將此表及時交回護理部。7. 如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤。8. 對可能發生皮膚壓力傷的高危患者實行評估，並給予預防措施。十三、導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）1.醫務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。2.如存在上述危險因素，要及時制定防範計劃與措施，並做好交接班。3.對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。4.加強巡視，隨時了解患者情況並記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據情況安排家屬陪伴。5.護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速採取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。6.當事人要立即向護士長彙報，並將發生經過、患者狀況及後果及時報護理部；按規定填寫患者管路登記表，24-48 小時內報護理部。7.護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。8.發生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經發現將嚴肅處理。9.護理部定期組織有關人員進行分析，制定防範措施，不斷完善護理管理制度。十四、病房安全制度1． 物品固定放置，便於清點，保證患者行動安全。2． 病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。3． 加強對陪住和探視人員的管理。4． 貴重物品不要放在病房內。5． 病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，並督促病人休息。6． 加強巡視，如發現可疑分子，及時通知保衛處。7． 空病房要及時上鎖。8． 按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。9． 消防設施完好、齊全，上無雜物。十五、患者膳食管理制度1．患者的膳食種類由醫生根據病情決定。醫生開寫或更改膳食醫囑後，護士應及時通知營養部和配膳員，並填好飲食牌。2．開飯前停止一般治療，協助卧床患者解除生理需要並洗手，安排卧位，備好床上飯桌，並保持室內清潔、整齊，冬季應提前半小時開窗通風，保證病室空氣清新，以增進患者食慾。3．開飯時工作人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，並嚴格執行飲食查對制度。4．注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。5．要求患者訂營養配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經護士檢查同意後方可食用。6．觀察患者進食情況，必要時協助患者進食，注意飲食習慣。對食慾不佳的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數，以補充營養。7．每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患者合作。8．患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。9．經常徵求患者意見，及時向營養部門反饋。十六、健康教育制度健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛生知識，有利於防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛生宣教，並使之形成制度，認真落實，健康教育的方法有以下幾種：1．對住院患者重點是，但不限於：1.1 入院須知宣教1.2 傳授相關疾病知識1.3 手術前及手術後護理知識1.4 出院時康復知識2．對門診患者重點是，但不限於：2.1 門診診療環境2.2 傳授相關疾病知識2.3 合理用藥知識3．個別指導：內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。4．集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示範，配合幻燈、模型等，以加深印象。5．文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗，要體現大多數病人的保健需求。6．衛生展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。7．衛生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院後的宣教會進行宣教。十七、探視、陪伴管理制度1．為促進患者早日康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要儘可能減少陪伴。2．陪伴適用原則：2.1 各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在專科監護室監護者。2.2 病情有可能突然發生嚴重併發症者。2.3 疾病診斷不清或病情反覆、發展等情況而致生活不能自理者。2.4 各種原因造成的精神異常、意識障礙者。2.5 各種介入治療、手術後者。2.6 語言溝通障礙、失明及失聰者。2.7 有自殺傾向者。2.8 年齡過大（超過75 歲以上），年齡過小（10 歲以下）者。2.9 醫師認為診療需要陪伴的其它患者3．凡患者病情需陪伴者，需經主管醫生及護士長同意，發給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩定後，停止陪伴同時收回陪伴證，並隨需要增發或收回。4．陪伴者須遵守下列規定：4.1 與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。4.2 自覺遵守醫院各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不在病房裡洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛生。4.3 節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。4.4 陪伴只限一人，設定換班時間，出入院出示「陪伴證」，攜帶物品出院需經病房值班護士開具證明。4.5 有事離開患者，必須通知醫護人員。4.6 不得私自將患者帶離至院外。5．陪伴人員如違犯院規或影響醫院治安，經說服教育無效者，可停止其陪伴，並與有關部門聯繫處理。十八、注射室工作制度1. 凡各種注射應按處方和醫囑執行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規定做好注射前的藥物過敏試驗。2. 嚴格執行查對制度，對待患者熱情、體貼。3. 密切觀察注射後的情況，若發生注射反應或意外，應及時進行處置，並通知醫生。4. 嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射器。5. 備齊搶救藥品及器械，放於固定位置，定期檢查，及時補充更換。6. 每天要做好室內清潔衛生和消毒，定期採樣培養。7. 嚴格執行隔離消毒制度，防止交叉感染。十九、治療室工作制度1. 保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內逗留。2. 器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。3. 各種內、外用藥品分類放置，標籤明顯，字跡清楚。4. 毒、麻、限劇及貴重葯應加鎖保管，嚴格交接班。5. 高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規範管理。6. 嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。7. 干缸無菌持物鉗，每4 小時更換。8. 已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理，不得返回治療室。9. 無菌物品應註明滅菌日期、須在有效期內使用。10.定期進行空氣和無菌物品採樣培養，每日使用紫外線消毒，並有登記簽名。11.打開後的無菌液體，需繼續使用者，需註明打開日前與時分，僅限於當班時間內使用（有效期不超過8 小時）。二十、換藥室工作制度1. 嚴格執行無菌操作原則，非換藥人員不得入內。2. 除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，並註明滅菌有效日期，無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)定期檢查，無過期物品。3. 換藥時，先處理清潔傷口，後處理感染傷口。4. 特殊感染用物不得在換藥室處理。5. 污敷料放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理。6. 換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。7. 換藥時，根據傷口情況，換藥物品依先後秩序一次備齊，保持檯面整潔。8. 做到操作輕柔，程序規程，處置準確，包紮符合要求。二十一、患者入院、出院工作制度1.入院：1.1 在患者入院之前準備好床單位。1.2 熱情接待患者並向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友。1.3 陪同患者至指定的床位並確保其舒適。1.4 解釋並告之住院規則/須知及病房有關制度（病室環境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。1.5 完成護理評估。1.6 根據患者的需要制訂護理計劃。2.出院：2.1 接到患者出院醫囑後，核對所有錄入醫囑記帳明細無誤後，通知住院處結帳。2.2 患者出院前，由責任護士及主管醫師將出院小結交予患者，並認真向患者及其親屬告知出院後注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；複診時間；預約等。2.3 準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。2.4 主動徵求對醫療、護理等各方面的意見及建議。2.5 清點患者單位公用物品：包括被服類，傢具等。2.6 收到患者出院證明條後，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。2.7 出院後，床單位進行終末消毒，更換床上用品。3.轉院轉科：3.1 接到患者轉院、轉科醫囑後，及時與相關單位溝通。3.2 患者轉院轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。3.3 轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。3.6 轉院、轉科途中可能遇到情況的處理有預案和具體準備措施。3.7 轉科時填寫好交接清單，交接時經現場核對後簽字確認。二十二、物資、器材管理制度1. 各科室對設備、傢具、器材、被服須建立帳目，並定期清點，防止霉爛、遺失、差錯。要求帳物相符，保證物資安全。2. 財務收入與支出要詳細登記並有兩人簽字。3. 設專人負責物資、被服請領、保管及報廢工作。4. 定期做好請領申請，交給物資科；請領物品時，需精打細算，做到物盡其用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每月只准領取一次。5. 各科室領取正常消耗性器材、物品時應有本科室負責人簽字才可請領。如聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。6. 科室建立維修登記本，以利儀器設備保管使用。7. 各種物資、被服的報廢，需經行政處審核後，方可辦理報廢手續。8. 任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。二十三、病人外出檢查制度1. 遵照醫囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重症患者要請主管醫師實行可行評估後，方可離開病區外出檢查。2. 送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關檢查注意事項。3. 對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。4. 準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢後及時將病人送回病房。5. 運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。6. 送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。7. 離院外出檢查應遵循醫院相關制度。二十四、護理查房制度護理查房是護士學習知識，提高業務水平的重要途徑。應在報告病例的基礎上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業務上有所收穫。1.查房目的：1.1 更新業務知識：學習醫學知識；學習護理專業的概念、理論；學習醫護領域的新技術、新技能、經驗等。1.2 能找出護理上的難題，交流經驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。2.查房要求2.1 護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施並針對問題及措施進行討論，以提高護理質量。2.2 護理查房要圍繞新技術、新業務的開展，注重經驗教訓的總結，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。2.3 護理查房可採用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結。2.4 病房每月進行護理查房一次，科室每季度護理大查房一次，護理部每季度參加一次科室大查房。2.5 查房前要進行充分的準備並提前通知參加人員護理查房的內容。2.6 護理查房主持人要選擇有臨床經驗，具有一定的專業理論水平的護師或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質量監控，對查房中出現的問題能及時予以糾正。3.查房程序3.1 護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。3.2 根據病例學習、總結相關的知識，選擇護理人員查閱有關資料，進行準備報告。3.3 提前通知參加人員護理查房內容，將有關資料發給參加者。3.4 護理查房開始由主持人先介紹查房內容，後依次為病例介紹、講解相關疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據、討論，最後由護士長或教學老師進行總結性發言。在整個查房過程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房後列出重點學習內容，以備考核。二十五、 護理查對制度1．醫囑查對制度1.1 處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清後方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。1.2 主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每周定期大核對一次，並根據需要進行重整。整理醫囑後需經另一人查對，方可執行。1.3 搶救患者時，下達口頭醫囑後執行者須復誦一遍，由二人核對後方可執行，並暫保留用過的空安瓿。搶救結束後及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間1.4 護士長每周總查對醫囑一次。2．服藥、注射、輸液查對制度2.1 服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。2.1.1 三查：操作前查、操作中查、操作後查。2.1.2 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標籤、有效期和批號，如不符合要求不得使用。2.3 靜脈給葯要注意有無變質、瓶口鬆動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。2.4 擺葯後必須經第二人核對方可執行。2.5 對易致過敏的葯，給葯前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反覆核對，用後保留安瓿。2.6 發葯或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤並向患者解釋後方可執行，必要時與醫生聯繫。2.7 觀察用藥後反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，並在護理記錄中有記載。3．輸血查對制度3.1 根據醫囑，輸血及血液製品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh 因子）、肝功，並與患者核實後方可抽血配型。3.2 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，並查血袋有無破裂。3.3 查輸血單與血袋標籤上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。3.4 輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh 因子），無誤後方可輸入。3.5 輸血完畢應保留血袋24 小時，以備必要時送檢。3.5 輸血單應該保留在病歷中。4．手術患者查對制度4.1 術前準備及接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。4.2 查手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。4.3 查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。4.4 凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。4.5 手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對後，再填寫病理檢驗單送檢。4.6 當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），並交由家屬保管。5.建立使用『腕帶』作為識別標示制度5.1 對無法有效溝通的患者應使用「腕帶」作為患者的識別標誌，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應在重症監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。5.2 「腕帶」填入的識別信息必需經二人核對後方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。6.查對要求在抽血、給葯或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、房號作為查對的依據），並要求患者自行說出本人姓名，經核對無誤後方可執行。7.與患者溝通在實施任何介入或其它有創高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最後查對確認的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。8.完善關鍵流程查對措施，即在各關鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。二十六、護理人員技能定期評估制度 為全面提升護理隊伍專業水平及綜合能力，護理部要有計劃、定期地對護理人員進行意識、能力、技能和經驗的培訓及評估，確保護士能隨著醫學的發展，不斷更新知識、提高技能，更好的勝任護理工作，確保每一位護理人員均具有必備的相關護理技能，確保護理服務技能的一致性及連貫性。1. 護理部依據護理專業發展的需求及護理人員繼續教育的需要，結合護理隊伍的具體情況，制定護士培訓計劃及分層次、分階段組織實施，並定期進行培訓有效性評價。2. 培訓及評估內容包括：專業理論和技能、質量意識、醫院規章制度、國家和行業法律法規、特殊崗位技能的培訓及新技術、新業務的培訓、應急措施等。3. 培訓及評估方法：3.1 護理部年度有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。3.2 每月組織全院護士理論講座，普及基礎理論及推廣新知識，每季度進行護理人員理論考試。3.3 護理人員均應接受不同等級復甦技術的培訓，經考核合格認定其能掌握正確的復甦技術後方可上崗為病人提供護理技術服務。對從事麻醉、急診、ICU 等專業的護理人員應具備較高水平的復甦技術與支持技術。4. 各科根據專科特點制定專科培訓計劃，並組織專科理論、技能的培訓；通過考核對培訓效果進行評估。5. 各專科定期組織護師、護士輪轉，拓寬護士專科技能的學習和掌握，並進行出科考核。6. 新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓及考核。7. 護理管理部門要為每一位護士建立個人技術考評檔案，並存有個人的資質文件，包括護理註冊證書或執業證明、技術准入、上崗許可等文件（或複印件），有關教育、培訓和工作經歷的資料等，技術評估的結果要用於崗位任職資格。二十七、護理新技術准入制度1. 在醫院醫療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業務准入管理體制和申報、准入流程，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規範和常規，未經批准的不得開展。2. 開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院功能、任務和業務能力相適應，應當是在核准的執業診療科目內。3. 開展近期在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目，在院內尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術、新業務。4. 護理新技術、新業務經審批後必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內容。凡增加或撤銷項目必須經護理部同意並報主管院領導批准後方可進行。5. 臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則並有記錄。6. 護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批准臨床應用後，護理部應及時制定操作規範及考核標準並列入質量考核範圍內二十八.護理制度、操作常規變更批准制度（新增）隨著醫學與護理學的不斷發展，醫療技術的不斷更新，護理人員水平逐步提高，護理管理制度、護理操作常規需要不斷修改完善，以加強護理管理，適應護理工作的需要，現就護理制度、操作常規變更作如下規定。1. 護理制度、操作常規變更立足於確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質量。2. 護理制度、操作常規變更由護理質量管理委員會負責。如有變更需求，科室向該委員會提出申請，待委員會批准後，再做出變更。3. 變更程序：3.1 對現有護理制度、操作常規的自我完善和補充。3.2 對新出現的工作，需要制定新的護理制度或操作常規。3.3 將修改的或新制定的護理制度、操作常規提交護理質量管理委員會討論，提出意見或建議，進一步完善。3.4 護理制度、操作常規變更後或新制定的，應設置3-6 月試行期，經過可行性再評價後方可正式列入實施。3.5 護理制度、操作常規變更與新定後，文件上均標有本制度執行起止時間及批准人。4. 變更後的護理制度、操作常規及時通知全院護士，認真組織培訓與學習並貫徹執行。5. 重大護理制度、操作常規變更要與醫療管理職能部門做好協調，保持醫療護理一致性，並向全院通報。二十八、護理人員繼續教育制度1、護理部負責醫院各層次護士繼續教育培訓的組織管理工作。2、落實醫院護理專業繼續教育規劃及方針政策。3、制定本院各層次護士繼續教育培訓計劃實施細則4、組織申報區級、市級及國家級護士繼續教育項目5、對科室的護士教學管理小組工作進行指導監督，保證培訓計劃的落實。6、按計劃每年向科室提供各種學習信息，做好學分登記、審核工作。7、定期召開繼續教育小組會，通報信息，討論工作。8、向上級領導彙報護士繼續教育工作信息，確保護士繼續教育工作質量。二十九、護理應急管理預案（一）患者緊急狀態時的護理應急程序1.患者突然發生病情變化時的應急程序1.1 應立即通知值班醫生。1.2 立即準備好搶救物品及藥品。1.3 積極配合醫生進行搶救。1.4 必要時通知患者家屬，如醫護搶救工作緊張可通知院總值班，由院總值班負責通知患者家屬。1.5 某些重大搶救或重要人物搶救，應按規定及時通知醫務處或院總值班。2.患者突然發生猝死時的應急程序2.1 發現後立即搶救，同時通知值班醫生、院總值班，必要時通知上級領導。2.2 通知家屬，搶救緊張可通知院總值班，由院總值班通知家屬。2.3 向院總值班或醫務處彙報搶救情況及搶救結果。2.4 如患者搶救無效死亡，應等家屬到院後，再通知太平間將屍體接走。2.5 做好病情記錄及搶救記錄。2.6 在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。3.患者有自殺傾向時的應急程序3.1 發現患者有自殺念頭時，應立即向上級領導彙報。3.2 通知主管醫生。3.3 做好必要的防範措施。包括沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。3.4 通知患者家屬，要求24 小時陪護，家屬如需要離開患者時應通知在班的醫護人員。3.5 詳細交接班，同時多關心患者，準確掌握患者的心理狀態，給予心理疏導。4.患者自殺後的應急程序4.1 發現患者自殺，應立即通知醫生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫生一同奔赴現場。4.2 判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應立即開始搶救工作。4.3 搶救無效，保護現場（病房內及病房外現場）4.4 立即通知醫務處及院總值班，服從領導安排處理。4.5 協助主管醫生通知家屬。4.6 配合相關領導及有關部門的調查工作4.7 做好各種記錄4.8 保證病室常規工作的進行，以及其他患者的治療工作。5.患者墜床/摔倒時的應急程序5.1 患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現場同時馬上通知醫生。5.2 初步判斷患者的情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。5.3 醫生到場後，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息，遵醫囑進行正確處理。5.4 病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。5.5 遵醫囑開始必要的檢查及治療。5.6 必要時應向上級領導彙報（夜間通知院總值班）。5.7 協助醫生通知患者家屬。5.8 認真記錄患者墜床/摔倒的經過及搶救過程。6.患者外出（或不歸）時的應急程序6.1 發現患者擅自外出應立即通知病室主管醫生及病房護士長。6.2 通知醫務處和護理部，夜間通知院總值班及護理部值班。6.3 查找患者聯繫電話，或通知住院處協助查找家屬聯繫電話。6.4 儘可能查找患者去向，必要時通知保衛處協助尋找患者。6.5 患者返回後立即通知院總值班，由主管醫生及護士長按醫院有關規定進行處理。6.6 若確屬外出不歸，需二人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應登記並上交領導妥善保存。6.7 認真記錄患者外出過程。7.患者發生輸血反應時的應急程序7.1 患者發生輸血反應時，應立即停止輸血換輸生理鹽水。7.2 報告醫生及病房護士長，並保留未輸完的血袋，以備檢驗。7.3 對病情緊急的患者及時備妥搶救藥品及物品，應配合醫生進行緊急救治，遵醫囑給葯。7.4 應密切觀察患者病情變化並做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮7.5 按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。7.6 懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。8.患者發生輸液反應時的應急程序8.1 患者發生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。8.2 同時報告醫生並遵醫囑給葯。8.3 情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復甦。8.4 做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程8.5 發生輸液反應應及時報告相關部門。8.6 保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。9.患者發生靜脈空氣栓塞時的應急程序9.1 發現輸液器內出現氣體或患者出現空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入體內，更換輸液器或排空輸液器內殘餘空氣9.3 將患者置左側卧位和頭低腳高位9.4 密切觀察患者病情變化，遵醫囑給9.6 認真記錄病情變化及搶救經過。10.輸液過程中出現肺水腫時的應急程序10.1 發現患者出現肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。10.2 及時與醫生聯繫進行緊急處理。10.3 將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。10.4 高流量給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入20％～30％的 酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫囑使用無創呼吸機輔助呼吸。10.5 遵醫囑給予鎮靜、利尿、擴血管和強心藥物。10.6 必要時進行四肢輪流結紮，每隔5～10 分鐘輪流放鬆一側肢體止血帶，可有效地減少回心血量。10.7 認真記錄患者搶救過程。10.8 患者病情平穩後，加強巡視，重點交接班。11.患者發生化療葯外滲時的應急程序11.1 立即停止化療藥液的注入。11.2 發生化療藥物外滲後要及時通知主管醫生及病房護士長。11.3 用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4 ml 配製）局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴散，又可以起到止疼的作用。封閉液的量可根據需要配製。11.4 外滲24 小時內可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應加強觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴散。11.5 避免患處局部受壓，外塗喜療妥，外滲局部腫脹嚴重的可用50%硫酸鎂濕敷並與喜療妥交替使用。12.患者發生誤吸時的應急程序12.1 當發現患者發生誤吸時，病情允許時立即使患者採取俯卧位，頭低腳高位，叩拍背部，儘可能使吸入物排出，並同時通知醫生。12.2 及時清理口腔內痰液、嘔吐物等。12.3 監測生命體征和血氧飽和度，如出現嚴重紫紺、意識障礙及呼吸頻度、深度異常，在採用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。12.4 做好記錄，必要時遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。12.5 通知家屬，向家屬交代病情13.患者發生躁動時的應急程序13.1 當發現患者突然發生躁動，立即說服並制動約束患者，防止發生意外，並同時通知醫生。13.2 監測生命體征，遵醫囑給予鎮靜藥物，約束制動。13.3 遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。13.4 通知家屬，向家屬交代病情。13.5 遵照醫囑使用制動約束器具，並注意觀察防止併發症，待病情好轉時及時中止使用制動約束器具。13.6 做好護理記錄。14.患者發生精神癥狀時的應急程序14.1 立即通知醫生及病房護士長，夜間通知院總值班或護理部值班人員。14.2 同時採取安全保護措施，以免患者自傷或傷及他人。14.3 協助醫生通知患者家屬。14.4 要求 24 小時家屬陪護。14.5 如果患者出現過激行為時，應立即通知保衛處或相關部門，協助處理，並考慮對患者採取軀體束縛，以防發生意外。14.6 協助醫生請專科會診。14.7 遵醫囑給予藥物治療。14.8 遵醫囑實施約束與行動限制，嚴密觀察，防止意外損傷。15.住院患者發生消化道大出血時的應急程序15.1 發生大出血時，患者絕對卧床休息，頭部稍高並偏向一側，防止嘔出的血液吸入呼吸道。15.2 立即通知醫生，準備好搶救車、負壓吸引器、三腔兩囊管等搶救設備，積極配合搶救。15.3 迅速建立有效的靜脈通路，遵醫囑實施輸血輸液及應用各種止血治療。15.4 及時清除血跡、污物。必要時用負壓吸引器清除呼吸道內分泌物。15.5 給予吸氧。15.6 作好心理護理，關心安慰患者。15.7 嚴密監測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行心電監護。15.8 準確記錄出入量，觀察嘔吐物和糞便的性質及量，判斷患者的出血量防止發生併發症。15.9 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前後的觀察護理。15.10 遵醫囑進行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4-8℃，一次灌注250ml，然後抽出，反覆多次，直至抽出液體清澈為止。15.11 採用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水100 ml 加去甲腎上腺素8mg，30 分鐘後抽出，每小時一次，可根據出血程度的改善，逐漸減少頻次。15.12 認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。16.病房發現傳染病患者時的應急程序16.1 發現甲類或乙類傳染病患者，在第一時間內通知上級領導及有關部門（醫務處、護理部、院感染辦公室等）。16.2 根據傳染源的性質，立即採取相應的隔離措施。16.3 保護同病室的患者。16.4 患者應用的物品按消毒隔離要求處理。16.5 患者出院、轉出後，應嚴格按傳染源性質進行終末消毒處理。17.病房發現確診或疑似SARS 患者時的應急程序17.1 病房一旦發現疑似或確診SARS 患者,立即啟動應急預案。17.2 立即報告醫務處及護理部並在醫務處的統一協調下開展一切工作。17.3 在SARS 領導小組的領導下，進行患者救治、消毒隔離、防護等工作。17.4 密切觀察患者病情的變化，嚴格監控醫務人員的防護情況，及時向醫院領導、有關科室及部門通報疫情。17.5 備好足夠的防護與消毒用品，確保醫務人員的安全。17.6 患者轉出後，病房應嚴格按有關規定進行終末消毒處理。（二）意外事故緊急狀態時的護理應急程序1.停水和突然停水的應急程序1.1 接到停水通知後，做好停水準備包括：1.1.1 告訴患者停水時間。1.1.2 給患者備好使用水和飲用水。1.1.3 病房熱水爐燒好熱水備用，同時儘可能多備使用水。1.2 突然停水時，白天與維修部門聯繫，夜間與院總值班聯繫，彙報停水情況，查詢原因，及時維修。1.3 加強巡視患，隨時解決患者飲水及用水需求。2.泛水的應急程序2.1 立即尋找泛水的原因，如能自行解決應立即解決。2.2 如不能自行解決，立即找維修部門，夜間可通知院總值班協助找維修部門值班人員。2.3 協助維修人員的工作，白天可通知病室清潔人員及時清掃泛水；夜間要主動將污水清理。2.4 告誡患者，切不可涉足泛水區或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。3.停電和突然停電的應急程序3.1 通知停電後，立即做好停電準備，備好應急燈、手電筒等，如有搶救患者使用電動力機器時，需找替代的方法。3.2 突然停電後，立即尋找搶救患者機器運轉的動力方法，維持搶救工作,並開啟應急燈照明等。3.3 使用呼吸機的患者，應在呼吸機旁備有簡易呼吸器及應急電源，以備突然停電；如發生突然停電時，立即將呼吸機脫開，使用簡易呼吸器維持呼吸。3.4 通過電話與電工組聯繫，查詢停電的原因。3.5 加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。4.失竊的應急程序4.1 發現失竊，保護現場。4.2 電話通知保衛處來現場處理，夜間通知院總值班。4.3 協助保衛人員進行調查工作。4.4 維持病室秩序，保證患者醫療護理安全。5.遭遇暴徒的應急程序5.1 遇到暴徒時，護理人員應保持頭腦冷靜，正確分析和處理髮生的各種情況。5.2 設法報告保衛處, 夜間通知院總值班，或尋求在場其他人員的幫助。5.3 安撫患者及家屬，減少在場人員的焦慮、恐懼情緒，儘力保證患者的生命安全及國家財產。5.4 暴徒逃走後，注意其走向，為保衛人員提供線索。5.5 主動協助保衛人員的調查工作。5.6 儘快恢復病室的正常醫療護理工作，保證患者的醫療安全。6.火災的應急程序6.1 發現火情後立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時報告保衛處及上級領導，夜間電話通知院總值班或院內消防中心。6.2 根據火勢，應用現有的滅火器材和組織人員積極撲救。6.3 發現火情無法撲救，馬上打「119」報警，並告知準確方位。6.4 關好鄰近房間的門窗，以減慢火勢擴散速度。6.5 將患者撤離疏散到安全地帶，穩定患者情緒，保證患者生命安全，撤離時用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，以防窒息。6.6 儘可能切斷電源、撤出易燃易爆物品並搶救貴重儀器設備及重要科技資料。6.7 組織患者撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，儘可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。7.地震的應急程序7.1 地震來臨，聽從上級領導部門的統一指揮協調，值班人員應冷靜面對，關閉電源、水源、氣源、熱源，儘力保障人員的生命及國家財產安全。7.2 發生強烈地震時，需將患者撤離病房，疏散至廣場空地或院內緊急避難場所。撤離過程中，護理人員要注意維護秩序，安慰患者，減少患者的恐懼。7.3 情況緊急不能撤離時，叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護頭頸、眼睛、捂住口鼻。7.4 維持秩序，防止混亂髮生。7.5 注意防止有人趁火打劫。8.化學藥劑泄漏的應急程序8.1 當有不明液體噴濺到患者衣物，馬上將接觸的衣物脫下，放在消毒液中清洗消毒。8.2 濺到皮膚上時，在第一時間內用大量流動水沖洗，也可用棉花或吸水布吸干皮膚上藥液，千萬不要擦拭，然後用清水沖洗。8.3 通知醫生並協助明確液體的性質，遵醫囑進行解毒處理。8.4 及時向上級彙報，協助了解事情經過，制定相應措施，總結經驗防止類似事件發生。9.有毒氣體泄漏的應急程序9.1 發現有毒氣體泄漏後，立即用濕毛巾捂住口鼻，並通知上級領導及有關部門，協助組織疏散在場人員。9.2 立即開窗通風，應用病室內所有通風設備，加強換氣。9.3 如毒氣源在病室內或附近，設法關閉毒氣閥門，叮囑在場人員遠離毒氣源。9.4 及時通知醫生，積極救治出現中毒癥狀的患者，採取有效治療及護理措施。9.5 維護病室秩序，保證患者醫療安全，安撫患者及家屬。三十、護理差錯、事故登記報告制度1. 各科室建立差錯、事故登記本。2. 發生差錯、事故後，要積極採取補救措施，以減少或消除由於差錯、事故造成的不良後果。3. 當事人按規定時間向護士長、科護士長及護理部上報發生差錯、事故的經過、原因、後果，並登記。4. 發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自塗改、銷毀，以備鑒定。5. 差錯、事故發生後，按其性質與情節，分別組織本病室、本科護理人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，並確定事故性質，提出處理意見。6. 發生差錯、事故的單位或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事後經領導或他人發現，須按情節輕重給予處理。7. 護理部應定期組織有關人員分析差錯、事故發生的原因，並提出防範措施。8. 為了實現最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立 「安全文化」的新理念，創造條件逐步建立不以懲罰為手段的護理「不良事件」自願報告機制，促進管理系統的持續改進。9. 對屬於「重大醫療過失行為和醫療事故報告」規範內的事件應按醫院規定及時報告。三十一、 護理文書書寫基本規範與質量監管制度1. 護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2. 護理文件書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水，一頁中應使用同一種顏色筆書寫。3. 護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4. 實習、進修與未取得執業許可證的護士書寫的護理文件，應當經過本科室的護士審閱、修改並簽名准認。5. 修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現錯字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側面，簽全名。6. 護士長經常檢查護理人員護理文件書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題。7. 護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，並定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規範、完整。附： 體溫單：1. 楣欄應使用同色藍黑墨水或碳素墨水書寫。2. 42°C～40°C 之間寫患者轉歸（入院、出院、轉出、手術等）時請用紅簽字筆書寫。3. 繪製體溫、脈搏曲線使用紅、藍色墨水筆。4. 呼吸以下（含呼吸）應根據醫囑和護理常規，全部使用紅簽字筆填寫。5. 血壓、體重、身高應在楣欄中註明單位，標註方法：將單位寫在兩字右側。如：血壓mmHg，體重kg，身高cm。6. 請假前後體溫不相連。附：醫囑單：1. 長期醫囑單和臨時醫囑單應保持楣欄及項目填寫齊全，有執行時間及執行護士簽名，尤其是臨時醫囑應有實際執行時間。2. 各醫囑執行單執行後打勾簽字後，應按醫院規定保存。3. 護士使用計算機錄入醫囑時，應準確及時錄入下達醫囑的醫師姓名。附：護理記錄：1． 危重患者護理記錄：1.1 記錄對象：病危、特級護理及部分病重患者。1.2 記錄頻次：記錄患者24 小時的病情變化，記錄時間應具體到分鐘。原則上應根據病情變化隨時記錄。1.3 日間、夜間均應書寫記錄，每天一份。1.4 簽名：正楷書寫，簽全名。且一個時間段對應一個簽名，不能打點。1.5 每日應有日間小結和24 小時總結。1.6 有記出入量醫囑的應將計算後的出入量寫在相應欄目內。2.一般患者護理記錄：2.1 記錄對象：無危重患者護理記錄的其它患者。記錄頻次：原則上應根據病情變化隨時記錄。附：危重症護理記錄單:1. 日夜間記錄用藍黑、碳黑墨水書寫，夜班用籃筆劃線。2. 詳細準確記錄生命體征、精神、飲食、睡眠、皮膚、有無褥瘡、以及各種引流管是否通暢、病情變化。3. 詳細記錄出入量:每餐食物記在入量的項目欄內,食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實用量。4. 輸液及輸血:準確記錄實量,肌肉注射量不必記錄。5. 出量:包括尿量、嘔吐量、大便、胃腸減壓、抽出液體、各種引流液、除記量外還需觀察其顏色、性質、記錄於病情欄內。6. 病情欄內應隨時記錄病情變化，以及治療、護理後的反應。7. 白班護士下班前將白天出入量用藍黑、碳黑墨水總結；夜班護士下班前將24 小時出入量用紅筆總結，並記錄在體溫單上。8. 每項已執行的臨時醫囑應有實際執行（即患者獲得服務）時間。附：病室交班報告書寫要求:1、 楣欄填寫：楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、生產、病重、病危、死亡等人數。2、病室交班報告書寫順序及寫法：2.1 出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出的時間。2.2 死亡患者的姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。2.3 出院、轉出及死亡書寫只佔一行表格，如內容在日間病情欄內容納不下，可直接延續書寫到夜間病情欄內。2.4 空一行，新入院、轉入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。2.5 空一行，當日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。2.6 空一行，明日手術患者姓名、床號，麻醉方式、手術名稱。2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床號、診斷，病重註明「重」；病危註明「危」。2.8 病危患者均需要書寫。3、危重患者主要書寫內容:3.1 書寫患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，並註明時間（日間2pm、夜間6AM）。3.2 患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、患者特殊主訴，異常檢驗、治療及給葯、護理措施、傷口情況、引流情況、睡眠、病情變化等。4、病室報告書寫注意點: 4.1 報告應按照書寫順序及要求書寫。4.2 報告內容要前後銜接，如白班交班時滲血較多，夜間應註明是否終止或仍滲血，是新鮮還是陳舊性血液等。4.3 當內容需轉第二頁時，楣欄處應填寫病室名稱，日期（年、月、日）及頁數，其他項目不必再填寫；患者病情如在第一頁未寫完，第二頁只寫患者姓名及床號。4.4 患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，只寫在交班本中，不用寫在病室報告中。4.5 日間交班報告由主管（或主班）護士填寫，晚間由後夜班護士填寫，簽全名。4.6 書寫危重患者報告內容時，第一行前面空兩格。4.7 報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫學術語。報告不允許塗改或偽造，字跡清晰、整潔。附：醫囑本使用要求：（未開通病房工作站的醫院）1. 醫囑本楣欄填寫齊全,字跡清楚，日間醫囑「日」字用藍筆,「夜」字用紅筆。2. 醫囑不得塗改，如有錯誤，只能用紅筆「作廢/DC」，同時有醫生簽名。3. 醫囑本不得有缺頁、丟失，保持醫囑本的完整。保存期二年.4. 開醫囑時間要與實際時間相符，護士有責任監督並提醒醫生。5. 護士執行臨時醫囑，時間不得超過15 分鐘。6. 核對原則：每日核對一次當日長期醫囑並簽名。每周大核對醫囑一次。必要時重整醫囑。7. 核對內容包括：7.1 醫囑錄入後，確認人應持醫囑本與電腦核對是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執行頻率、執行時間、費用標誌等）。7.2 每日醫囑由連班和前夜護士核對,確認醫囑錄入、列印是否正確（包括患者姓名、藥名、劑量、給藥方式、執行頻率、執行時間、執行情況等）。7.3 已停醫囑在病歷上是否轉抄。7.4 核對醫囑時應連同臨時醫囑一起核對。三十二、特殊科室管理制度（一）手術室護理管理制度1.查對制度1.1 患者查對確認制度與流程依據手術通知單和病人病歷查對：病人姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術名稱、手術部位、化驗單、藥物、醫學影像資料等。接患者之前：手術室護士與病房護士查對；還必須與清醒的患者交談查對進行「病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位」確認。接入手術室後：夜班護士查對進入手術間之前：巡迴護士與夜班護士共同查對；進入手術間之後：麻醉醫生查對；麻醉之前：手術醫生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行「病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位」再次的確認。昏迷及神志不清病人：應通過「腕帶」及與陪伴親屬進行查對。手術者切皮前：由手術室巡迴護士，提請手術者實行手術「暫停」程序，經由手術者與參與手術的其他/她工作人員進行「病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位」最後的核對確認之後，方可切皮手術。1.2 手術物品查對制度與流程1.2.1 清點內容：手術中無菌台上的所有物品。清點時機：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉後、皮膚完全縫合後。清點責任人：洗手護士、巡迴護士、主刀醫生。1.2.2 清點時，兩名護士對台上每一件物品應唱點兩遍，準確記錄，特別注意特殊器械上的螺絲釘，確保物品的完整性。1.2.3 手術物品未準確清點記錄之前，手術醫生不得開始手術。1.2.4 關閉體腔前，手術醫生應先取出體腔內的所有物品，再行清點。1.2.5 向深部填入物品時，主刀醫生應及時告知助手及洗手護士，提醒記憶，防止遺留。1.2.6 嚴禁將與手術相關的任何物品隨意拿離、拿入手術間。1.2.7 進入體腔內的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在台上，應立即棄去。1.2.8 手術過程中增減的物品應及時清點並記錄，手術台上失落的物品，應及時放於固定位置，以便清點。1.2.9 有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。2.消毒隔離制度2.1 手術室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內肅靜和整潔。2.2 手術室應嚴格劃分潔凈區、清潔區和污染區。入口處的消毒腳墊應每日更換。拖鞋與私人鞋、外出鞋應分別存放。2.3 進入手術室必須更換手術室用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不可外露。外出必須更換外出衣和外出用鞋。2.4 手術室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者一律不準進入手術間。2.5 感染手術應在感染手術間內進行，術後及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染範圍，術後進行嚴格消毒處理。2.6 嚴格控制參觀人數，參觀人員不可任意進入其它手術間和無菌儲物間。進手術室見習、參觀，必須經科主任、護士長同意，三人以上需報請醫務處批准。2.7 一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台術後手術間清掃、消毒液拖地。每周手術間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次（包括空氣、物體表面和滅菌後的物品）。潔凈手術間按要求規定更換過濾網裝置。2.8 高壓滅菌器每月做一次細菌培養，每日第一鍋做BD 試驗，符合要求後方可進行全日消毒工作，並做記錄。2.9 所有高壓滅菌物品均用3M 指示膠帶固定封口，滅菌後指示條變為黑色，表示該物品已經滅菌。每個包內應放化學指示卡，該卡經滅菌後均變為黑色，證明該包已經滅菌，方可使用。環氧乙烷、低溫等離子滅菌的器具，應使用專用滅菌包裝，滅菌後指示條變為黃色，125 卡滅菌後變為綠色，低溫等離子滅菌指示卡變為黃色，證明該包已經滅菌，方可使用。2.10 手術室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先後排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環境等諸多因素影響：2.10.1 棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25℃以下、相對濕度為40-60%時，有效期為七天；2.10.2 其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至半年或以上。（二）供應室護理管理制度1．工作制度1.1 工作人員按要求著裝上崗，衣帽整齊，出入工作間要換鞋入室。1.2 工作人員必須遵守各項規章制度和各種技術操作規程。1.3 嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區，採用由「污」到「凈」的流水作業方式布局，做到工作區與生活區分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與滅菌物品分開，清潔區與污染區採取單線行走，不可逆行。1.4 回收物品與發放物品應分車、分人進行，凡有濃血的器械物品須由科室洗滌清潔後交換。凡傳染患者用過的物品必須經高效消毒劑消毒後再與供應室對換。1.5 每日更換消毒液，並對消毒液濃度進行檢測。1.6 嚴格執行工作人員手的消毒。1.7 每月對空氣、無菌物品、消毒液、檯面及工作人員的手進行細菌培養，結果存檔。1.8 對一次性輸液器、注射器、針頭進行定期抽樣熱原檢測。檢測結果存檔，符合監測標準後方可投入臨床使用。1.9 每日認真清點急救物品和檢查基數物品儲備量，做到供應及時。1.10 定期檢查各種儀器設備，確保使用安全。1.11 按時做到下收下送，服務主動熱情，深入臨床第一線徵求意見，不斷改進工作。2. 消毒隔離制度2.1 嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區，採用由「污」到「凈」的流水作業方式布局，清潔區與污染區採取單線行走，不可逆行。應做到工作區與生活區分開，污染物品與清潔物品分開，初洗與精洗分開，未滅菌物品與已滅菌物品分開。2.2 工作人員上崗時要求著裝整齊，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳環等飾物，不能留長指甲和塗指甲油。出入各工作區時必須要洗手換鞋方可進入。2.3 供應室內清潔區的檯面和地面每日清潔擦拭，污染區的檯面和地面每日清潔消毒。各工作區的墩布應註明區域標記，分開使用。2.4 回收污染物品與發放無菌物品應分車、分人進行。下送完畢後，回收污物車送處理間用消毒液擦拭，再用高壓水沖洗乾淨後備用。2.5 凡有膿血的器械物品須由科室清洗後方可與供應室交換。2.6 凡傳染病人用過的物品必須先經高效消毒劑消毒後，方可與供應室進行交換。2.7 消毒液需每日更換，現用現配，並對消毒劑濃度進行檢測。所消毒的物品必須完全浸泡在消毒液中。2.8 對高壓滅菌器進行效果監測，每日晨起第一鍋做B-D 試驗； 每鍋次進行監測並存檔；每個滅菌包應採用化學指示卡、化學指示膠帶進行滅菌效果監測；每月用生物指示劑「嗜熱肪桿菌芽孢」監測滅菌器效果，結果存檔。2.9 嚴格執行無菌物品發放制度，認真檢查無菌包的質量及名稱、滅菌日期、滅菌標記及工號。發放中如有散包、濕包、落地包均不得發出，須重新進行滅菌。2.10 嚴格遵守無菌物品有效期：所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先後排序依次使用。滅菌敷料包有效期受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環境等諸多因素影響。棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25℃以下、相對濕度為40-60%時，有效期為七天；其它材料，如一次性無紡布、一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至半年或以上。2.11 每月對空氣、無菌物品、一次性無菌物品、消毒液、檯面及工作人員的手進行細菌培養，結果存檔。2.12 工作人員必須掌握正確地「手衛生」制度與操作流程。包括：進入工作區之前和離開工作區之後，必須洗手；接觸清潔物品和無菌物品之前，接觸污染物品之後，必須洗手；離開供應室污染區時，進入清潔區、無菌區之前必須洗手；戴手套之前、脫手套之後必須洗手；進行物品下收下送前後均要洗手；進行各種包裝操作前後均要洗手；如工作時被污染或疑似污染時，隨時洗手。（三）.急診科護理管理制度1.工作制度1.1 工作人員必須遵守各項規章制度，用首都醫務人員行為規範要求自己。1.2 對患者具有高度的責任心，嚴格執行三查七對制度，嚴格無菌操作，掌握配伍禁忌，根據醫囑合理用藥。工作中做到迅速、準確，既要減少患者等候時間，又要防止差錯發生。1.3 急診護士應熟練掌握各種搶救技術及各項基礎護理操作技能，隨時做好搶救患者的準備工作。1.4 不遲到早退，準時交接班，堅守崗位。1.5 儀錶端莊，著裝整齊，對工作認真負責，態度和藹可親。1.6 能夠運用整體護理的觀點為患者提供高質量的服務；牢記急診科的宗旨：高速度，高效率，高度責任感，一切為患者。2. 急診分診工作制度2.1 熱情接待患者，根據患者主訴輔以必要檢查（體溫、脈搏、呼吸、血壓），需要時協助醫生給患者開化驗單、做心電圖，並進行分科，安排就診。2.2 呼叫各科醫生，對5 分鐘內不到崗或不回電話者要做記錄。2.3 遇突發事件，患者集中到達時，除通知當班醫生外，應及時報告醫務處。遇烈性傳染病，在通知醫務處的同時，通知區防疫站。2.4 對需送搶救室的患者，電話通知搶救室，必要時護送患者。2.5 配合各科醫生工作，維護就診秩序，保證診室設備良好，補充各診室物品。3.搶救室工作制度3.1 搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得佔用。3.2 一切搶救藥品、物品、器械、敷料等均須放指定位置，並有明顯標記，不得隨意挪用或外借。3.3 每日檢查核對搶救藥物、器材、一次性物品，班班交接，做到數目相符、性能完好。3.4 搶救室護士必須堅守崗位，不得擅離職守。3.5 無菌物品須註明滅菌日期，不得有過期物品。3.6 搶救室使用後要及時整理、清潔、消毒，每周徹底清掃一次。3.7 搶救時搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的搶救常規進行工作。3.8 搶救護士應熟練掌握各種搶救儀器的使用及各種搶救技術，積極主動配合搶救，做好護理記錄，同時做好基礎護理。3.9 搶救用過的各種物品、儀器設備等要及時清理、消毒，以備再用。藥品用後及時補充齊全。3.10 對搶救記錄要在規定的時間內，詳細、準確、及時記錄。（四）分娩室護理管理制度 1. 工作制度1.1 工作人員進產房前應更換手術衣褲、拖鞋、帶好口罩、帽子，非本室工作人員禁止入內。1.2 產婦進入產房後應有專人陪伴，給予心理支持及指導，以防發生意外。1.3 產婦在產程進展中，如有異常情況應及時報告上級醫師，並積極配合醫師做好搶救工作。1.4 工作人員態度要嚴肅認真，對產婦應體貼、關懷，不能任意談笑，注意保護性醫療制度。1.5 嚴格執行各項規章制度，做好消毒隔離，嚴格執行無菌技術操作。1.6 產房每日要全面清潔、消毒。保持室內空氣新鮮，溫度24～26℃，濕度50～60%。1.7 凡無菌物品應有消毒日期及有效期，各類物品要定物、定位、定量放置，由專人負責，隨時整理、消毒及補充。1.8 每日檢查搶救物品、藥品，保證功能完好。1.9 產房內一切物品不能隨意帶出，借物應嚴格遵守借物手續。1.10 產後半小時內應進行新生兒早吸吮早接觸。1.11 接產後由接生人員及時、準確填寫各項記錄。1.12 產後觀察2 小時，若無異常護送母嬰返休養室（母嬰同室）。2.消毒隔離制度2.1 進入產房的工作人員應更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非產房工作人員嚴禁入內。2.2 保持產房清潔、規範。產床、傢具、檯面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，產房每日通風3 次。每次分娩後，產床、器械等要及時清潔、浸泡、消毒、滅菌；用後的垃圾分類放置；牆面，地面每2 周用消毒液刷洗一次。2.3 無菌物品消毒期限，每年10 月1 日-4 月30 日為兩周，5 月1 日-9 月30 日為一周。產房器械，產包等物品一用一滅菌，嚴格執行無菌操作規程。2.4 產包開啟≥2 小時如仍未生產，應從新更換並再次消毒外陰。2.5 干缸無菌持物鉗每4 小時更換消毒一次。2.6 開啟的無菌物品每24 小時更換消毒。鋪好的無菌盤每4 小時更換消毒，並註明開啟時間。2.7 每月做空氣培養及無菌物品抽樣細菌培養，有異常及時處理。2.8 遇有急診產婦(未知生化結果的)，分娩後器械、被服等單獨消毒處理;肝炎等傳染病的產婦，應在隔離產房分娩。（五）新生兒室/母嬰同室護理管理制度1. 工作制度1.1 布局合理，病室規範。每日通風2-4 次，室溫22-24℃，濕度50-60%，保持病室空氣新鮮無異味、無污染源，每日紫外線消毒一次。1.2 對母嬰實施整體護理，認真填寫護理記錄單，每班床頭交接班。1.3 新生兒入室後給予早吸吮及母嬰皮膚接觸30 分鐘1.4 根據嬰兒情況隨時更換尿布，注意觀察嬰兒全身皮膚及臍帶情況，產婦給予晨晚間護理。1.5 嬰兒每日洗澡一次，常規消毒臍帶及清潔眼部，嬰兒包被、衣服每日更換。1.6 嬰兒餐具一用一消毒。1.7 卡介苗、乙肝疫苗接種應專人負責，並做好登記。母嬰同室護士負責處理嬰兒醫囑。1.8 每日做好乳房護理，指導產婦擠奶，負責奶庫的管理。1.9 母嬰同室護士負責接待新入院、手術、分娩的產婦並執行醫囑。（六）病區監護室護理管理制度1.工作制度1.1 病區監護室在本科主任領導下，由護士長負責管理，主治醫師給予必要的協助。1.2 保持監護室整潔、舒適、安全、安靜，避免噪音，不得在病房內大聲喧嘩。1.3 保持監護室環境清潔衛生，注意通風，每天通風3 次：夜班晨、上午、下午各一次。1.4 醫務人員著裝整潔、嚴肅，不得在病房內打手機，不得在監護室內吃東西。1.5 患者住院期間必須穿病號服，除必需生活用品外，不得存放過多物品。1.6 病房床位和物品擺放規範，所有與醫療、護理有關的儀器和物品，如監護急救儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應放置在固定位置，使用後應物歸原處，不得隨意亂放。1.7 急救儀器設備和用物應常備不懈，並指定專人負責每日清點、檢查、填充，做到有備無患。1.8 報警信號就是呼救，醫護人員聽到報警必須立即檢查，迅速採取措施，消除報警信號。1.9 醫護人員每日查房兩次。1.10 護士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暫時離開患者外，護士不允許離開患者。1.11 值班醫生24 小時不允許離開病房。1.12 做各種操作前後要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用。1.13 遇有嚴重感染、傳染、免疫功能低下等患者應與其他患者隔離，有條件應安置在單間隔離病房，專人護理。1.14 護士交接班必須在患者床旁，接班護士確定無問題後，交班護士方可離開病房。1.15 與醫療護理無關人員限制出入，監護室外公示家屬探視制度。1.16 全科醫護人員均有方便快捷的通訊聯繫方式以應付緊急情況，任何時候都要以監護室的工作為先。1.17 對床位較多及住院患者流量較大的病區，可設副護士長（或護理組長）負責監護室的日常運行，監護室護士應相對固定。2. 搶救制度2.1 緊急搶救時，二線醫生必須立即到監護室組織搶救。參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。醫生未到以前，護士不能離開患者，應根據患者病情及時給予相應的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機輔助通氣、胸外心臟按壓等並詳細記錄。2.2 嚴密觀察病情，記錄要詳細，用藥處置要準確、迅速。執行搶救口頭醫囑時，護士在用藥前應口頭重複醫囑，醫生確認，第二人核對無誤後執行，並將空安瓿保留，搶救工作結束時二人核對後方可棄之。2.3 對危急患者應就地搶救，待病情穩定後方可移動。2.4 嚴格執行交接班制度和核對制度，對病情變化、搶救經過、各種用藥等要詳細交班。2.5 及時與患者家屬或單位聯繫，及時通報病情變化。2.6 搶救完畢後，除做好搶救記錄外，還需做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。3. 消毒隔離制度3.1 工作人員進入監護室按規定著裝。3.2 清潔及污染工作區域劃分明確。3.3 醫務人員無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。3.4 接觸病人或操作前後都要洗手。3.5 接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作後立即摘除手套，嚴禁戴手套接觸非污染區域和用品。3.6 監護室保持環境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環境應保持通風狀態。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態下可應用氣溶膠噴霧劑進行空氣消毒；或用過氧乙酸稀釋成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2 小時。3.7 每天用消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。3.8 治療室每月進行空氣培養1 次，報告存檔。3.9 每日清潔床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內清點被服。3.10 每日擦床旁桌，一桌一布，用後消毒液浸泡，清洗晾乾。3.11 無菌物品定期更換和消毒，每月抽樣作細菌培養1 次，並有報告存檔。3.12 合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。3.13 專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。3.14 醫用垃圾與生活垃圾必須應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。3.15 呼吸機管道每48 小時更換1 次，消毒處理後備用。3.16 氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸餾水每日更換1 次。3.17 吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管每周更換消毒，體溫計每周消毒一次，並有記錄。3.18 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更換消毒。3.19 在病人轉出、死亡後對病人單位進行終末消毒，用消毒劑（有效氯含量500mg/L）擦拭，長期住院病人每日擦拭1 次病床。3.20 定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養，針對不同的細菌培養做出相應的隔離措施。3.21 傳染病病人消毒隔離應做到：1）穿隔離衣進入病室，次一件或在病室門口正確懸掛。2）戴雙層橡膠手套。3）正規操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創操作。4）單位隔離，一切物品要放在病人室內處理：分泌物、排泄物用消毒劑溶液混合攪拌，浸泡20 分鐘後倒入處置室的池內；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內雙層醫用垃圾容器內，進行焚燒處理，並註明「隔離」；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內，雙層結紮，註明「隔離」及數量。三十三.手部衛生規範與質量監管制度在醫院感染傳播途徑中，醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原因。規範洗手及手消毒方法，加強手部衛生的監管力度，是控制醫院感染的一項重要措施，也是對病人和醫務人員雙向保護的有效手段。1. 洗手的指征1.1 進入或離開病房前必須洗手。1.2 在病房中由污染區進入清潔區之前。1.3 處理清潔或無菌物品前。1.4 無菌技術操作前後。1.5 手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸後。1.6 接觸病人傷口前後。1.7 手與任何病人接觸（診察、護理病人之間）前後1.8 在同一病人身上，從污染部位操作轉為清潔部位操作之間。1.9 戴手套之前，脫手套之後。1.10 戴脫口罩前後、穿脫隔離衣前後。1.11 使用廁所前後。2．手消毒指征2.1 為患者實施侵入性操作之前。2.2 診察、護理、治療免疫性功能低下的病人之前。2.3 接觸每一例傳染病人和多重耐葯株定植或感染者之後。2.4 接觸感染傷口和血液、體液之後。2.5 接觸致病微生物所污染的物品之後。2.6 雙手需保持較長時間的抗菌活性，如需戴手套時。2.7 接觸每一例傳染性病人後應進行手消毒；微生物檢疫人員接觸污物前應戴一次性手套或乳膠手套，脫手套後應進行手消毒。3．手部衛生的監督管理3.1 嚴格按照洗手指征的要求進行規範洗手和手消毒。3.2 使用正確的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，並保證足夠的洗手時間。3.3 確保消毒劑的有效使用濃度。3.4 定期進行手的細菌學檢測。3.5 定期與不定期監控各護理單元護理人員手衛生的依從性，對存在的問題提出改進意見。
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