·血壓控制不好時應想到的10個問題

血壓控制不好時應想到的10個問題2015-10-19 21:38閱讀：66來源：醫脈通責任編輯：林夕[導讀]一般情況下，80%的高血壓患者在門診就能解決問題。一般情況下，80%的高血壓患者在門診就能解決問題。但仍有一小部分患者的血壓不能被很好控制，對於這些患者，醫生應注意哪些問題呢？發表在英國心臟病學雜誌的一篇文章提出，當患者血壓控制不好時，醫生需考慮以下10個問題。1.血壓測量是否正確？測量：測量前休息10分鐘；坐位測血壓，注意袖帶位置；至少測2次，相隔1——2分鐘。特殊問題：注意有無心律失常，如患者房顫時，自動血壓計不準確，需用水銀血壓計。年齡>80歲和有些糖尿病患者有體位性低血壓（站立時收縮壓降低20 mmHg或有癥狀），有體位性低血壓的患者應監測站立血壓。考慮家庭自測血壓：建議患者在家監測血壓，家庭自測血壓和診室血壓的差別為10/5 mmHg.2.患者是否按時服藥？每處方一種新葯時，告訴患者藥物可能的不良反應，對於一過性的不良反應，囑咐患者可以不用停葯，每次就診時詢問患者有無不良反應。與患者溝通，告知用藥的必要性，要注意有些患者即使沒有按時服藥，也不如實報告。3.是否做到了減肥和限鹽？告訴患者，體重減輕10公斤，收縮壓將降低10 mmHg（但要考慮患者的肥胖程度），鼓勵他們堅持減肥。限鹽可以明顯降低血壓，很多降壓藥物【如血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑】的降壓作用也會因此更好。查24小時尿鈉觀察患者限鹽情況。4.是否同時服用升高血壓的藥物？非類固醇類抗炎葯和復方口服避孕藥通常引起血壓升高。環孢黴素有升血壓的作用，與相關學科的醫生商量一下，看是否可以改用其他藥物。可卡因和酗酒也有升壓作用。5.用藥情況怎樣？根據英國的國立衛生研究院/英國高血壓學會的推薦，年齡小於55歲的高血壓患者首選ACEI,單葯控制不佳者可聯用鈣拮抗劑和/或利尿劑；年齡大於55歲者首選鈣拮抗劑或利尿劑，單葯控制不佳者可聯用ACEI.聯用ACEI、鈣拮抗劑和利尿劑的患者仍不能滿意控制血壓，可加另一種利尿劑（如螺內酯）、α受體阻滯劑或β受體阻滯劑。6.需要用螺內酯嗎？頑固性高血壓患者中，21%有醛固酮增高症，尤其是伴低血鉀的患者。測定腎素/醛固酮比例有一定幫助，但很多醫院沒有條件，也有可能為假陰性結果。此時加用小劑量螺內酯（12.5mg）可能有效，阿米洛利（Amiloride）可能也有效。用藥的患者需定期觀察電解質，若有腹瀉或脫水，應暫時停葯。若螺內酯效果明顯，要警惕患者發生低血壓，有時需調整其他藥物的劑量，必要時需要行CT篩查有無腎上腺腺瘤或雙側腎上腺增生導致的高醛固酮血症。7.是否需要篩查繼發性高血壓？確保所有診斷和治療都已達到最佳後，若血壓仍不能很好控制，需與患者商議進一步檢查，查找繼發性高血壓。8.是否做到了綜合防治？一例患者往往存在多重危險因素，若血壓不能滿意控制的話，其他危險因素就更需要強化控制。已確診心血管病、糖尿病或慢性腎病的患者，其他措施必須到位。若心血管危險≥20%,應考慮他汀治療。新NICE指南亦建議，年齡>74歲、吸煙及同時患高血壓者也應服他汀。9.還有哪些必要的檢查沒有做？對於疑難的病例，需要全面掌握資料。血脂、血糖、蛋白尿、24小時尿鈉、電解質、估計eGFR、甲狀腺和肝功能也很重要。所有患者均應常規檢查心電圖，有左室肥厚的患者心血管危險高。若有資料提示腎臟不正常，應考慮做腎臟超聲，以除外多囊腎和腎動脈狹窄，超聲檢查時見到一側腎臟較小提示存在腎動脈狹窄。年輕頑固性高血壓患者，要除外外周血管疾病；服ACEI期間腎功能惡化，應懷疑腎動脈狹窄。年輕焦慮病人查尿中的尿香草基杏仁酸（VMA），除外嗜鉻細胞瘤。10.需要請哪個科室會診？有腎功能不全的高血壓患者可請腎科醫生會診。有腦卒中或其他血管疾病的患者可請神經科或血管科會診。懷疑內分泌系統疾病的患者可請內分泌專業的醫生協助解決問題。分享到:0相關閱讀·血壓控制不好時應想到的10個問題·關於4毛錢治好高血壓的深度疑問！·醫生開4毛錢處方感動患者 但應理性看待·孩子上網時間長容易患高血壓·高血壓診療「三部曲」頻道熱門·楊傑孚：AMI合併惡性室性心律失常的急診處理·腦微出血抗栓治療的五個問題·記心外科醫生：刀尖，在心臟上起舞·2015ESC/ERS肺高壓診治指南8項要點·PRECISE-IVUS研究再次證實：降膽固醇是硬道理
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