【專題論壇】結直腸癌加速康復外科開展的要點和難點

作者：孔祥興 李軍 丁克峰

摘要

加速康復外科（ERAS）作為現代外科的研究熱點，其核心是在循證醫學基礎下，通過減少外科操作對手術患者機體內平衡的干擾，進而使患者的生理和心理狀況儘快從外科創傷中恢復。本中心自2009年起開始進行結直腸癌ERAS的臨床研究，本文將結合我們的臨床經驗及目前國內開展的現狀，從ERAS與縮短平均住院日的關係、醫護人員理念的更新以及綜合治療模式三方面探討結直腸癌ERAS開展的要點和難點。

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是現代外科的研究熱點，是循證醫學在外科的具體體現，其核心是基於高水平的循證醫學證據，盡量減少外科操作對手術患者機體內平衡的干擾，使患者的生理和心理狀況儘快從外科創傷中恢復^[1,2]。ERAS摒棄了部分傳統的圍手術期干預經驗，如術前留置胃管、術前機械灌腸、手術前後長時間禁飲食、大量靜脈補液和手術區域術後留置引流管等。隨著以前瞻性隨機對照試驗為主導的循證醫學觀念的普及，越來越多的外科醫生認識到，這些長期以來被奉為"金標準"的臨床決策，其實並無足夠的證據表明其價值。這些措施至少對於部分患者是無必要，甚至是有害的。這一觀念的轉變，是外科學發展自然產生的結果，而不是由ERAS首創並強行賦予的。值得注意的是，作為以循證醫學為基石的學科，ERAS的具體內容及理念是隨著證據的變化而不斷更新的。浙江大學醫學院附屬第二醫院自2009年起開始進行結直腸癌ERAS的臨床研究，本文將結合本中心的臨床經驗及目前國內開展的現狀，就開展結直腸癌ERAS的要點和難點進行討論。

一、ERAS與住院日的縮短

ERAS的理念起源於北歐，並在西歐和美國得到了高度的重視和進一步的發展^[3]。如何評價ERAS是一個很重要的問題。從腫瘤學的角度，ERAS似乎並不涉及長期生存的問題。因此，評價ERAS的優劣應該從短期指標著手。目前最簡單的指標是住院日長短。首先，住院日短即意味著恢復快，伴隨著住院費用的下降。但是，目前流行的一種傾向認為，ERAS等同於住院日短的外科，這是機械而危險的。ERAS的"快"應該是指患者機體及心理恢復的"快"，這通常伴隨住院日的下降，但是不應該僅僅以住院日短就說明患者實現了快速康復。相對於傳統的外科處理，實施ERAS後往往會出現更高的二次住院率^[4]。我們也發現，一些患者在術後5 d左右出院後，在當地醫院繼續住院靜脈輸液，此時的ERAS變成了一種表象。因此，我們認為，評價ERAS的效果應該是綜合評價，不僅僅是看術後住院日，應同時考慮患者住院期間的費用及二次住院率。開展ERAS的目標是使大部分患者獲得快速康復，但同時也允許一部分患者出現變異。這一點與開展臨床路徑工作類似。

15年前，丹麥就報道了擇期結腸切除術後48 h出院且未增加併發症發生率^[5]。美國梅奧診所開展的加強ERAS對比普通ERAS處理結直腸手術的研究中，試驗組要求患者術後首日即下床6 h^[6]。這些數據非常引人注目，但是在國內似乎無法做到，同時也無必要。第一，歐美的醫療費用比中國高得多。尤其是在美國，每日數千美元的住院費用使得商業醫療保險公司和患者都有強烈的儘快出院的動力。在中國，如果患者不接受輸液等治療，每日住院費用僅100元左右，同時社會醫療保險並不限制術後住院日，因此，壓縮住院日的壓力更多的來自醫院和醫生，從患者的角度並無強力的需求。第二，歐美的醫療保障體系建設歷史長，建設水平好於國內。患者在離院後仍然可以持續獲得來自社區的醫療照護，在需要時可以及時得到幫助返院處理，因此患者可以安心的出院。國內的基層醫療保障水平和雙向轉診工作仍待提高，因此造成了部分患者術後早期出院後在當地醫院再住院的現象。這種現象的消除有賴於整個醫療保障體系建設水平的提高。第三，歐美的文化背景和中國有顯著的差異。中國有著悠久的中醫藥歷史和養生文化，表現為大病或術後長期休養、服用補品和中藥調養。我們發現，很多患者在出院前醫囑予以普通飲食，但是其出院後仍然長期進食半流質，並長期服用各類補品。ERAS打破了中國人習慣的"慢養"模式，是文化層面的衝擊。我們在工作中也發現，來自大中城市、有高等教育背景的年輕人往往接受ERAS的依從性更高。第四，壓縮住院日不必只盯住術後住院日不放。美國醫院普遍沒有術前住院日，患者的術前檢查和準備基本都在門診和院外完成，手術當日入院。這種模式極大地提高了床位的利用率。反觀國內，普遍存在術前住院時間長的問題，而壓縮術前住院日的阻力比壓縮術後住院日的阻力小得多。

二、ERAS與醫護人員理念的更新

雖然ERAS在全球範圍內都是很熱門的研究領域。但在我國實際工作中，很多醫院開展ERAS時仍然面臨很大的阻力。其中，最主要的是來自醫生的阻力。ERAS打破了很多醫生習以為常的醫療習慣，例如術前禁飲食時間大幅度縮短、不留置胃管、不進行腸道準備和手術區域不留置引流管。由此以來必然引發關於安全性的擔憂，尤其是在國內比較緊張的醫患關係背景下，很多醫生並不願意做出改變。這種現象不局限於基層醫院，在大型三甲醫院也很普遍。同時，這種現象也不局限於外科，麻醉科和護理部同樣存在。在"不求有功但求無過"的思想支配下，很多單位無法有效地開展ERAS工作。ERAS的服務對象是患者，但是其動力主要來自臨床醫生。臨床醫生不解放思想，不形成循證醫學的思維模式，ERAS是無法開展的。在本單位開展《結直腸癌加速康復手術綜合治療模式對比傳統治療模式的前瞻性隨機對照研究》（簡稱FTMDT研究）的過程中，我們發現，不同中心的研究方案變異率和住院日存在明顯差別，這與研究者的理念直接相關。我們認為，開展ERAS不可能一蹴而就。這個過程應該考慮醫生的認知水平和接納程度。醫生更新觀念是有效實施ERAS的重要前提。這依賴於醫生的自我學習和繼續教育，是一個循序漸進的過程。在目前這樣一個快速發展的信息時代，改變始終都在發生，只是過程有快有慢。在本單位ERAS工作開展早期，我們在手術期間留置胃管，術後第1天飲水200 ml。隨著工作的開展，我們已不常規留置胃管，術後不限制飲水。在這個改變過程中，與兄弟單位的交流和安全性的自我評價起到了重要的推動作用。

ERAS工作的開展涉及很多具體工作。需要強調的是，開展ERAS重要的是更新醫護人員的觀念，營造ERAS的氛圍，不必苛求每項工作都嚴格實施，但是至少要抓住促進康復的幾個重點，例如節制靜脈輸液、術後早期開放、有效鎮痛疼痛和促進早期下床活動等。抓住這些核心工作的落實後，即使患者沒有完全的按照ERAS流程處理，仍然可獲得較滿意的恢復。

三、ERAS與綜合治療模式

ERAS雖然熱門，但是不應視為時髦的噱頭。目前，諸多單位都在開展ERAS工作，也涉及很多專業。但是在開展這項工作時，往往只關注圍手術期的處理。但對於很多患者，尤其是結直腸癌患者，手術結束並不意味著治療的結束。例如，2/3以上的結直腸癌患者需要接受歷時數月的輔助化療，而患者在術後輔助化療階段的康復情況往往被忽視。我們認為，ERAS的理念是服務於患者，促進患者康復，而這種理念不應局限於圍手術期，而應拓展到患者治療的全程，可以稱之為"全程管理"。在此理念下，本單位開展了結直腸癌加速康復綜合治療模式的探索，通過ERAS和微創手術加速患者術後的康復，通過XELOX方案的輔助化療，大幅度降低患者化療階段的住院次數和時間，促進了患者術後儘早地恢復其社會功能。

「綜上，ERAS是循證醫學外科。通過ERAS處理促進接受結直腸手術的患者的康復，是結直腸外科發展的必由之路。有效開展ERAS的核心是更新觀念、調動多學科醫護人員的積極性並堅持以人為本的服務理念。」

參考文獻(略)