柴胡桂枝幹薑湯綜合運用（二）

臨床運用該方，當理解方義，靈活調整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以乾薑、炙甘草溫補脾陽，而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應用之時，便溏重者，重用乾薑，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少乾薑用量。若不能掌握藥量調整之法，則徒用無益而反受其害，不可不慎。

劉渡舟教授對柴胡桂枝幹薑湯情有獨鍾，臨床應用頻率之高，應用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對該方的病機、主證、臨床應用的基本指導思想進行了闡述，限於篇幅，不再列舉諸多病例，學者若能參透其中機理，則臨證取效有何難哉！

張長恩柴胡桂枝幹薑湯證探究

　　柴胡桂枝幹薑湯證在仲景書中凡兩見：一是《傷寒論?辨太陽病脈證並治下》的第147條，二是《金匱要略?瘧病脈證並治第四》的"附《外台秘要》方"。前者為外感傷寒病而設，後者為內傷雜病而立，而兩者之間又存在著密切聯繫。

　　本方證目前在臨床上仍每多見，茲探究如下。

　　1原文解說

　　《傷寒論?辨太陽病脈證並治下》第147條說:"傷寒五六日，已發汗復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。"這是說傷寒五六天，已用汗法解表，又用下法攻里，而病仍不解除，為治法不當所致，而胸脅滿、往來寒熱、心煩，是少陽病的主證，因知邪入少陽，樞機不利。少陽主膽和三焦，邪入少陽，膽火內郁，津液被傷，則見口渴；三焦決瀆失職，水飲內結，氣化失司，則見小便不利；水飲結於胸脅則胸滿微結；邪熱與水飲鬱結在里，不能外達而上蒸則頭汗出；水飲雖結未及於胃則不嘔。本證病機為邪入少陽，三焦不利，津傷飲結，寒熱互呈，治宜和解少陽，溫陽生津，用柴胡桂枝幹薑湯。《金匱要略?瘧病脈證並治第四》附《外台秘要》柴胡桂薑湯："治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。"本條是說瘧邪伏於少陽，方用柴胡桂枝幹薑湯。

　　2湯方釋義

　　柴胡桂枝幹薑湯，由柴胡、黃芩、桂枝、乾薑、瓜蔞根、牡蠣、炙甘草組成。劑量比值為8:3:3:2:4:2:2。用法：上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。

　　本方組織結構，可分為3組。一是柴胡、黃芩，清解少陽邪熱，以除少陽半表半里未盡之邪。二是桂枝、乾薑、瓜蔞根、牡蠣溫陽生津，以治飲結津傷，桂枝、乾薑溫通化飲，瓜蔞根、牡蠣生津散結。三是炙甘草和中，調和諸葯。三組藥物相合，寒溫並用，攻補兼施。既有和解少陽之功，又有溫陽生津之效。葯證相符，則少陽得和，樞機暢達，諸證悉除。方後云："初服微煩，復服汗出"。這是葯後表裡陽氣暢通、津液布達、正復邪退的表現。

　　3病案舉例

　　3.1　脅痛腹脹(慢性乙肝)

　　患者，男，41歲。初診於1999年4月10日。患慢性乙肝3年余，曾在某某醫院治癒。半月前因遷家勞累，心情不快，口苦咽干，口渴心煩，但不多飲，四肢倦怠，兩脅脹痛，右脅尤甚，不欲納食，午後腹脹特重，大便稀，1日3行，小便反少，1天才1次，舌淡邊紅苔滑，脈沈弦細。據上脈證，診為膽熱肝鬱，脾不健運，津虛飲結。投以柴胡桂枝幹薑湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，分3次溫服。服上方7劑後，諸證大減，口已不渴不苦，欲飲食，四肢有力，脅時痛，腹稍脹，舌淡苔薄，脈弦細，以本方合當歸芍藥散14劑而愈。1個月後複查肝功，未見異常。

　　3.2　右脅疼痛(肋膜炎)

　　患者，男，32歲。初診於1997年7月5日。1周前，因勞動汗出，洗冷水澡著涼而感冒，發熱怕冷，頭痛，右脅痛甚，於某醫院診斷為"肋膜炎"，服抗生素、輸液等，頭痛雖止，脅痛不除，不敢深呼吸，往來寒熱，口苦咽干，口渴不多飲，納呆不嘔，頭汗出而身無汗，大便略干，2日1行，舌淡邊紅苔白滑，脈弦緊。辨為少陽樞機不利，津傷飲結證。選用柴胡桂枝幹薑湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣5g，炙甘草6g。以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。服3劑後，寒熱除，口已不苦不渴，咽亦不幹，頭汗止，脅痛亦輕，舌淡苔薄，脈沈弦，繼上方4劑而愈。

　　3.3　心慌心悸(冠心病)

　　患者，男，73歲。初診於1988年4月1日。4年前患冠心病，曾住院治療3個多月。近日來因情緒波動、勞累，心慌心悸又作，曾服消心痛、復方丹參片、生脈飲等葯不效。診見神情抑鬱，肢體倦怠，身重乏力，胸脅滿微結，口苦咽干，口渴心煩，但不欲飲，小便不利，大便溏軟，1日2次。舌淡邊紅苔白，脈沈弦細滑。辨為膽熱肝鬱，脾寒不運，津傷飲結。投以柴胡桂枝幹薑湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，每日分3次溫服。9劑而痊癒。

　　3.4　小便不利(泌尿系感染)

　　患者，女，34歲，初診於1998年3月13日。2年前患尿急、尿頻、尿疼，在某某醫院診為泌尿系感染，用抗生素、輸液等治療已愈，半年後每因勞累而作，同樣治療又愈。上周洗澡受涼，頭痛，發熱惡寒，小便急而頻數，自服速效傷風膠囊、奧復星等不愈。現症：尿急，尿頻，往來寒熱，胸脅滿悶，心煩起急，少腹脹痛，月經尚常，大便溏軟，日行2次，納食不甘，身倦乏力，舌淡邊紅苔白滑，脈沈細弦滑。診為少陽失和，津傷飲停。治以柴胡桂枝幹薑湯：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上藥以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煎取500ml，日3次溫服。服3劑後，尿急、尿頻大為好轉，寒熱亦消，他症亦輕，繼服3劑而痊。

　　3.5　眩暈(美尼爾氏綜合征)

　　患者，女，29歲，初診於1998年3月5日。自述患美尼爾氏綜合征已2年半，近因家事繁擾，郁怒而誘發。診見：眩暈陣作，發時耳堵耳鳴，噁心欲吐，閉目休息片刻方止；口苦咽干，口渴心煩，烘熱汗出，胸悶以長出氣為快，不欲飲食，食不甘味，腹脹便溏，日行3次，月經2月1行，舌質淡暗，苔膩，脈沈細弦滑，辨證為膽熱肝鬱，脾虛不運，津傷飲留，選用柴胡桂枝幹薑湯治之：柴胡24g，黃芩9g，桂枝9g，乾薑6g，天花粉12g，牡蠣6g，炙甘草6g。上7味，以水2000ml，煮取1000ml，去渣，再煮取500ml，每日分3次溫服。7劑而痊癒。

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