腰痛診療方案

一、定義

中醫定義：

腰痛又稱「腰脊痛」，以自覺腰部疼痛為主症的病證。

病因病機：

感受外邪、跌仆閃挫——不通則痛；

稟賦不足、精血虧虛、房勞過度——不榮則痛。

西醫定義：

腰椎病是以腰痛、腰部活動受限和腰腿痛為主要癥狀的疾病。

病因：

軟組織：脊柱周圍軟組織急、慢性損傷等；

骨組織：腰椎間盤退行性變、腰椎骨質增生等原因。

病理：水腫、瘀血。

包括急性腰扭傷、腰椎退行性骨關節病、腰三橫突綜合征、腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄等病。

二、診斷

中醫病名診斷：腰痛

西醫病名診斷：腰椎病

依據：普通高等教育「十一五」國家級規劃教材《中醫內科學》（第二版，周仲英主編，中國中醫藥出版社，2007年），《針灸治療學》（第2版，石學敏主編，人民衛生出版社，2011年），全國高等中醫藥院校教材《推拿治療學》（第1版，羅才貴主編，人民衛生出版社，2011年）。

診斷標準

1.中醫診斷標準：

證型診斷：

（1）寒濕腰痛：腰部有受寒史，遇寒或陰雨天加重，腰部冷痛重著、酸麻、或拘攣不可俯仰，或疼痛連及下肢。舌質淡，苔白膩，脈沉而遲緩。

（2）濕熱腰痛：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天癥狀加重，活動後或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數或弦數。

（3）瘀血腰痛：痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，舌質暗紫，或有瘀斑，脈澀。部分病人有勞損或陳傷史。

（4）腎虛腰痛：起病緩慢，腰部隱隱作痛（以酸痛為主），乏力易倦，脈細。

1）腎陰虛：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細數。

2）腎陽虛：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，局部發涼，喜溫喜按，遇勞更甚，卧則減輕，常反覆發作，少腹拘急，肢冷畏寒。舌質淡，脈沉細無力。

2、西醫診斷標準：

（1）急性腰扭傷：

1）腰部疼痛：腰部因損傷部位和性質不同，可有刺痛、脹痛和牽扯樣痛。疼痛一般較劇烈，部位較局限，且有局部腫脹，常牽掣臀部及下肢疼痛。

2）活動受限：腰不能挺直，俯仰轉側均感困難，甚至不能翻身起床、站立或行走，咳嗽或深呼吸時疼痛加重。

3）局部壓痛：傷後多有局限性壓痛，壓痛點固定，與受傷組織部位一致。

4）腰部肌肉痙攣：多數患者有單側或雙側腰部肌肉痙攣，多發生在骶棘肌、腰部筋膜等處。站立或彎腰時加重。

5）脊柱側彎：疼痛引起不對稱性的肌肉痙攣，可改變脊柱正常的生理曲線，多數表現為不同程度的脊柱側彎畸形，一般是想患側側彎。疼痛和肌肉痙攣接觸後，此種畸形可自行消失。

6）直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（-），骨盆旋轉試驗（+)有助於確診。

（2）腰椎間盤突出症

1）腰痛和一側下肢放射痛：腰部反覆疼痛，逐漸向一側下肢放射，程度輕重不等，嚴重者不能久站久坐，翻身轉側困難，咳嗽、噴嚏或大便用力時，因腹壓增高而疼痛加重。下肢放射痛多向一側沿坐骨神經分布區域放射。

2）腰部運動障礙：腰部各分向活動均受限，尤以後伸和前屈為甚。

3）腰椎脊柱姿勢改變：脊柱姿勢的改變有脊柱側彎、腰椎前凸增大、腰椎曲線變平或倒轉4種形式，尤以脊柱側彎最多見。

4）主觀麻木感：久病患者或神經根受壓嚴重者常有患側下肢麻木，中央型髓核突出可見鞍區麻痹。

5）患肢溫度下降，患者感覺患肢不溫，怕冷，經與健肢對比，患肢溫度確有降低。

6）壓痛點;在L4-L5或L5-S1間隙、棘突旁有明顯壓痛，用力按壓或叩擊痛處時，可引起下肢放射痛。

7）直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（+），嚴重者在15°以下。屈頸試驗（+）；挺腹試驗（+）；下肢後伸試驗（+）。

8）X線檢查：腰骶椎X線檢查主要在與排除其他疾病的可能，如腫瘤、結核、骨折等。可能查到與本病有關的異常改變，如椎間隙變窄，生理前凸消失，脊柱側彎等。

（3）增生性脊柱炎

患者多為40歲以上的體質肥胖者，有長期從事彎腰勞動和負重的工作史或有外傷史，起病緩慢。

早期癥狀典型，患者常感腰背部酸痛不適，僵硬扳緊，不能久站久坐，晨起或久坐起立時癥狀較重，稍加活動後減輕，但過度活動或勞累加重。

腰部俯仰轉側不利，但被動運動基本達到正常。

急性發作時，腰痛較劇，且可牽掣到臀部及大腿，若骨刺壓迫或刺激馬尾神經時，可出現下肢麻木無力、感覺障礙等癥狀。

腰椎生理曲度減小或消失，甚至出現反弓。

局部肌肉痙攣，有輕度壓痛，一般無放射痛。

下肢後伸試驗（+），直腿抬高試驗一般可接近正常。

X線檢查：可見椎體邊緣有不同程度增生，或有椎間隙變窄，生理弧度改變。

（4）腰肌勞損

1）腰部疼痛：長期反覆發作的腰背部疼痛，呈鈍性脹痛或酸痛不適，時輕時重，遷延難愈。休息、適當或經常改變題為姿勢可使癥狀減輕。勞累、陰雨天氣、受風寒濕影響則癥狀加重。

2）腰部活動：腰部活動基本正常，一般無明顯障礙，但時有牽掣不適感。不耐久站久坐，不能勝任彎腰工作，彎腰梢久，便直腰困難。常喜雙手捶擊，以減輕疼痛。

3）急性發作時，諸症明顯加重，可有明顯的肌痙攣，甚至出現腰脊柱側彎，下肢牽掣作痛等癥狀。

4）壓痛點：腰背部壓痛範圍廣泛，壓痛點多在骶髂關節背面，骶骨背面和腰椎橫突等處。輕者壓痛多不明顯，伴隨壓痛可有一側或雙側骶棘肌痙攣僵硬。

5）X線檢查：除少數發現腰骶椎先天畸形和老年患者椎體骨質增生外，多無異常發現。

3、輔助檢查：

可選血常規、尿常規、CR、CT、MRI、B超、風濕三項、類風濕因子等。

三、治療方案

1、基本治療

中醫辨證論治：

（1）寒濕腰痛

治法：散寒除濕，溫經通絡。

方葯：腎著湯加味

乾薑12g 桂枝10g 茯苓12g 白朮6g

牛膝10g 甘草6g 杜仲10g 桑寄生9g

續斷10g

乾薑、桂枝、甘草、牛膝溫經散寒，通絡止痛；茯苓、白朮健脾滲濕；杜仲、桑寄生、續斷補腎壯腰。

用法：水煎服，每天三次，每次100ml。

寒偏盛，腰部冷痛可加熟附片、細辛；若濕偏盛，，腰痛重著，苔厚膩，可加蒼朮、薏苡仁；年老體弱或久病不愈，氣血虧虛，兼見腰膝酸軟無力，脈沉弱等，宜獨活寄生湯加附子。

（2）濕熱腰痛

治法：清熱利濕，舒筋止痛。

方葯：四妙散加減。

蒼朮12g 黃柏10g 薏苡仁15g 木瓜9g

絡石藤12g 川牛膝9g

用法：水煎服，每天三次，每次100ml。

蒼朮、黃柏、薏苡仁清利下焦濕熱；木瓜、絡石藤舒筋通絡止痛；川牛膝通利筋脈，引葯下行，兼能強壯腰脊。

小便短赤不利，舌質紅，脈弦數，加梔子、萆薢、澤瀉、木通；濕熱蘊久，耗傷陰津，腰痛，伴咽干，手足心熱，加生地、女貞子、旱蓮草。

（3）瘀血腰痛

治法：活血化瘀，通絡止痛。

方葯：身痛逐瘀湯加減。

川芎10g 桃仁9g 紅花9g 當歸9g

牛膝9g 香附9g 沒藥8g 五靈脂8g

地龍9g

川芎、桃仁、紅花、當歸活血祛瘀，疏通筋脈；香附、沒藥、五靈脂、地龍行氣活血，通絡止痛，祛瘀消腫。川牛膝通利筋脈，引葯下行，兼能強壯腰脊。

用法：水煎服，每天三次，每次100ml。

兼風濕者，肢體困重加獨活、秦艽；腰痛日久腎虛者，兼腰膝酸軟無力，眩暈，小便頻數加桑寄生、杜仲、熟地；瘀血明顯，腰痛入夜更甚，加全蠍、蜈蚣等蟲類葯以通絡止痛。

（4）腎虛腰痛

1） 腎陰虛：

治法：滋補腎陰，濡養筋脈。

方葯：左歸丸加減。

懷熟地24g 炒山藥12g 枸杞12g 山茱萸12g

川牛膝9g 鹿角膠12g 龜板膠12g 菟絲子12g

用法：水煎服，每天三次，每次100ml。

2）腎陽虛

治法：補腎壯陽，溫煦經脈。

方葯：右歸丸加減

熟地24g 山藥12g 山茱萸9g 枸杞9g

菟絲子12g 鹿角膠12g 杜仲12g 肉桂6g

當歸9g 制附子6g

用法：水煎服，每天三次，每次100ml。

2、特色治療

治則：寒濕腰痛溫經散寒，瘀血腰痛活血化瘀，瀉法；腎虛腰痛益腎壯腰，補法。

處方：以督脈和足太陽膀胱經腧穴為主

委中 脊中 腰陽關 腎俞 阿是穴 足三里 腰夾脊 大腸俞

寒濕腰痛加腰俞溫陽散寒；瘀血腰痛加膈腧活血化瘀；腎虛腰痛加命門溫腎壯腰。

方義：委中為腰背足太陽經兩支在腘窩的匯合點，「腰背委中求」，匯聚數條腰背部經脈之氣血；腰為腎之府，腎俞可壯腰益腎；大腸俞、脊中、腰陽關、阿是穴可疏通經脈、絡脈及經筋之氣血，痛經止痛。

（1）電針治療

處方：委中、脊中、腰陽關、腎俞、阿是穴、足三里、腰夾脊、大腸俞

操作：毫針刺入，寒濕腰痛和淤血腰痛行提插捻轉瀉法，腎虛腰痛行提插捻轉補法。選取2-3組穴位上電針，選擇連續波，留針30分鐘，每日一次，以達舒經通絡止痛作用。

（2）溫針治療

處方：委中、脊中、腰陽關、腎俞、阿是穴、足三里、腰夾脊、大腸腧

操作：毫針刺入，寒濕腰痛和淤血腰痛行提插捻轉瀉法，腎虛腰痛行提插捻轉補法。選取1-2組腧穴上艾條，一般使用50px左右長度的艾條段，將艾條段放置在針柄上，（艾條下方放置隔熱的紙板，以防止艾條灰掉落而燙傷患者），點燃艾條，以艾條充分燃燒完全為度。每日一次，以達溫經通絡止痛作用。

（3）火罐：疼痛部位拔罐，每日一次，每次5-10分鐘，隔日一次，3-5次為一療程，以達舒筋通絡止痛的作用。

（4）梅花針刺絡拔罐：對腰部腫脹疼痛明顯而瘀阻淺表者可用梅花針刺絡拔罐，以達活血通絡止痛的作用。

操作：用梅花針中強度叩刺疼痛部位，使局部皮膚輕微滲血，再加定罐。

（5）隔姜灸：將鮮姜切成3～4毫米厚的薑片，用針孔點刺許多小孔，以便熱力傳導，上置適量大小的艾炷，點燃施灸，一般灸到病人覺熱，局部皮膚紅暈汗濕為度。如初灸1、2壯感覺灼痛，可將薑片稍提起，然後重新放上。此種灼痛非真熱，是姜性刺激之故，故乃須以小艾炷灸之，如疼痛難忍，可移動薑片，亦可在薑片下填紙片再灸。通過艾和生薑在施灸時所產生的雙重效果，具有調和營衛、散寒發表，又經過經絡穴位的調整作用，促進氣血的運行。此法適於寒濕腰痛患者。

（6）腰椎牽引：每日一次，每次15-20分鐘，10日為一個療程。

（7）中頻脈衝電治療：20～30min，qd，以鎮痛、促進血液循環的作用。

（8）推拿治療：選用按揉、拿捏、滾法等手法在膀胱經及督脈常規推拿後，辯證寒濕加擦八髎穴、瘀血推膀胱經，小關節紊亂行腰椎扳法等。

3、辨證調護：

（1）卧硬板床

（2）保持正確坐姿，行走時抬頭、挺胸、收腹有助於支持腰部；坐時最好選擇高度合適，有扶手的靠背椅，注意身體與桌子的距離適當。座位時使膝與髖保持在同一水平，身體靠向椅背，並在腰部襯椅靠墊；站立時應盡量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。

（3）經常變換體位，避免長時間用同一姿勢站立或坐位。

（4）忌負重。

（5）應採取保護措施：腰部勞動強度大的工人，應配戴有保護作用的寬腰帶。參加劇烈運動時，應注意勞動前的準備活動或運動中的保護措施。

（6）積极參加適當體育鍛煉，尤其是注意腰背肌功能鍛煉，以增強脊柱的穩定性。

四、療效評價

1、治癒：治療後癥狀體征消失，腰椎活動正常，癥狀控制肢體涼、麻、痛、萎癥狀改善。

2、好轉：治療後癥狀體征緩解，腰椎活動正常，腰部疼痛減輕，腿部串麻、麻木、疼痛減輕，腰部活動功能改善。

3、未愈：癥狀體征無改善。