19例會陰Ⅲ度裂傷臨床分析

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19例會陰Ⅲ度裂傷臨床分析

首席醫學網 2010年08月26日 01:03:08 Thursday
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作者：陳曉燕亓晶和作珍作者單位：(雲南省麗江市人民醫院雲南麗江 674100)
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【摘要】目的：探討陰道分娩時造成會陰Ⅲ度裂傷原因及防治措施。方法：通過對1984年1月-2010年1月我院發生的19例會陰Ⅲ度裂傷進行回顧性分析總結，其中4例合併直腸粘膜損傷;產鉗助產1例 ,胎吸助產1例 ,臀位助產1例 ,肩難產1例 ,7例合併外陰、陰道炎;3例會陰發育差、組織脆硬; 3例為急產;巨大兒1例;所有病例均及時修補。結果：17例會陰傷口甲級癒合，1例傷口癒合不良、1例合併直腸陰道瘺，均行二期縫合後痊癒，肛門括約肌功能恢復，遠期隨訪無異常，2例出現醫療糾紛。結論：正確處理產程,加強預防措施可避免會陰三度裂傷，一旦發生裂傷應及時修補縫合，並重視及與病人及家屬的溝通 ,可有效減少醫療糾紛。

【關鍵詞】會陰Ⅲ度裂傷;會陰縫合術;產前檢查;接生技術

　會陰三度裂傷是產科嚴重併發症，處理不好可能導致傷口裂開 ,感染 ,大便失禁 ,直腸陰道瘺等嚴重併發症 ,由此引發醫療糾紛，在新的《醫療事故處理條例》中會陰Ⅲ度裂傷已列入四級醫療事故 ,在目前我國現有分娩模式下，在保護、促進、支持自然分娩的今天，為孕產婦提供更優質的服務迫在眉睫，出現會陰三度裂傷，不但需及時治療，而且及時與病人及家屬的溝通,取得其知情同意，可有效減少醫療糾紛。本文對我院19例會陰三度裂傷進行回顧性分析研究,以討會陰Ⅲ度裂傷的發生原因和防治措施。現報道如下。

　　1 方法

　　1.1 一般資料：1984 年 1 月至 2010年1月間,在我院產科陰道分娩發生會陰 Ⅲ度裂傷 18 例 ,外院轉入1例 ,共 19例。年齡最小 21 歲 ,最大 36歲 ,平均 27 歲 ,全部病例均在妊娠 36-41 周分娩 ,無過期妊娠者 ,初產婦 16例 ,經產婦 3 例 , 19 例患者均發生肛門括約肌斷裂 ,4例合併直腸粘膜損傷;其中產鉗助產1例 ,胎吸助產 1 例 ,臀位助產 1 例 ,肩難產 1 例 ,7例合併外陰、陰道炎;3例會陰發育差 ,會陰發育差、組織脆硬;有3例宮縮過強、急產;巨大兒 1 例，娩肩困難;自然分娩15例 ,會陰側切術11 例 ,未切開8例，其它因素5例為助產人員未能準確掌握產程及時保護會陰引起撕裂。

　　表1 19例會陰裂傷分娩方式

　　分娩方式臀位助產胎吸產鉗肩難產自然分娩例數 111115%5.265.265.265.2678.9

　　表2 19例會陰裂傷原因

　　原因外陰陰道炎會陰發育差急產巨大兒其它例數 73315%36.815.815.85.2626.3

　　1.2 治療經過:所有病例均及時修補，首先用甲硝唑沖洗傷口，辨清裂傷部位的解剖層次, 用2/0自溶線間斷縫合直腸肌層，不能穿透粘膜;然後用鼠齒鉗將肛門外括約肌提出，用 7 號絲線「8」字縫合 2 針，陰道粘膜及肌層用2/0自溶線間斷或連續縫合，4/0自溶線皮內縫合會陰皮膚。術後肛門檢查確認無縫線穿透。產後口服鴉片酊 5ml ,tid ,連續 3d ,無渣飲食 3～5d ,同時給予頭孢類抗菌素、甲硝唑預防感染 ,產後第 5d 予石臘油 30ml口服 ,以保持大便通暢。17例會陰傷口甲級癒合，1例傷口癒合不良、1例合併直道陰道瘺，均行二期縫合後癒合，肛門括約肌功能恢復，遠期隨訪無異常，2例出現醫療糾紛。

　　2 討論

　　在分娩時,因先露部的下降與對盆底的直接壓迫,肛提肌擴展,會陰體變薄,由於胎兒娩出過程中的多種因素,致會陰與陰道損傷。凡累及肛門括約肌,甚至直腸下段前壁的損傷為三度裂傷[1]。會陰裂傷三度是一種產科常見併發症 ,這不僅增加產婦的失血量、疼痛和感染機會,可能導致嚴重併發症 ,有效的預防和及時處置是產科醫生的基本功之一，是提高產科質量的重要環節之一。

　　2.1 裂傷原因:(1)產前檢查未發現造成難產的高危因素：如軟產道狹窄，會陰體發育不良 ,外陰、陰道炎，頭盆不稱、胎兒過大均可造成分娩時會陰陰道嚴重裂傷。(2)接生人員技術不熟練，觀察產程不夠細緻，接生時注意力不集中，沒有準確把握產程進展情況造成漏產，對於產程進展快的急產未做好充分接生準備。在產鉗術操作中未按分娩機轉順產軸牽引 ,增加對盆底壓力 ,使會陰斜切口往肛門呈T字形成斜直角撕裂至肛門括約肌[2]。(3)接生人員接生時處理不當：產程中應用縮宮素導致宮縮過強或加腹壓使胎兒過快經陰道娩出，接生人員接生手法不當，保護會陰時較早或過分用力，持續壓迫會陰使會陰水腫，會陰不能充分延伸或胎肩娩出時未繼續保護會陰。滯產或第二產程延長，導致胎頭壓迫盆底組織過久而致組織缺血、水腫，脆性增加，均易造成會陰嚴重裂傷。

　　2.2 預防措施:(1)產前：提高產前檢查質量，識別影響自然分娩的高危因素，對不適合陰道分娩者宜作剖宮產術，指導娠晚期孕婦行會陰體按摩術,以增加會陰彈性。(2)加強接生人員培訓，提高接生水平,掌握正確保護會陰的時機、手法、力度;並能識別會陰Ⅲ度裂傷;嚴格掌握產鉗術指征，並在需採取助產時注重對會陰裂傷的預防，包括使用陰部神經阻滯麻醉、適當增加切口大小，遇先露較高 ,即使宮口開全已2h ,胎兒宮內情況尚可時 ,可稍等片刻 ,待先露下降再助產更為安全[3];助產時按分娩機轉助娩[4]，注意牽引方向、速度，同時保護會陰人員與手術助產人員及產婦配合應協調，指導孕產婦在分娩時正確運用腹壓和深呼吸運動，以防止胎兒娩出過快。(3)要合理應用縮宮素，避免粗暴加腹壓。加強接生人員責任心;嚴密觀察產程進展情況，防止漏產，正確處理急產;對產程中出現的異常情況及時處理，對有明顯頭盆不稱或胎方位異常者，應改用剖宮產終止分娩，防止產程延長( 尤其是第二產程延長) 或滯產。

　　2.3 治療:一旦發生會陰裂傷後，及時正確修補，縫合過程中仔細辯清解剖關係 ,探查肛門括約肌完整性及縮肛功能和直腸壁完整性。術後及時應用有效抗生素，加強會陰傷口護理，另外，注意產婦的全身癥狀觀察，包括惡露性狀等，注意體溫變化，發現問題，及時處理。

　　此外，重視與會病人家屬的溝通，在減少醫療糾紛中尤為重要。以往對Ⅲ度裂傷，醫護人員常對產婦及家屬進行隱瞞 ,但一旦導致不良後果 ,常使醫患矛盾升級 ,醫方處於被動局面 ,近年以來我們在發生Ⅲ度裂傷時及時如實告知產婦及家屬 ,取得他們的理解並積極配合治療,無 1 例發生醫療糾紛 ,這方面只得同行們借鑒。

【參考文獻】　　[1] 樂傑.婦產科學[M]. 第7版.人民衛生出版社, 2008: 206　　[2] 董金林 ,等.會陰 Ⅲ度撕裂 50 例分析[J]. 實用婦產科雜誌 ,1996 ,12(3) :153-154　　[3] 潘義信 ,等. 59 例會陰 Ⅲ度裂傷臨床分析[J]. 中國實用婦科與產科雜誌 ,1996 ,12(3) :100　　[4] 韓馳. 會陰 Ⅲ度裂傷 18 例分析[J].中國醫師雜誌 ,2002 ,4(8):882-883

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