謹防漏診：腎癌可能高回聲

06-07

隨著 CT 及超聲的普遍應用，越來越多的腎癌，尤其是早期小腎癌，在出現臨床癥狀前即被發現診斷。然而，有些腎臟實性良性腫瘤，如嗜酸性細胞瘤及乏脂質型血管平滑肌脂肪瘤，其部分超聲特徵類似於腎細胞癌，易於混淆。

來自美國的 Sidhar 博士等人通過一些超聲技術的新進展對腎細胞癌的聲像圖特徵及其鑒別診斷進行了研究，文章發表在 2016 年第 2 期的 J Ultrasound Med 雜誌上。

作者回顧性分析了 2006 年 01 月至 2014 年 06 月在其機構進行超聲檢查並經病理確診的 88 個患者的 91 例腎癌。根據腫瘤大小分為兩組：≤ 3 cm 組及＞3 cm 組。

超聲上，若腫瘤超過 50% 為囊性，則定義為囊性腫物；若既有大範圍囊性，又有實性，但實性部分超過 50%，則定義為混合性。實性腫瘤回聲相對腎實質分為 5 類：極低回聲、低回聲、等回聲、稍高回聲和高回聲（與腎竇脂肪回聲相似）（圖 1）。記錄結節周圍出現的低回聲暈或後方出現的非鈣化性聲影。

圖 1 示意圖示腎癌的回聲特徵：1、極低回聲型（類似於囊腫）；2、低回聲型； 3、等回聲型（與腎實質回聲類似）；4、稍高回聲型；5、高回聲型（與腎竇脂肪回聲相似）

所有91 例腎癌中，88 例為實性，2 例為混合性，1 例為囊性。≤ 3 cm 的腎癌 46 例，多數為等回聲實性腫瘤（35%），其次為較高回聲（26%），＞ 3 cm 的腎癌中 49% 表現為等回聲。≤ 3 cm 與＞3 cm 的腎癌中表現高回聲者為 13% 和 4%，但兩者間無統計學意義。

腎乳頭狀癌主要表現為低回聲或極低回聲，透明細胞癌主要表現為等回聲或稍高回聲，而嫌色細胞癌數量很少，無法提供可信數據。

表現為高回聲的腎癌中，乳頭狀癌最常見（圖 2），≤ 3 cm 的較小腫瘤所佔比例高於＞ 3 cm 的腫瘤，其原因可能與較小的、高回聲型的腎癌比等回聲型腎癌（圖 3）更容易被發現。作者指出，高回聲腎癌容易與良性腫塊尤其是血管平滑肌脂肪瘤相混淆，後者的典型表現也為高回聲腫塊。

圖 2 66 歲男性高回聲腎癌聲像圖：右腎發現一 1.6 cm 高回聲腫物（箭頭），與腎竇脂肪回聲相同，病理證實為乳頭狀腎癌

圖 3 63 歲患者等回聲腎癌聲像圖：圖 A 為腎臟長軸切面上一單純性腎囊腫（箭頭）及腎下極一 1 cm 大低回聲腫塊（曲箭頭）；圖 B 為 1 年後複查，腎囊腫仍然存在，而腎下極低回聲腫塊已增大近 2 cm（曲箭頭）；圖 C 為近腎門區的一等回聲腎腫塊（箭頭），1 年前並未發現；L ：肝臟；圖 D 為腎臟增強造影三維重建 CT 圖像，腎下極腫塊（曲箭頭）為嗜酸細胞瘤，而近腎門處腫塊為透明細胞癌

表現有低回聲暈的腎癌有 10 例，其中 9 例為透明細胞癌，1 例為嫌色細胞癌。無 1 例腎癌表現有後方聲影。

表現為實性佔位的腎癌中，≤ 3 cm 者更傾向於均質回聲，＞ 3 cm 的腫瘤更長表現為不均質回聲，其可能原因為腫瘤回聲隨時間及大小變化而變化，較大腫瘤內部更易壞死和再生，導致回聲不均質。

研究中，極少部分腎癌表現為低回聲或極低回聲（圖 4 和圖 5），腫瘤往往更小，應注意適當調節超聲設備、使用彩色或者能量多普勒與囊腫進行鑒別。此外，檢查時應將腫塊回聲與周圍腎實質及腎周脂肪進行比較，全面掃查腎臟，避免漏診（圖 6）。

圖 4 48 歲男性低回聲腎癌聲像圖：圖 A 為增強 CT 圖像，箭頭所示為 1.5 cm 低增強腎臟腫塊；圖 B 為超聲所示腫塊（箭頭所示），為稍低回聲，但其內部可見回聲；圖 C 為準備超聲引導下穿刺活檢時，操作者認為該腫塊為腎囊腫；圖 D 為穿刺針（箭頭）進入腫塊內，術後證實為極低回聲的乳頭狀癌

圖 5 70 歲腹痛男性患者低回聲腎癌聲像圖：圖 A 和圖 B 為超聲檢查所見的腎臟外生性低回聲腫塊（箭頭），診斷為出血性囊腫，當時並未進行彩色多普勒血流評估；圖 C 為超聲隨訪後發現該腫塊與腎實質相比為等回聲，且有豐富血流信號，最終證實為透明細胞癌

圖 6 62 歲男性高血壓性腎病患者漏診腎癌：圖 A 為超聲檢查提示左腎正常，箭頭示腎上極；圖 B 為彩色多普勒成像，左腎上極（箭頭）並未被檢查；圖 C 為 6 個月後超聲複查，發現左腎等回聲腫塊（箭頭）；s ：脾臟；圖 D 為彩色多普勒成像，顯示腎上極腫塊（箭頭）；圖 E 為 CT 冠狀位重建，可見腎臟腫塊（箭頭），腫瘤切除後病理證實為透明細胞癌

作者最後指出，腎癌的超聲特徵較為複雜，其中許多小腎癌（＜2 cm）表現類似於腎竇脂肪回聲，易與良性的血管平滑肌脂肪瘤病變混淆，因此不應將所有高回聲腫塊都馬上定為良性結節。另外，部分腎癌可表現為極低回聲，易誤診為出血性囊腫。腎癌的超聲徵象與其組織病理學類型並無特定相關性，而部分超聲新技術如超聲造影也用於腎癌診斷。

編輯：高瑞秋