【指南速遞】2016年IMS關於女性中年健康及絕經激素治療的建議（節選）

06-07

乳腺癌

關鍵信息· 在50歲以上的女性中，MHT相關的乳腺癌風險是個複雜問題。· 乳腺癌風險增加主要與雌激素治療中增加合成孕激素（CEE+MPA連續聯合治療）具有相關性，並與激素應用的持續時間有關。[B]· 與合成孕激素相比，微粒化黃體酮或地屈孕酮導致乳腺癌的風險可能更低。[C]· MHT所致乳腺癌的風險小，且停止治療後其風險將逐漸降低。[B]· 缺乏在乳腺癌存活患者中應用MHT（雌激素治療或雌-孕激素治療）的安全性支持數據。· 處方MHT前應評估患者的乳腺癌風險。[D]· 通過選擇個體基線風險較低（包括低乳腺密度）的婦女，以及通過向患者提供預防性生活方式措施（減輕體重、減少酒精攝入和增加身體活動）相關的教育，所觀察到的MHT所致的可能較大的乳腺癌風險也許會在一定程度上降低。[D]· 應用MHT的婦女如果出現高乳腺密度，建議其每年進行一次乳腺鉬靶檢查。[D]

子宮內膜安全性及出血

關鍵信息· 除非證實為其他疾病，否則絕經後陰道出血就是「子宮內膜癌」，儘管此類患者中僅有1%~14%將罹患癌症。[A]· 盲性子宮內膜取樣適用於初步評估，但是只有當子宮內膜癌病變範圍超過子宮內膜表面面積的50%時才可靠。[B]· 微粒化黃體酮的足夠劑量是指：在序貫治療中劑量為200 mg/d，療程10~14天；在連續聯合治療中劑量為100 mg/d，其中雌二醇劑量為2mg/50mg或者更低。[B]· 當應用較高劑量雌二醇時或在體重指數高的婦女中，患者可能需要較高劑量黃體酮以保護子宮內膜。· 非拮抗性雌激素治療與療程及劑量相關的子宮內膜增生和子宮內膜癌風險增高相關。[A]

· 保護子宮內膜需足量及足療程的孕激素。[A]

卵巢癌

關鍵信息

· 基於迄今為止的證據，MHT應用與卵巢癌之間的關聯尚不明確。

肺癌

關鍵信息· 兩項WHI臨床試驗（單純雌激素或E+P）均未證明激素應用者較安慰劑應用者的肺癌發病率顯著升高。[A]· 在WHI的E+P臨床試驗中，肺癌死亡風險較高。然而，其對50~59歲婦女的死亡率無影響。[A]· WHI臨床和觀察性研究的聯合數據可進行亞組鑒別，這些亞組證實MHT具有保護作用：對於所有肺癌—既往E+P應用不足5年；對於小細胞肺癌—既往任何MHT應用5~10年。[B]· 關於這點，吸煙也是一種重要風險因素：在WHI臨床加觀察性研究聯合分析中，當前吸煙者的風險增加與E+P應用10年或以上有關。[B]

結直腸癌

關鍵信息· 大多數觀察性研究顯示口服MHT應用者的結直腸癌風險降低。[B]· 三項Meta分析已報告：應用MHT可降低結直腸癌風險，該獲益在治療停止後可以持續4年。[A]· WHI單純雌激素治療的隨機試驗結果顯示：單純雌激素治療對結直腸癌風險無影響。[A]· 在WHI的E+P治療的RCT中，結直腸癌風險下降（RR為0.56；95%CI為0.38~0.81）。這種影響主要針對局部疾病，在已經發生擴散的部位，MHT應用者在被診斷時已有更多淋巴結受累和更高期別。[A]· 迄今為止，有關非口服MHT對結直腸癌風險影響的數據有限。· 應用替勃龍對骨折進行長期干預（LIFE）的研究證實，替勃龍與60~79歲女性中結腸癌風險下降相關。[A]· 不應該僅僅為了預防結直腸癌而應用MHT。[D]

宮頸癌

關鍵信息

· 在WHI隨機對照試驗和HERS中，應用MHT未增加患者的宮頸癌風險。[A]

· 長期隊列研究表明，應用MHT未增加患者的宮頸癌風險。[B]

上消化道癌

關鍵信息

· MHT應用與HCC之間無明確相關性。[C]

· 雙側卵巢切除可能與HCC風險增加有關。[C]

· 很少有好的研究探討上消化道癌症、絕經和MHT應用之間的關係。

· MHT應用可能與胃癌風險降低相關。[C]

絕經期的總體生活質量與性生活質量

關鍵信息

· 處理生活質量和性健康問題時，不但要考慮患者內心因素和人際關係因素，而且要考慮患者的年齡、絕經類型和時限、血管舒縮和情緒癥狀、一般健康狀況，包括慢性疾病的藥物治療。[A]

· 不要認為性對老年婦女不重要，並在臨床實踐中經常嘗試用非常簡單開放的問題「破冰」以促進關於性健康的對話。[B]

· 診斷和常規治療GSM/VVA的癥狀和體征以避免性交疼痛和其它FSD之間的惡性循環。[B]

· 當絕經期性功能障礙癥狀具有臨床相關性時，常常要考慮生物心理社會學模式以便確定最佳治療計劃。[C]

圍絕經期和絕經後婦女的雄激素治療

關鍵信息

· 女性雄激素水平隨年齡增長而降低，但並無自然絕經相關的明顯變化。[A]

· 有力證據表明：雄激素可影響女性性功能，睾酮治療可能對已經喪失性慾和/或性喚起的女性有益。[A]

· 在可能考慮睾酮治療以前，應該充分評估引起女性性功能障礙的其他可治療的病因，並應該予以處理。[A]

· 睾酮治療應該被視為臨床試驗，如果患者治療6個月後尚無明顯獲益則應停止治療。[A]

補充療法、非藥物及生活方式干預

關鍵信息

· 應該告知女性補充療法的功效和安全性證據有限，且不受藥物機構的監管。[B]

· 治療血管舒縮性癥狀時，限速呼吸、認知行為治療、正念訓練、針灸、催眠和星狀神經節阻滯術可能是有益的方法。[A]

生物同質性激素治療

關鍵信息

· 不推薦處方複合BHT是由於缺乏這些產品相關的質量控制和監管，並缺乏安全性和有效性證據。[B]

· 不推薦血清或唾液激素水平用於輔助MHT的管理，因為這些激素水平在選擇初始藥物劑量或監控療效中價值不大。[B]

· 應該鼓勵那些要求應用複合BHT的女性考慮含有激素（其結構與體內產生的激素相同）的受監管產品。這些受監管產品有多種劑量和給藥方法可用。[B]

血管舒縮癥狀：藥物治療

關鍵信息

· 文拉法辛、地文拉法辛、帕羅西汀、西酞普蘭和艾司西酞普蘭對於減少絕經後女性潮熱有效。[A]

· 服用他莫昔芬的女性應該避免服用帕羅西汀。[A]

· 與SSRIs/SNRIs相比，加巴噴丁效果相同但是副作用更多。[B]

絕經後外陰陰道萎縮

關鍵信息

· 衛生保健提供者應積極主動以便幫助其患者發現VVA有關癥狀，且當出現有臨床意義的陰道不適時幫助其患者尋求適當的治療。[B]

· 應在發生不可逆的萎縮性改變之前儘早開始治療，並需要持續治療以維持獲益。[B]

· 確診VVA的婦女的治療原則是既要恢復泌尿生殖生理機能又要緩解癥狀。當VVA是唯一癥狀時，局部雌激素治療應作為首選。[B]

· 局部雌激素給藥方法的選擇應根據患者的偏好。[D]

· 局部雌激素治療使全身吸收程度最小化，儘管長期陰道給葯能增加血漿雌激素水平，但所觀察到的水平並未超出絕經後婦女血漿雌激素水平的正常範圍（≤20 pg/ml）。[B]

· 當應用適當低劑量的局部雌激素時，患者無加用孕激素的指征，雖然尚缺乏長期數據（1年以上）。[B]

· 如果雌激素無效或患者不希望應用雌激素，陰道潤滑劑和保濕劑能夠緩解因乾燥導致的癥狀，並應推薦患者定期性生活。[C]

· 在患有激素反應性婦科癌症的女性中，陰道雌激素應用的有關數據很少，故應慎重應用。[D]

· 在服用他莫昔芬或芳香化酶抑製劑的婦女中應用局部雌激素需要與患者和腫瘤學團隊認真商討。[D]

· 對於此類患者，雌三醇和睾酮製劑可能是一種選擇，但需要進行更多的研究。[C]

結論和行動要點

這些IMS循證建議旨在鼓勵對中年及以上所有女性的最佳照護。隨著中年及以上女性人口的快速增長，在中年婦女中繼續開展進一步研究勢在必行，以使其生活質量和長期健康達到最佳狀態。

實現這一目標的關鍵原則如下：

· MHT獲益和風險的個體差異很大。

· 過去10年的研究已經表明，在最佳時間選擇最佳方案可以實現風險最小化及獲益最大化。

· MHT的安全性主要取決於患者的年齡和絕經時限。

· 60歲以下的健康婦女不應當過度關注MHT的安全性問題。

· 新的數據和較早研究的再分析顯示：對於大多數婦女，在絕經幾年之內開始MHT時，因明確指征而給予MHT的潛在獲益很多而風險很少。

· 研究表明MHT中孕激素而非雌激素成分在增加乳腺癌風險方面更為顯著。

· 現代的孕激素、天然黃體酮和SERMs優化了其對代謝和乳腺的影響。

· 如今，最近的隨機試驗[ 如丹麥骨質疏鬆症預防研究（DOPS）]和採用替代終點的長期發病率研究[如Kronos早期雌激素預防研究（KEEPS）和雌二醇早期和晚期干預對比試驗（ELITE）]正在確定早絕經的治療窗口期，此時MHT可避免心血管危害並實現獲益。

· 對於絕經前後開始MHT的女性，越來越多的數據表明其對於骨質疏鬆性骨折與冠狀動脈疾病的一級預防獲益並可降低全因死亡率。