甘肅省慶陽市寧縣「2?1」重大道路交通事故調查處理報告

2013年2月1日，慶陽市寧縣境內寧五公路2公里+200米處發生一起重大道路交通事故，造成18人死亡、32人受傷，直接經濟損失約1078萬元。

事故發生後，省委書記王三運、省長劉偉平分別作出重要批示，要求慶陽市人民政府立即採取緊急措施，全力搶救受傷人員，並做好道路交通安全隱患排查治理工作。

根據國家有關法律法規規定，2013年2月2日凌晨，甘肅省人民政府成立了由省安監局、省監察廳、省公安廳、省交通廳、省總工會、省公安廳交警總隊、慶陽市人民政府及有關部門組成的事故調查組（下設綜合組、管理組、技術組三個小組），邀請省、市人民檢察院和河北省有關部門參加，開展事故調查工作，事故調查組組長由省安監局局長貟建民擔任。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細緻的調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議及防範整改措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）駕駛人情況。

1、姜輝，冀T·23171號大型普通客車駕駛人（男，1983年12月16日出生，居民身份證號：131128198312160619，住址：河北省衡水市阜城縣漫河鄉前宣屯村），持有準駕車型為A1型機動車駕駛證，駕駛證號為1311288312160619，駕駛證檔案編號131101017393，初次領證日期為2005年12月27日，2012年12月6日增駕准駕車型A1，有效期至2021年12月27日，發證機關為河北省衡水市公安局交通警察支隊車輛管理所。

2、馮濤，冀T·23171號大型普通客車另一駕駛人（男，1978年4月16日出生，居民身份證號：133031197804166611，住址：河北省衡水市阜城鎮富強西路安康小區1號樓1單元302室），持有準駕車型為A1、A2型機動車駕駛證，駕駛證號為1330317804166611，駕駛證檔案編號131100070509，初次領證日期為1998年3月6日，有效期至2016年3月6日，發證機關為河北省衡水市公安局交通警察支隊車輛管理所。

經衡水市刑警支隊調查：未發現二人有吸毒記錄。

（二）事故車輛情況。

冀T·23171號大型普通客車，廠牌型號為合客牌HK6103H1，車輛識別代號LA86E0LC77A301092，發動機號A3519700001，於2008年1月8日在河北省衡水市公安局交通警察支隊車輛管理所初次註冊登記，2009年9月22日由衡水運通運輸有限公司轉移登記為河北衡水運輸集團有限公司。車輛使用性質為旅遊客運，檢驗有效期止2013年7月31日，核定載客人數47人。事故發生時實載54人（其中：1歲半2人，3歲2人，4歲1人，7歲1人(身高125厘米)，12歲1人(身高140厘米)，按照《道路交通安全法實施條例》關於公路載客汽車在載客人數已滿的情況下，按照規定免票的兒童不得超過載客人數的10%之規定，超員2人）。2013年1月31日在中國人民財產保險有限公司衡水市分公司承保交強險，保險期限自2013年1月31日0時起至2014年1月30日24時止；在陽光財險衡水中心支公司投保道路客運承運人責任險，保額40萬元/座，保險期限自2013年1月1日0時起至2013年12月31日24時止。

（三）事故車輛檢驗鑒定情況。

事故發生後，事故調查組委託甘肅省汽車性能監督檢驗站（資質證號：甘質認字〔2010〕003號）對事故車輛進行了鑒定，《車輛委託技術鑒定報告》（甘汽鑒字2013-W03號（慶陽））鑒定結果證實：冀T·23171號合客牌HK6103H1大型普通客車轉向性能符合國標要求；制動性能滿足車輛行車制動要求；該車變速箱檔位為「空檔」；肇事前的行駛速度為59-67公里／小時。

（四）事故車輛承包情況。

2009年11月27日，衡水運輸集團與肇事駕駛人姜輝之父姜其軍簽訂了冀T·23171號大客車承包經營合同（合同號為旅字（2009）第003號），承包期限從2009年11月28日至2015年11月27日止。公司按月收取管理費，按年收取車輛使用費。該公司與姜輝簽訂了租車合同，由姜輝長期自行經營。

（五）事故道路情況。

事故發生路段位於寧五公路2公里+200米處，道路系寧縣至五里墩的縣鄉公路，起於寧縣縣城，止於陝甘兩省交界處的陝西省黃陵縣五里墩，原路名「黃寧公路」，2007年9月改建後更名為「寧五公路」，公路代碼X024。寧五公路為山區重丘縣鄉公路，瀝青路面。0公里至25公里+600米按三級公路標準改建，設計時速40公里/小時，25公里+600米至66公里+508米按四級公路標準改建，設計時速20公里/小時。為進一步加強該公路的安全防護能力，2012年11月，寧縣交通局增設了1塊向右急彎路警告標誌，在原水泥防護樁的基礎上，加裝了長80米、高0.6米的鋼質波形防護欄。

（六）事故發生單位情況。

河北衡水運輸集團有限公司，企業法人營業執照註冊號為131100000020479，道路運輸經營許可證號為冀交運管許可衡字130000000036，有效期自2011年1月19日至2015年1月18日，經營許可範圍為省、市、縣際班車客運、包車客運等，企業法人代表別雁鳴。

河北衡水運輸集團有限公司阜城客運分公司是衡運集團站司合一單位，是集團公司下屬二級法人單位，成立於2002年8月15日，營業執照註冊號為1311001003928，有效期自2010年9月6日至2015年1月18日，經營許可範圍為省、市、縣際班車客運、包車客運等，公司現有運營車輛37台（其中旅遊客車2台），企業負責人魏麗敏。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過。

2013年1月31日21時25分，河北衡水運輸集團有限公司冀T·23171號「合客」牌大型普通旅遊客車，從廊坊市文安縣灘里鎮官營村「富門生態酒店」載慶陽籍回家過年打工人員54人（其中7名兒童），由河北省廊坊市文安縣駛往甘肅省慶陽市寧縣，分別由駕駛人姜輝和馮濤輪換駕駛。從文安縣沿省道272線行駛，至22時05分，到達河北省廊坊市大城縣平舒鎮停車就餐25分鐘後，繼續沿省道272線至崔兒庄駛入國道307線。2月1日凌晨2時27分許駛入省道204線至藁城高速公路西口收費站，因大霧高速公路封閉，停車至7時52分後，返回307國道，8時46分到達石家莊傅山醫院西700米處加油站停留10分鐘後繼續行駛，9時01分到達石家莊鹿泉高速公路入口，停車30分鐘後上京昆高速。13時51分進入山西省臨汾市霍州服務區，停車15分鐘後沿京昆高速進入青蘭高速，17時13分駛入包茂高速，17時50分由陝西黃陵縣橋山鎮駛出包茂高速後停車15分鐘，沿黃店複線、黃五公路行駛，20時09分進入甘肅寧縣境內，沿寧五公路行駛，21時23分在寧縣春榮鄉當庄村停車7分鐘，繼續行駛3分鐘後發生事故。

冀T·23171號客車全程行駛1453.4公里，歷時28小時16分。車輛由陝西黃陵縣至事故發生地時由駕駛人姜輝駕駛。

（二）事故應急處置情況。

2013年2月1日21時47分，寧縣公安局交警大隊接到群眾電話報警後立即趕赴現場，按要求逐級上報了事故情況。慶陽市、寧縣政府領導接到報告後，立即組織相關部門在第一時間趕赴現場，全力以赴開展傷者救治工作。死亡、受傷人員的戶籍所在地寧縣、合水縣、慶城縣、西峰區政府成立了善後工作小組，協調傷員救治和死者善後處理工作。省政府王璽玉副省長及有關部門接到報告後及時趕赴現場，組織指導事故救援工作。國家安監總局、公安部、交通運輸部也派員趕赴事故現場指導事故救援和處置工作。2月2日，慶陽市人民政府派出市安監局、市運管局、市交警支隊、寧縣公安局、寧縣公安局交警大隊等單位七名同志赴河北省衡水市相關部門進行前期了解調查，省政府慶陽市寧縣「2·1」事故調查組成立後，委託慶陽市政府派員赴河北省進行資料收集和相關取證工作。在事故發生後，河北省衡水市交通局和衡水市運輸集團相關人員趕赴慶陽市寧縣，參加事故的善後工作。

目前，所有遇難人員家屬均按國家相關政策法規得到了相應賠償。截止2013年8月5日，32名傷者中，已出院31人，1人在北京博愛醫院住院治療。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

駕駛人姜輝違規使用空白包車證、駕駛超員機動車、行經不熟悉路況的縣鄉陡坡路段超速行駛、遇急彎時臨危採取措施不當，是造成這起交通事故的直接原因。

（二）間接原因。

1、衡水運輸集團有限公司及其下屬公司安全生產責任制不落實，安全管理制度不健全，安全管理不到位。

（1）衡水運輸集團有限公司安全生產責任制和客運安全規章制度不落實，對公司及分公司旅遊包車管理不到位，駕駛人資格審查、聘用制度未落實；對阜城分公司安全生產工作監管不到位，未認真開展包車客運的日常管理和安全隱患排查治理工作；未及時解決省際包車證的發放、使用、繳銷和管理混亂等問題。

（2）衡水運輸集團有限公司阜城客運分公司安全管理混亂，安全生產責任制和安全規章制度不落實，未按規定進行2013年春運臨時檢驗工作；違規同意不符合駕駛條件的駕駛人姜輝駕駛省際旅遊包車；未認真執行省際包車證管理制度，違規使用空白包車證的發放、使用管理等問題，致使事故大客車長期私自承攬包車客運業務。

（3）衡水運輸集團有限公司阜城客運分公司GPS監控形同虛設，監控室設在經理辦公室，監控制度不落實，對監控人員安全教育培訓不到位，客車超速後，監控人員未提醒。

2、衡水市交通運輸管理部門組織開展道路運輸安全管理和監督檢查工作不到位。

（1）衡水市交通運輸局運輸管理處對客運企業履行監管職責不到位，未認真開展旅遊包車客運管理和監督檢查工作，違反交通運輸部等部門聯合下發的《關於集中開展旅遊包車客運安全專項整治行動的通知》（交運發［2012］304號）中「堅決杜絕車輛長期在外地經營，以及線路兩端均不在車籍所在地等經營行為」的規定，違規發放空白包車證；未認真開展2013年春運安全檢查工作，對衡水運輸集團有限公司及其分公司長期不按規定違規站外經營問題監管不到位。

（2）衡水市交通運輸局履行監管職責不到位，對衡水市交通運輸局運輸管理處未認真履行職責的問題督促檢查不到位。

（3）衡水市阜城縣交通運輸運管站監督客運行業管理工作不到位，未認真開展省際旅遊包車客運管理和監督檢查工作，對衡水運輸集團有限公司阜城客運分公司違規領取空白包車證等問題監管不到位。對阜城客運分公司省際旅遊包車長期存在不按規定違規站外經營等安全隱患監管不到位。

（4）衡水市阜城縣交通運輸局開展道路運輸行業的安全管理工作不到位，對衡水市阜城縣交通運輸運管站未認真履行職責的問題督促檢查不到位。

（三）事故性質。

經調查認定，慶陽市寧縣「2·1」重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

四、責任認定及處理建議

（一）責任認定。

經調查認定，慶陽市寧縣「2·1」重大道路交通事故是由於河北省衡水運輸集團有限公司安全生產主體責任不落實、安全管理混亂，交通運輸部門履行監管職責不到位，旅遊包車違規營運、車輛超載，駕駛員不熟悉路況、超速駕駛臨危處置不當導致的一起單方責任事故。

（二）免予追究責任人員1人。

姜輝，冀T·23171大客車駕駛人。對事故發生負有直接責任，涉嫌交通肇事罪。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。

（三）司法機關已採取措施4人。

1、馮濤，冀T·23171大客車另一駕駛人，事故中受傷。2013年2月4日被甘肅省寧縣公安局以涉嫌交通肇事罪立案偵查。3月25日，寧縣公安局撤銷對其交通肇事罪的立案偵查，以涉嫌偽證罪被指定居所監視居住。5月16日，寧縣法院以包庇罪判處其有期徒刑1年，緩刑1年零6個月。

2、姜其軍，事故大客車承包人。2013年3月7日被甘肅省慶陽市公安局以涉嫌交通肇事罪立案調查，依法採取取保候審措施。3月27日被甘肅省慶陽市公安局移送至寧縣檢察院。7月8日被寧縣檢察院以涉嫌交通肇事罪起訴至寧縣法院。

3、龐玉峰，衡水市交通運輸局運管處客運科科長。違規批准向衡運集團發放空白包車證，由衡水市桃城區檢察院立案偵查，已批准逮捕。

4、萬俊娥，衡水市交通運輸局運管處客運科工作人員。違規向衡運集團發放空白包車證，已由衡水市桃城區檢察院批准逮捕，現取保候審。

（四）建議給予黨紀、政紀處分12人。

1、邵長來，男，1984年2月生。2012年5月任衡水運輸集團有限公司阜城分公司安全員，負責車輛安全檢查、安全隱患排查、相關證件檢查等工作。未認真開展事故大客車安全檢查工作；未認真開展駕駛員安全教育工作，對事故發生負有直接責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予其留用察看處分。

2、公祥永，男，中共黨員，1967年1月生。2002年任衡水運輸集團有限公司阜城分公司副經理，主管安全生產工作。未認真開展省際旅遊包車客運管理工作，未認真督促分管部門開展包車客運的安全隱患排查工作；未督促整改事故大客車長期站外經營的問題；未認真開展駕駛員安全教育工作；未認真執行省際包車證管理制度，致使省際包車證的發放、使用和繳銷存在管理混亂的問題，對事故發生負有直接領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十條規定，建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。

3、魏麗敏，女，1966年6月生。2006年12月任衡水運輸集團有限公司阜城分公司經理，負責公司全面工作，安全生產第一責任人。未落實客運企業安全生產主體責任和安全生產規章制度；未認真開展省際旅遊包車客運管理工作，未認真開展事故大客車安全檢查工作；未認真執行省際包車證管理制度，致使省際包車證的發放、使用和繳銷存在管理混亂的問題；未督促整改事故大客車長期站外經營等問題，對事故發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予其撤職處分。

4、李洪彬，男，中共黨員， 1953年7月生。1996年任衡水運輸集團有限公司安全技術部副部長，負責集團公司安全管理各項工作的具體實施。對部門和阜城分公司未認真履行職責的問題督促檢查不到位；未認真組織開展包車客運管理和安全隱患排查工作，對事故發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十條規定，建議給予其降級、黨內嚴重警告處分。

5、王春宏，男，中共黨員，1965年3月生。2012年3月任衡水運輸集團有限公司副總經理兼安全技術部部長，分管集團公司安全生產工作，負責日常車輛技術和安全管理。對部門和分公司未認真履行職責的問題督促檢查不到位；未認真組織開展包車客運管理和安全隱患排查工作；未認真落實對客運分公司人員的安全教育制度，對事故發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予其記大過處分。

6、郭樹華，男，中共黨員，1962年10月生。2012年3月任衡水運輸集團有限公司副總經理兼客運部長，分管客運經營業務，負責各種營運手續的辦理。對部門和分公司未認真履行職責的問題督促檢查不到位；未認真組織開展包車客運管理和安全隱患排查工作，對事故發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予其記大過處分。

7、李士凱，男，中共黨員，1959年10月生。2012年3月任衡水運輸集團有限公司董事會董事、總經理，協助董事長抓全面工作，負責公司生產經營，主管法律事務部。對安全生產工作管理不力，未落實客運企業安全生產主體責任和安全生產規章制度；對集團公司分管領導和內設部門未認真履行職責督促檢查不到位；對公司安全生產日常檢查制度、安全教育制度落實不到位，對事故發生負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予其記過處分。

8、別雁鳴，男，中共黨員，1952年11月生。2011年12月任衡水運輸集團有限公司董事長，主持董事會和黨委全面工作。未落實客運企業安全生產主體責任和安全生產規章制度；對集團公司分管領導和內設部門未認真履行職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予其記過處分。

9、劉洪雷，男，中共黨員，1976年1月生。2003年12月任阜城縣交通運輸局運管站副站長，負責客運、機務維修工作。未正確履行監管職責，未認真開展省際包車客運管理和監督檢查工作；未認真開展交通安全教育工作；對衡水運輸集團有限公司阜城分公司未認真執行省際包車證管理制度、車輛異地經營等問題監管不到位，對事故發生負有直接領導責任，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》、《中國共產黨紀律處分條例》，建議給予降低崗位等級、黨內嚴重警告處分。

10、徐濤，男，中共黨員，1977年3月生。阜城縣交通運輸局運管站站長。未正確履行職責，未能嚴格按照《道路旅客運輸及客運站管理規定》（交通運輸部2012年第8號令）的規定，督促道路運輸企業落實安全生產主體責任不力；對省際旅遊包車客運管理和監督檢查工作不到位；未認真組織開展交通安全宣傳教育；對衡水運輸集團有限公司阜城分公司未認真執行省際包車證管理制度、車輛異地經營等問題監管不到位，對事故發生負有主要領導責任，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》，建議給予其降低崗位等級處分。

11、袁興，男，中共黨員，1980年2月生。2012年10月任衡水市交通運輸局運管處副處長，分管安全生產和基礎建設等工作。未正確履行職責，組織開展道路運輸管理和監督檢查工作不到位；對行政審批受理業務監管不力；未認真履行對衡水運輸集團有限公司及其阜城分公司的監管職責；對客運包車異地經營行為的監督管理不到位，對事故發生負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予其行政記過處分。

12、葛保民，男，中共黨員，1956年8月生。2003年至2012年5月任衡水市交通運輸局副局長，分管道路運輸工作；2012年6月至2013年2月18日繼續協助局長臨時分管運管工作。未正確履行職責，督促運輸管理和運輸安全工作不到位；組織開展道路運輸管理和監督檢查工作不力；履行職責不到位。對事故發生負有一定的領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》，建議給予其警告處分。

建議河北省人民政府進一步追究運輸企業的主體責任；對相關責任人員涉嫌犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

（五）相關處罰及問責建議。

1、依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第三款規定，建議對衡水運輸集團有限公司處以130萬元罰款。

2、依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，建議衡水市相關部門對衡水運輸集團有限公司主要責任人給予相應行政處罰。

3、建議河北省安委辦對衡水市交通運輸局進行通報批評。

4、建議責成衡水市人民政府向河北省人民政府作出深刻書面檢查。

5、河北省人民政府要將對責任單位和責任人的處理情況及時抄送甘肅省人民政府。

五、整改措施建議

甘肅省慶陽市寧縣「2·1」重大道路交通事故後果極為慘痛，影響十分惡劣。為認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實企業安全生產主體責任和相關部門的監管責任，深入開展道路交通行業安全生產大檢查，有效防範類似事故再次發生，提出以下措施建議：

（一）切實加強客運企業安全管理。

各級交通運輸、公安交管、旅遊和安全監管部門要吸取這起事故的經驗教訓，重點針對「2·1」事故暴露出的客運企業安全管理制度不落實、安全監管不到位、旅遊包車管理漏洞等問題，按照《道路旅客運輸及客運站管理規定》的要求，對掛靠經營的客運車輛進行一次全面清理，對清理後不符合經營規定要求的客車，取消其經營資格；對達不到規定技術等級的客運車輛，及時更新淘汰，新更新的車輛禁止掛靠經營或變相掛靠經營。要認真審查旅遊包車客運車輛運營資質、包車合同、申請路線和車輛技術狀況等級等情況，嚴格審批、發放包車證，杜絕違規發放空白包車證的現象，嚴禁旅遊包車客運違規從事班線運輸等與審批資質不相符的經營活動，強化對旅遊包車客運的日常安全監管。

（二）督促客運企業落實安全生產主體責任。

各級交通運輸部門要進一步督促客運企業嚴格遵守和執行安全生產法律法規與技術標準，完善內部安全管理制度，確保各項制度和措施執行到位，切實履行安全生產主體責任。嚴格落實客運企業安全檢查制度，禁止使用報廢、擅自改裝、拼裝、檢測不合格的客車以及其他不符合國家規定的車輛從事道路客運經營；充分利用衛星定位裝置等科技手段，嚴格落實GPS監管平台24小時值班制度，強化客運企業對所屬客車的動態監管，加大對超速、未按規定路線行駛等違法行為的處罰力度，杜絕GPS監管不到位現象發生。對不具備安全運營條件、安全管理混亂、存在重大安全隱患的道路客運企業，依法責令停業整頓，整頓仍不達標的，堅決取消其相應經營資質。

（三）完善客運車輛駕駛人安全教育制度。

各級公安交管、交通運輸部門要進一步完善客運車輛駕駛人管理制度，完善交通運管和公安交通管理部門聯合監管機制，提高客運車輛駕駛人的職業准入條件。進一步建設完善信息公開共享的駕駛人「黑名單」信息庫，道路客運企業要嚴格審查新聘用客運車輛駕駛人的從業資格和安全駕駛記錄，提高道路客運車輛駕駛人的整體素質和水平。督促客運企業組織定期開展駕駛人日常教育管理，重點加強典型事故案例、惡劣天氣和複雜道路駕駛常識、緊急避險、應急救援處置等方面的教育，並通過多種形式定期組織道路交通安全法律法規和職業道德培訓，強化從業人員職業道德和安全意識，杜絕客運駕駛人脫離客運企業安全教育和安全管理問題的發生。

（四）嚴厲打擊各類道路交通違法行為。

各級公安交管、交通運輸部門要進一步加強對重點道路、重點時段的交通管控，嚴厲打擊客運車輛超員、超速、疲勞駕駛、不按規定車道行駛、違法超車等交通違法行為。對跨省長途客運車輛，強化區域合作，合理調整省際交通安全服務站，認真檢查客運車輛的駕駛人情況、車輛乘載人數、車輛安全狀況等，並有針對性地進行安全提示，提高駕駛人的安全意識。凡是沒有依法履行安全職責或安全管理不到位造成嚴重後果導致事故的，要實行責任倒查，對有關責任人要依法依規嚴肅處理。

（五）紮實開展道路交通行業安全生產大檢查。

各級公安交管、交通運輸部門要按照省委、省政府領導的批示和《甘肅省人民政府辦公廳關於集中開展道路交通安全隱患大排查大整治工作的緊急通知》（甘政辦發電﹝2013﹞17號）要求以及全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效的工作要求，全面深入開展道路交通行業安全生產大檢查，通過明查暗訪、組織專家檢查、企業員工日常自查等方式和途徑，及時全面徹底地排查運輸企業各類安全生產隱患和存在的各種安全問題，強化安全措施，及時消除各類隱患，解決存在的問題，堵塞安全漏洞。全面排查道路交通安全隱患，充分發揮道路交通安全監管職責，有效督促相關企業和單位落實交通安全主體責任，嚴厲查處各類交通違法行為，有效減少和堅決遏制重特大道路交通事故發生，全力維護交通安全形勢穩定。

甘肅省慶陽市寧縣「2·1」重大

道路交通事故調查組