得了灰指甲，這些知識需要知道！

一．灰指甲概要

灰指甲是趾甲/指甲受到真菌感染的疾病，這種感染會影響到趾甲/指甲的各個部位，比如：甲基，甲床和甲蓋等。導致感染的真菌主要有：皮膚絲狀菌,酵母菌,和非皮膚癬菌黴菌三大類，其中皮膚絲狀菌引起的發病最多。灰指甲產生的危害很多，比如：引起痛疼不適、導致外形缺陷、失去自信、影響職業選擇、降低生活質量等。

【小注】

甲基(matrix)：甲基位於指甲根部，其作用是產生組成指甲的角蛋白細胞。甲基含有毛細血管，淋巴管和神經，因此極為敏感。甲基是指甲生長的源泉，甲基受損就意味著指甲停止生長或畸形生長。

甲蓋(nailplate)：甲蓋位於指皮與指甲前緣之間，附著在甲床上。甲蓋由幾層堅硬的角蛋白細胞組成，本身不含有神經和毛細血管。清潔指有緣下的污垢時不可太深入，以免傷及甲床或使甲蓋從甲床上鬆動，甚至脫落。

甲床(nailbed)：甲床位於指甲的下面，含有大量的毛細血管和神經。由於含有毛細血管，所以甲床呈粉紅色。

1.1 灰指甲的癥狀

灰指甲的常見癥狀如下：

（1） 發病初期，只是出現指甲外觀變化，沒有身體癥狀；

（2） 隨病情發展，會影響站立、走路和運動；

（3） 感覺異常、痛疼、不舒服、病失去靈敏性；

（4） 在社交中失去自尊，變的內向；

1.2灰指甲主要有5種類型：

（1） 遠端側位甲下灰指甲（DLSO）

（2） 白色表淺灰指甲(WSO)

（3） 近側指甲下灰指甲(PSO)

（4） 甲內灰指甲（EO）

（5） 念珠菌性灰指甲

病人所患的灰指甲往往不止一種類型。不管是哪種類型，病情比較嚴重時都會出現：甲增厚、不通明、黃褐色等情況。以下是各種類型灰指甲的特徵：

（1）遠端側位甲下灰指甲（DLSO）的特點：

I.甲床角化過度並且出現甲剝離現象，甲色一般為黃白色

II.在甲板（也稱甲蓋）中央處，出現黃紋和/或黃色斑塊

（2）白色表淺灰指甲(WSO)的特點：

I.只發生在腳趾甲

II.在甲板表面出現小的、白色的斑點或者是粉狀的斑點

II.趾甲會變的崎嶇不平並且易碎

IV.真菌會產生各種各樣的白色表淺灰指甲，但是它們的共同特點是會出現大面積並且比較深的甲板感染

(3)近側指甲下灰指甲(PSO)的特點：

I.白甲出現在甲板的近甲基的一端，隨著趾甲/指甲生長而移動到遠端

II.近側指甲下灰指甲是由真菌引起的，典型的癥狀是出現白甲伴隨甲周炎症

(4)甲內灰指甲（EO）的特點

I.甲板出現乳白色斑點

II.沒有甲床角化過度或甲剝離癥狀

(5)念珠菌性灰指甲的特點：

I.隨病情發展，會出現慢性皮膚黏膜念珠菌病或免疫抑制

II.會感染幾個或所有指頭

III.都伴有甲周發炎

IV.指頭會呈現球狀或鼓槌狀

1.3灰指甲的診斷

採用20%氫氧化鉀（KOH）二甲基亞碸（DMSO）溶液直接鏡檢，方法如下：

(1) 將指甲/趾甲剪下，用酒精棉擦乾淨上面的細菌和碎屑。

(2) KOH溶於DMSO中不需要加熱也不需要延長時間。

(3) 遠端側位甲下灰指甲（DLSO）取樣時，要從甲床刮取樣品。將甲蓋移除，並且取樣位置要盡量靠近表皮，因為這個位置的菌絲最發達。

(4) 近側指甲下灰指甲(PSO)取樣時，要用刀片將甲蓋上層削掉，然後取甲蓋腹部的部位最為樣品。

(5) 白色表淺灰指甲(WSO)取樣時，用刀片從甲表面取樣。

(6) 對於疑似念珠菌性灰指甲，應該從受感染的甲床處取樣，盡量靠近基部從側面取樣。

(7) 用於低倍鏡檢測的甲碎片樣品要足夠小.

(8) 大的指甲片樣品在鏡檢前，可以先用指甲微粉粉碎機打碎再檢測。

(9) 氯唑黑E或派克藍黑墨水可以將菌絲染色.

對真菌進行培養可以鑒別真菌的種類，為治療提供依據。真菌培養方法如下：

(1) 需要使用兩種培養基，一種用於培養皮膚絲狀菌，另一種用於培養非皮膚癬菌。

(2) 帶有放線菌酮的培養基(皮真菌試驗培養基（DTM））用於檢測皮膚絲狀菌.

(3) 不帶放線菌酮的培養基，用來分離酵母和非皮膚癬菌黴菌。

(4) 需要將甲片樣品粉碎後再進行培養，並且要在病人停用抗真菌藥物至少2周才可以取樣。

(5) 樣品接種後，室溫下培養。

1.4灰指甲的治療

治療灰指甲可以口服用藥也可以局部用藥。局部用藥結合全身療法可以提高治癒率。另外，可以輔助外科處理治療。

外用藥局部治療方法如下：

(1) 8%環吡酮胺甲膠溶液

(2) 阿莫羅芬或聯苯苄唑尿素軟膏

(3) 10% 艾氟康唑外用溶液（FDA批准的用於趾部灰指甲的第一個三唑類外用藥物）

(4) 0.5% Tavaborole外用溶液，一種氧硼戊環溶液（含硼化合物）

(5) 可用於白色表淺灰指甲(WSO)及遠端側位甲下灰指甲（DLSO），並且僅限於甲遠端。

(6) 僅限用於甲蓋小於1半出現灰指甲或者對口服藥物不耐受的病人

(7) 局部外用對於使用全身療法治癒的病人有預防複發的作用。

口服藥物全身療法如下：

（1） 特比萘芬

（2） 伊曲康唑

（3） 氟康唑和泊沙康唑為超說明書使用的選擇

（4） 口服全身療法用於近側指甲下灰指甲(PSO)和遠端側位甲下灰指甲（DLSO）。

非藥物治療手段如下：

（1） 激光療法

（2） 光動力學療法

（3） 機械、化學或外科方法

（4） 指甲增厚嚴重的病人，用40-50%的尿素進行化學去除

（5） 去除甲蓋作為口服治療的輔助治療

二．灰指甲背景資料

灰指甲（OM）是由真菌感染趾甲/指甲所致。會發生在指甲/趾甲的任意部位，例如：甲基、甲床、甲蓋等。灰指甲不會危及生命，但是會導致痛疼、不適，有損美觀，職業限制等。由灰指甲導致的心理問題和情緒問題也是很廣泛的，並可能嚴重影響生活質量。

灰指甲主要包括5個類型：遠端側位甲下灰指甲（DLSO），白色表淺灰指甲(WSO)，近側指甲下灰指甲(PSO)，甲內灰指甲（EO），念珠菌性灰指甲。病人一般同時患有幾種類型的灰指甲，每種類型的灰指甲發展到比較嚴重的程度都會導致指甲完全營養障礙。

特別關注人群：

（1）艾滋病（HIV）人群

灰指甲在艾滋病人中發病率高且病情嚴重。損害是非典型的並且要比正常人群加強護理。近端甲下感染在艾滋病人中發病率高於正常人。在艾滋病人群中，白色表淺性灰指甲通常是由T rubrum菌引起的，而不是由T mentagrophytes菌引起。

（2）糖尿病人群

糖尿病病足會導致灰指甲相關的嚴重併發症。周圍神經性病變並失去痛覺會增加糖尿病人外傷幾率。細菌滋生及血管功能不全會使問題更加嚴重，並可能導致嚴重的後遺症。

（3）老年人群

灰指甲在老年人群中常與其他疾病（例如：弱視，關節炎）並發，這妨礙了足部的最佳治療。甲部的變化在老年人群中非常普遍，並且經常指甲和趾甲都有癥狀。老年人群受藥物相互作用的影響比較明顯，因此在口服治療前必須要特別說明。

三、灰指甲病理學

不同的灰指甲類型發病機制不同。遠端側位甲下灰指甲（DLSO），最常見的灰指甲類型，真菌遍布足底皮膚，並且通過甲下皮侵襲甲床。炎症出現在這些甲部器官中，就出現了遠端側位甲下灰指甲（DLSO）的癥狀。相反，白色表淺灰指甲(WSO)，罕見的類型，它是由真菌直接侵入甲蓋表面所致。近側指甲下灰指甲(PSO)，不常見的類型，真菌通過甲溝進入甲基並在甲蓋基部的深層部位滋生。甲內灰指甲（EO）是遠端側位甲下灰指甲（DLSO）的一個變種，真菌通過皮膚感染指甲，並直接侵入甲蓋。全營養不良性灰指甲是整個指甲出現病變所致。見下圖：

念珠菌感染甲部不太常見，因為念珠菌需要不同的免疫應答作為易感因素，才能滲入甲部。儘管經常能夠從慢性甲溝炎和甲剝離患者的樣品培養中分離出念珠菌，但是對於這些病人來說，念珠菌只是次要的感染菌。慢性皮膚黏膜念珠菌感染，先感染甲蓋最終會感染甲基和側甲溝。

四、灰指甲流行病學

美國發病情況

美國近代的真菌感染暴發，始於皮膚真菌尤其是紅色毛癬菌從西非和東南亞到北美洲和歐洲的大遷徙。

國際發病情況

據報道，北美洲灰指甲發病率為2-13%。

加拿大一項多中心調查顯示，灰指甲流行率為6.5%。灰指甲占甲部疾病的1/2，是成人最常見的甲部疾病。趾甲感染髮病率比指甲高。30%的皮膚病病人患有灰指甲。糖尿病、免疫抑制、年齡增大等因素都會導致灰指甲發病率升高。

種族

任何種族的人都會患灰指甲。

性別

男性灰指甲多於女性，但是念珠菌感染女性多於男性。

年齡

研究顯示，成人灰指甲是兒童的30倍。據報道，18歲以下的青少年灰指甲發病率2.6%，但是老年人發病率達90%。

五、灰指甲預後

抗真菌治療的目標是真菌學治癒並且使指甲/趾甲正常。真菌學治癒可以在治療後期進行檢測判斷，而臨床治癒需要多幾個月才能確定，因為指甲/趾甲生長緩慢。

臨床試驗多次證明，特比萘芬的療效要由於其他抗真菌治療。一項綜合分析，分析了18個特比萘芬治療灰指甲的研究，6個伊曲康唑治療灰指甲的研究，3個氟康唑治療灰指甲的研究，結果真菌學治癒率分別為：76%，63%和48%。

沿甲側緣出現黃紋和/或在甲中部出現黃色區域，多與治療不良反應有關。

灰指甲是由真菌引起的，尤其是Fusarium類，通常不會立即出現全身癥狀。

灰指甲複發（複發或再次被感染）並不稀奇，據報道複發率10-53%。

指甲感染預後要好於趾甲。

六、灰指甲病人健康教育

應教會病人如何使用合適的鞋襪，尤其是在像浴池及健身館等人群密集的區域。治療後，應該告知病人甲部需要1年左右的時間才能夠恢復正常，並且需要預防性的抗真菌感染治療一方再次被感染。