圍手術期營養支持規範管理

　　隨著臨床營養支持的應用與推廣，無論在認識上還是操作技術上均得到了不斷的發展。全球範圍內有多個學會頒布了各類病人營養支持應用指南，但臨床營養支持的有效實施除了指南，還需要有規範、可行的過程管理與流程。營養篩査、評定及合理有效地營養干預是圍手術期病人臨床營養支持治療中的關鍵步驟，包括對病人營養狀況與營養風險的判斷，手術前營養與容量的補充，手術中血壓、血糖以及液體平衡的管理，手術後合理的營養支持措施及效果評估。在此基礎上實現規範化管理，最大限度地提高圍手術期營養支持效果並降低不良影響，另一方面也應避免不必要的營養補充及醫療花費。

　　1.病史與營養風險評估

　　營養風險是指病人已經存在的或潛在的與營養因素相關的、導致不良臨床結局的風險，其與臨床結局密切相關。營養風險評估是臨床營養支持首先面臨的問題，也是制定營養支持方案的第一步。臨床調査性研究表明，營養風險與外科住院病人的臨床結局有關，只有存在營養風險的病人才能從營養支持中獲益，所以確定獲益人群等同於確定適應證。這一觀念已經在國際營養支持指南中予以明確。針對病人營養狀態與風險的評估主要有以下幾個方面。

　　1.1 年齡 不同年齡的代謝率、瘦體重（LBM）、營養基礎以及營養需求均有所不同，高齡病人營養不足的耐受性更差，更容易發生營養不良，因此，更應得到關注。

　　1.2 營養病史 營養病史包括：近期（1～4周）進食以及排便情況，是否所患為腫瘤或消化系統疾病，是否存在營養、代謝相關的慢性疾病等。

　　1.3 疾病嚴重 程度疾病嚴重程度決定營養的需要與時機，病情嚴重者更能夠從早期營養支持，特別是早期腸內營養支持中獲益。

　　1.4 特定的並存異常 如高血糖、慢性阻塞性肺病（COPD）、心肝腎功能不全、是否接受腎臟替代治療等，因為這些疾病往往影響著病人的營養狀態。研究顯示，對存在營養風險的胃、結直腸、肝膽胰腫瘤病人，給予營養支持可改善臨床結局。

　　1.5 體重及其變化 了解病人的體重和理想體重，需要計算體重指數（BMI），這不僅是判斷營養狀態所需，也是制定營養處方時的核心參數。

　　1.6 營養風險評估 目前，臨床上主要使用的營養評價工具有：主觀全面營養評價（SGA）、營養風險篩査2002（NRS 2002）和微型營養評價表（MNA）。其中NRS 2002應用較廣，適用於新住院病人營養篩査。評估的參數主要包括年齡、體重、體重指數、攝食量的改變、消化系統癥狀以及體格測量等，評分≥3分的病人為存在營養風險，不論是存在營養風險還是明確營養不良的病人，有效的營養支持可改善其預後，如減少住院時間及切口感染髮生率。而既往身體健康、手術創傷小、損傷較輕的圍手術期病人，過於積極的營養補充並不能使其獲益，反會增加感染等併發症的發生率以及醫療花費和住院時間。近年來，國內外科領域應用NRS 2002營養篩査工具評估營養風險的相關研究較多，但NRS 2002並不適合急危重症病人營養狀態變化及營養風險的評估。而NUTRIC score營養風險評估方法則主要是針對危重病人設計，包括以下急或慢性炎症反應和飢餓因素：（1）轉入ICU前1周攝食減少；（2）近6個月體重下降，BMI＜20；（3）血漿白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）及C反應蛋白（CRP）水平；（4）合併內科系統疾病，如糖尿病等。通過對ICU病人前瞻性研究顯示，NUTRIC score與機械通氣時間、28天病死率等預後指標相關。但尚需要大樣本前瞻性研究進一步證實其臨床可行性與價值。

　　2.理想的營養支持途徑

　　20世紀80年代以後，對腸內營養（EN）的認識及其應用得到了極大的發展，腸內營養具有符合生理，更全面提供營養物，促進腸道運動、分泌、消化功能，釋放胃腸激素，增加腸道與門脈血流，保護腸黏膜的完整性及維持腸屏障功能，並支持腸道免疫系統等作用，被認為是最理想的營養供給途徑。儘早實現腸內營養可使病人獲得更充分的營養補充，並由此改善某些臨床結局，因此，應創造條件儘早開始。需要指出的是，腸內營養的效果與用量相關，當供給達到總熱量的55%～60%才可能發揮其在治療方面的益處。

　　經胃管飼是主要的腸內營養方式，且被多數圍手術期病人接受，胃排空障礙及返流誤吸是主要的併發症，因此，要求賁門功能與胃排空功能良好，餵養過程中保持上胸抬高30～40°，但並不常規推薦幽門後小腸餵養，僅對存在意識障礙、體位受限（脊柱或骨盆骨折等）、胃瀦留量大（胃動力障礙）的病人選擇小腸餵養。鼻腸管是小腸餵養常用的方式，有助於改善吸收能力，降低或防止胃擴張，減少返流與誤吸，以及維持腸動力和屏障功能。對於需要長時間管飼（＞4周）的病人，應考慮胃造口或腸造口方式建立腸內營養通路，以避免長期放置鼻管。

　　3.合理的營養支持時機

圍手術期營養支持選擇，應根據病人具體情況考慮，包括營養狀態、疾病狀態以及手術情況等。可分為以下幾類。

（1）術前：對存在較嚴重營養不良或高營養風險的病人，術前給予短時間（約1周）營養支持（特別是腸內營養），有助於糾正或改善病人的代謝與營養狀態，提高對手術和麻醉的耐受能力，但對術後併發症的影響並不確定。需要掌握的原則是：不要為追求糾正營養不良和熱量與蛋白質的正平衡而過久的延遲手術，有些疾病，如惡性腫瘤等，不處理原發疾病很難使其營養狀態得到逆轉或糾正。

（2）術後：對於病情危重者，有效的復甦及組織灌注充分是開始任何形式營養支持的前提，美國腸內腸外營養學會與危重病學會頒布的營養指南對此的定義為：不需要2種以上的血管活性藥物維持循環穩定，不需要血管活性藥物聯合大量液體或血液製品維持血壓。多項臨床研究及薈萃分析表明，腸內營養開始的時間是影響病人預後的重要因素，可以改善病人的預後，縮短住院時間，減少感染的發生率，甚至可以減少病死率。術後小腸動力恢復最快，數小時即開始，胃運動約需要24 h，結腸最慢需要3～4天，因此，只要解剖允許，早期腸內營養（24～48 h）在臨床上是可行的。對於手術後預計7～10天腸內營養或口服飲食不能達到熱量目標的病人，腸外營養仍然是指南推薦的選擇

　　4.合理的營養補充量

在營養補充上近年來更多的強調「合理性」或「理想性」主要包含以下兩方面因素。（1）防止加重飢餓和營養供給不足，也要避免過度的餵養。前者需要認識對於不依賴營養支持的病人及時補充所需要的營養素，避免導致和加重營養不良；後者更多的是強調應激早期能量代謝的特點，認識能量代謝的變化規律，避免早期不恰當的供給導致相關的併發症增加，如高血糖、感染等。同時也要認識特殊人群對能量的不同需要，如肥胖[＜83.68 kJ/（kg·d）]、高齡病人。特別是早期腸外營養支持期間的能量供給。危重病人在能量消耗測定指導下的個體化熱量補充日益受到關注，但由於醫療花費以及技術的要求而不能更普遍的使用。104.65～125.58 kJ/[kg（理想體重）·d]是多數指南推薦的能量供給量。但應用中仍需要根據病情和個體特點給予調整，並監測代謝和器官功能保證治療效果及安全性。碳水化合物和脂肪是非蛋白質熱量的主要來源，按比例雙能源供給[糖脂比為（70%～60%）:（30%～40%）]是合理的選擇，以避免葡萄糖超負荷及必需脂肪酸缺乏，脂肪給量一般為1.0~1.5 g/（kg·d）[老年0.8～1.0 g/（kg·d）]。

（2）理想營養支持的另一方面是充分的蛋白質供給，這點日益受到重視，研究顯示當能量與蛋白質均接近目標時才可獲得對預後有益的效果，1.2～1.5 g/（kg·d）的蛋白質供給量是近年來的推薦目標，嚴重創傷、腹瀉和消化液額外丟失者，接受腎臟替代治療及恢復期病人應適當增加[2 g/（kg·d）或更高]，BMI為0～40的肥胖病人應達到2 g/[kg（理想體重）·d]。

　　以上闡述的是營養支持有效實施中的幾個關鍵問題，應該指出，好的治療策略仍然需要科學的過程管理，由此才能保障目標的實現，營養支持也是如此。全球機械通氣病人營養支持應用調査顯示，有營養支持管理方案的能夠更早的實現目標供給。恰當的營養治療方案能夠改善營養輸注及防止不恰當的中斷營養支持。這一過程管理包括：評估營養高風險與營養不良情況；認識年齡與基礎狀態特點及其對代謝和營養供給的要求；營養支持實施前首先保證生命體征和內穩態穩定；合理選擇營養素及營養供給量，理想的營養供給包括能量和蛋白質；腸內營養是首先考慮選擇的營養支持方式，應創造條件儘早開始，如出現胃殘餘量增加或合併腹脹、腹瀉、嘔吐等腸內營養不耐受癥狀，首先應用促動力藥物和調整餵養速度，而不應盲目停止腸內營養；最後，還需要動態評估營養支持效果和安全性，必要時調整營養支持方案。

參考文獻（略）

（來源：全文發表於《中國實用外科雜誌》，2014，34（02）：143-145.作者單位:首都醫科大學附屬北京同仁醫院重症醫學科）